植入性材料知情同意书
new人工心脏起搏器植入术知情同意书
永久人工心脏起搏器植入术知情同意书住院号：姓名_________ 性别______ 出生_______年_____月____日年龄______ 婚姻_______ 职业_________________工作单位1.病历摘要2.心电图电生理检情况3.临床诊断4.安置心脏起搏适应症的依据5.人工心脏起搏器植入术与患者或家属谈话内容及签名该患者经过临床和实验室的各项检查和专业会诊讨论，认为该患者具有植入人工心脏起搏器适应征。
将对提高患者的生活质量，改善相关临床症状，保证其生命安全，延长寿命，有极大的意义。
但该手术只能解决心率慢的问题，无助于心脏其他病变。
我科对该项技术的掌握是成熟的，积累了成功的经验，但是可能有下列并发症和意外，务必请家属理解，如同意该项手术请签名。
可能的并发症与意外：1.麻醉意外、过敏、呼吸心跳骤停；2.出血；术中损伤心脏、血管引起大出血；术中损伤周围脏器，如动脉、肺、胸导管等；3.感染；4.电极脱位，有时需重新手术；5.心肌穿孔； 6.起搏阈值增高；7.感知功能不良；8.皮肤坏死；9.局部肌肉跳动；10.电极断裂；11.起搏器故障。
如在有限担保期（保险期）内出现起搏器功能障碍，且确系起搏器质量问题（不包括电极问题），我院负责与销售部联系，其将给予相当于原植入起搏器购买价的信用额（但不可超过更换起搏器的购买价），供病人以后购买其同类起搏器抵用，除此外所涉医疗费用及其它费用由患者自己负担；11.起搏综合症；12.恶性心侓失常；13.术中仍有可能发生心绞痛、心肌梗塞、III度A VB、心室停搏、猝死；14.导管断裂心内；15.双腔起搏器植入过程中，因心房电极不能有效植入而仅植入心室电极；16.常规电极不能有效植入而改为螺旋电极植入；17.需外科紧急处理；18.其它不可预知情况。
根据病情判断，起搏器类型选择推荐：首选；次选患者或家属选择起搏器类型：患者或委托人签字谈话者__________________ 记录时间。
心脏起搏器植入手术知情同意书
心脏起搏器植入手术知情同意书背景心脏起搏器植入手术是一种常见的治疗心脏病的方法，通过植入起搏器来帮助控制心脏节律，改善心脏功能。
在进行该手术前，医生需要向患者充分解释手术的目的、过程、风险以及术后护理等内容，确保患者对手术有全面的了解并能够做出知情同意。
手术目的心脏起搏器植入手术旨在治疗心律失常、心脏传导阻滞等疾病，帮助恢复正常的心脏节律，提高心脏功能，减少症状和风险。
手术过程心脏起搏器植入手术一般分为以下几个步骤：1. 术前准备：包括检查患者的身体情况、心脏功能评估以及血液检测等。
2. 局麻：在手术区域进行局部麻醉，使患者在手术过程中不会感到疼痛。
3. 切口：医生会在胸部麻醉区域进行手术切口，以便插入起搏器导线和植入器。
4. 插入导线：医生会通过血管将起搏器导线引入心脏，并定位在适当的位置。
5. 植入器植入：医生将起搏器植入器插入切口，并将起搏器与导线连接。
6. 测试和调试：医生会进行起搏器的测试和调试，以确保其正常工作。
7. 缝合切口：手术结束后，医生会缝合手术切口，完成手术。
风险和并发症尽管心脏起搏器植入手术在大多数情况下是安全的，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血：手术过程中可能会出现局部或全身性出血。
- 漏气：手术过程中可能会导致肺部气胸。
- 心脏穿孔：在插入导线过程中，可能会发生心脏穿孔，需要立即处理。
- 起搏器失灵：起搏器可能会出现失灵，需要进一步修复或更换。
术后护理术后，患者需要注意以下事项：1. 定期复诊：根据医生的建议进行定期复诊，以监测起搏器的功能。
2. 注意感染：保持手术切口干燥、清洁，并根据医生建议更换敷料。
3. 避免剧烈运动：术后一段时间内避免剧烈运动，以免影响起搏器的正常工作。
4. 一般注意事项：遵循医生的建议，保持良好的生活方式和心理状态，定期检查心脏。
同意声明我已充分了解心脏起搏器植入手术的目的、过程、风险和术后护理，并经过医生的解释和讨论，现已清楚地理解并同意接受该手术。
使用植入性医疗器械知情同意书
使用植入性医疗器械知情同意书姓名金柱性别男年龄51 科室骨住院号205455病情简介v 病例特点：1.乌仁其木格、女、35岁2.左下肢车祸外伤、血肿1天3.该患者于17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，压痛明显，活动受限,未经任何处置,急来我院,拍X线：左侧胫腓骨质未见明显异常。
为进一步治疗收入我科。
病程中无昏迷，无大汗淋漓。
无呼吸困难，无腹痛，无发热，无心悸、气短，二便未排。
4.既往史：既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
5.查体：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，BP120/80mmHg 神志清晰、语言流利、发育正常、营养中等，平车推入病房，查体合作。
全身浅表淋巴结：未触及肿大。
皮肤黏膜无黄染，头颅五官及颈部：头颅大小形态正常，双眼结膜无血，眼睑无水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双侧鼻道通畅，无流血、分泌物；外耳道无畸形，无分泌物，粗测双耳听力可。
口唇红润，口角无歪斜，伸舌居中，甲状腺无肿大。
颈软，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心前区无隆起，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无病理性杂音，腹部平坦、腹软，肝脾未触及肿大，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm，左下肢活动受限，其他各关节活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
6.辅助检查：1.X线示：左侧胫腓骨质未见明显异常。
2.血常规示：血常规：WBC:5.6×10^9/L诊断依据：1.青年、女性2.既往体健，否认肝炎结核病史，否认药物过敏史，否认有高血压糖尿病史。
三年前以及及今年做剖腹产手术，20年前做阑尾手术。
3.17小时前因车祸伤及左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm4.查体：脊柱无畸形，生理弯曲存在，左下肢皮肤挫伤大小约1.5cm×1.5cm ，压痛明显，活动受限,其他各关节活动自如。
植入物知情同意书1
一次性医用高值耗材及介入耗材知情同意书
姓名 诊断
&自动性别 Nhomakorabea&自动
年龄
&自动
床号
&自动
住院号
&自动
&自动
拟手术名称 拟使用高值耗材或介入耗材名称 产品来源 □进口
能&自动最好
手写或敲入
□国产
□合资
使用目的 1、固定骨折，恢复连续性 2、重建脊柱稳定性 3、重建关节功能 4、修补缺损（颅骨修补等） 5、阻挡血栓及其他栓子（滤网） 6、改善管腔通畅（支架等） 不良反应及并发症 1、植入物感染 2、植入物过敏 3、断裂、破损 4、阻塞 5、其他： 知情同意 医师已向我 （们） 患方充分说明了使用该一次性医用高值耗材的必要性、 风险性、可能发生的并发症等情况。对于使用该一次性医用高值耗材的各 种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我 （们）自愿选择使用上述一次性医用高值耗材 医师签名： 患者（家属）签名： 签字日期： 年 月 与患者关系： 日
医用材料植入使用知情同意书
3：可能机体功能不能完全恢复。
4：
费用估算
科室负责人
意见
患方意见
本人完全了解拟使用之医用材料的必要性，愿选择该医用材料植入自己体内，我清楚其医疗风险并同意承担购置费用，要求医师施行手术或治疗。
患者（或授权人）签字：日期：年月日
告知医生签字：日期：年月日
四川省XXX人民医院骨科医用材料植入使用知情同意书
病人姓名
性别
年龄
联系电话
住院号
床号
地址
诊断
医用材料放置的必要性、名称、
放置部位
医用材料放置的必要性：
1：
2：
医用材料名称产地：国产或进口
1.
2.
放置部位：
放置的时间：永久性（）。
非永久性（），需门诊随访，适时来我院取出！
医疗风险
（可能
后果）
1：可能出现与机体发生不适反应（如过敏、排异等）。
一次性高值耗材植入物知情同意书
XXXX医院
患者选择使用一次性医用高值耗材（植入物）
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁住院号：科别：
诊断：
拟行手术名称：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、被委托人：
根据您（您的家属或您的被监护人、您的委托人）目前的病情，在下一步的诊治（手术）中需要使用以下医用高值耗材（植入物），此种材料一般均为价格高。
拟使用一次性医用高值耗材（植入物）名称：□进口□国产价格：，该一次性医用高值耗材（植入物）的标识码将于耗材使用后张贴于手术记录等相关文书后。
使用该一次性医用高值耗材（植入物）风险及可能发生的并发症如下：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
如无异议，请在下面的横线上写“我已了解以上内容，我（们）同意使用”后，并签名确认。
医生签名：
时间：年月日时分患方意见：
医生已向我方说明了使用该一次性医用高值耗材（植入物）的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该一次性医用高值耗材（植入物）的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的咨询，并得到了充分的说明。
患者签名：
患方代理人签名：
与患者关系：时间：年月日时分。
支架植入知情同意书模板
20）其他（如X线机械或相关仪器故障、特殊介入器械引起的并发症）；
21）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家
属特别注意的其他事项，如
患者或患者授权亲属签名：
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、肺部感染、电解质紊乱等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中、术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果、甚至出现严重的后果。
6.我理解一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
四、患者知情选择
•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
身份证号 联系电话
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年—月—日
身份证号 联系电话
五、医生陈述：我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
4）术中、术后可能出血及形成血肿、主动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿，必要时需外科手术治疗，大出血需输血治疗等；
5）急性心力衰竭、休克；
6）急性、亚急性、晚期支架内血栓形成；支架贴壁不良致血栓形成，支架脱载或断裂，支架内再狭窄等；
7）心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心脏压塞；
8）严重心律失常（有室性心动过速、心室纤颤、心室停搏、III度房室传导阻滞、需要紧急电除颤及安装永久性心脏起搏器等）；
输液港植入术手术知情同意书
输液港植入术手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，医师向您介绍手术知情同意书。
在此之前，我们需要向您详细介绍和说明手术相关内容，以帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议：根据术前诊断，您需要进行恶性肿瘤术后化疗。
为方便治疗，医生建议为您进行输液港植入手术。
该手术的目的是为了解决输液途径问题，减少频繁穿刺外周静脉的次数，避免化疗药物外渗引起的并发症，保护外周静脉。
手术潜在风险和对策：在手术过程中，可能会存在一定的风险。
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术禁忌症：在医生的检查下，您没有手术禁忌症。
替代医疗方案：深静脉置管是另一种治疗方式，但是保留时间短，并维护周期短，携带不方便，影响生活质量。
因此，医生建议为您进行输液港植入手术。
手术名称：经颈内静脉、经股静脉、经锁骨下静脉——输液港植入术。
手术日期：手术日期将会在规定的时间内进行。
风险及对策：在手术过程中，可能会发生输液对外周静脉刺激，液体外渗损伤外周血管及组织等情况。
抢救时无法快速补液纠正低血容量等。
医生会采取相应的措施，以确保手术过程的安全性。
高值医用耗材：手术过程中可能使用高值医用耗材，详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书。
最后，如果您对手术有任何疑问或者需要进一步了解，请随时与我们联系。
1.患者可能会出现局部感染或败血症，如局部穿刺点红肿热痛或全身感染，如发热和寒战。
2.可能会出现血管损伤，如出血、假动脉瘤、静脉狭窄和动静脉瘘。
局部血肿可能会压迫气道、胸腔和心脏，引起吞咽异物感、心悸、阵发性干咳、发热甚至窒息死亡等，必要时需进行外科手术治疗。
3.可能会出现穿刺部位局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺或拔除导管过程中，可能会出现心血管症状，如高血压、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。
注射材料取出、植入产品知情同意书
患者签名：签名日期：年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险。可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足我的要求。“如手术效果欠佳需要进行修复的”我应与医生配合酌情选择修复时间，修复手术要交纳基本手术费如全麻需交纳全麻费用，修复手术的术前检查需要自费；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
7)我理解我应按照医医嘱（包括口头医嘱）按时复诊。未按医嘱（包括口头医嘱）要求执行，造成不良后果责任自负。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因手术部位，手术难度，个人体质特定原因而发生感染，需进行引流及相应治疗。
3）我理解术后手术部位肿胀需一定的时间恢复，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致；
6）我理解手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料，由医院保存；
3)由于注射材料的混乱成分不明，医生无法判断其对人体是否构成伤害；
下腔静脉滤网植入术同意书
文山县人民医院有创性检查（治疗）知情同意书页码：残阳渐逝，血红冲天。
半是夕阳余光，半是狰狞血雨。
是的，血，到处都是冷腥的鲜血。
整个皇宫之内，血流成河，白玉理石全被洗涮成黑红之色，到处是断壁残肢，尸横一片，到处是厮杀后的痕迹。
“为什么？”百里冰左手紧捂着胸口，瞪大着眼睛看着对面十米敌对方处，挥手点兵之人。
那是她的未婚夫，她倾尽一生所爱之人。
亦是绝杀她百里一族，将她迫入绝境之人。
她不懂，为何倾尽所有的爱，换来的是百里一族的灭顶之灾。
台下之人仍是一身儒雅白衣，清俊的脸上，就连平日里对她宠溺的笑容都没有变过。
冷逸辰就这样含笑相对，却不肯多说只字片语。
权利？利益？她虽是寒月帝国唯一的继承人，可是她早已与身为寒月帝国帝皇的外公达成协议，她与冷逸辰成婚后，冷逸辰为帝，她为后，她会做好他的贤内助，她从来不是他成功之路上的绊脚石，他为何要如此对她？冷逸辰仍是气定神闲的坐在不远处，手中的白羽扇仍旧轻摇着，完全不惧百里冰眼中的怒意，只是仿佛没有听到她的问话般，仍一派温和之笑，却坚定的吐出一个字，“杀！”百里冰怒上心头。
手中剑气如虹，眼看便要破势而出，却听到远处传来震天动地，撕心裂肺的愤然吼声,“冷逸辰，我百里一族与你不死不休！”“噗！”百里冰同一时刻，一口鲜血狂喷而出，心脏之处传来剧痛。
她突的单腿倒下。
是皇帝外公的声音。
百里冰痛苦的闭上眼睛。
果然，冷逸辰在派人围杀她的同时，也对她的皇帝外公与其他族人动手了，看来百里一族今日恐怕难逃灭族之祸了。
她看着惜日对她呵护倍至的爱人，指甲恨得深入掌心，却感觉不到半丝痛意。
血阳残光，打在百里冰的脸上，映红了她的眼，也血洗了她的心。
“冷逸辰，你借我生辰之名，将我百里一族全部聚此，竟是为了灭我全族。
你可知欺我百里者，杀无赦。
”明明落在下风，却仍是气度非凡，那轩昂之姿，百分不输男儿。
百里冰冷面肃目，冷冷怒视着冷逸辰。
天色瞬间黯然，黑云密布，邪风四起，所有天地剑气从四面八方汇集于百里冰身上，她的剑力更胜之前。
植入材料使用知情同意书
植入材料使用知情同意书
就医者姓名：
性别：
年龄岁
住院号：
治疗介绍及建议：
临床诊断：
拟手术名称：
拟植入材料信息
序号
植入性材料在风险和对策：
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况。现告知如下，包括但不限于下列内容：
1.排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2.植入失败：因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入。
3.植入物移位：因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；
4.术后出血、感染；
5.植入物破损、断裂；6.其他
就医者知情选择
就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义。经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料。由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相关责任）。
就医者或其授权亲属意见：本人对上述情况已完全理解，植入。
就医者或其授权亲属签字：与就医者关系：
签字时间年月日时分
医师陈述：我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入材料可能出现的相关问题。
医师签名:签字时间年月日时分
耳蜗植入手术知情同意书
耳蜗植入手术知情同意书1. 手术目的耳蜗植入手术是一种治疗耳聋的手术，旨在改善听力和患者日常生活中与听力相关的功能。
2. 手术过程手术将在全身麻醉下进行。
医生将在耳朵后面做一个小切口，然后将耳蜗植入内耳的位置。
手术可能需要大约2-3小时完成。
3. 手术风险虽然耳蜗植入手术被认为是比较安全和有效的治疗方式，但仍然存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于：- 手术创伤：手术可能导致出血、感染或局部组织损伤等问题。
- 功能不良：手术后，耳蜗可能无法正常工作，影响听力恢复效果。
- 电极移位：植入的电极可能因为各种原因发生移位，可能导致听力效果下降或需要进一步手术修复。
- 骨化：在罕见的情况下，手术后可能会发生内耳的骨化，导致听力恶化。
- 麻醉风险：全身麻醉过程中，可能出现呼吸困难、过敏反应或其他麻醉相关问题。
4. 后果和康复手术后，患者可能需要进行康复训练以适应耳蜗植入装置，并恢复正常的听力功能。
康复过程可能需要几个月或更长时间。
5. 另外注意事项请告知医生和医护人员有关您的过敏史、用药情况和任何其他与手术相关的特殊情况。
确保您对手术的全部风险和后果有深入的了解，并在明确知情同意后签署该同意书。
请您仔细阅读并理解上述内容。
如果您对手术的任何方面有疑问，请与医生进一步沟通和咨询。
---此知情同意书是为了确保您对耳蜗植入手术充分了解，并确认同意接受手术。
请您签字确认，以表示您已经明确知情并同意接受手术。
患者签字：___________________ 日期：___________________医生签字：___________________ 日期：___________________。
手术知情同意书(医院模板)
某人民医院
知情同意书
患者姓名：性别：女年龄：64岁病区：普外科二床号：06
住院号：
根据您的病情,您需要进行上述手术治疗，该手术治疗是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是很安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下:
□1.排斥反应:机体对植（注)入物出现排异现象;
□2.植(注）入物失败:因为术中意外或患者个体异常导致无法按计划植（注)入:
□3.植入物异位:因为植入位置欠佳或患者个体因素导致植入物移位;
□4.术中出血、感染;
□5.植入物破损、断裂;
□6.其他
我已详细阅读以上□□□□□□共___条内容，对医师的告知完全表示理解，经慎重考虑我决定同意做此手术,并对植入材料作出了选择。
我明白在该手术中，在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
主管医生签名：患者/家属签名：
年月日时分年月日时分
备注:1、各专科根据本学科特点填写植入器械可能发生的问题
2、植入医疗器械资料(条形码)粘贴至背面。
人工受孕胚胎植入后护理术知情同意书
人工受孕胚胎植入后护理术知情同意书受者姓名：____________受者身份证号码：____________受者年龄：____________受者联系____________我已充分了解并同意以下事项，自愿接受人工受孕胚胎植入后的护理术，保证以下事项的真实性：1. 植入前准备：- 我已经进行了全面的身体检查，包括血液检验和影像学检查。
- 如果有任何疾病或慢性疾病，请知会医生，并接受相关治疗。
- 我已按照医生的指示正确服用了使用促排卵药物或制止排卵的药物。
2. 植入过程：- 我明白人工受孕胚胎植入是一种外科手术。
- 我将在麻醉或局部麻醉下进行手术。
- 我了解手术可能出现并发症或风险，如出血、感染或过敏等，但愿意冒这些风险。
3. 植入后护理：- 我将按照医生的指示进行恢复和护理，并定期复诊。
- 我明白植入后可能出现不适或并发症，如腹痛、出血或感染等，将及时就医并按医嘱进行处理。
- 我了解人工受孕胚胎植入成功并不保证妊娠成功，可能需要多次尝试。
4. 健康与隐私：- 我保证提供的个人信息准确无误。
- 我同意医生根据需要共享我的医疗信息给相关医疗团队。
5. 法律责任：- 我理解人工受孕胚胎植入可能违反当地法律规定。
我将对此承担全部责任，医院及医生免责。
- 如果胚胎植入导致成功妊娠，我将承担所有与妊娠和分娩相关的法律责任，并放弃因此而追究医院及医生的权利。
本人完全了解上述内容，并自愿签署本知情同意书。
受者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________。
植入性医用器材知情同意书
植入性医用器材知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
手术名称
植入医用器材名称：
根据就医者的具体情况，需要施行上述手术治疗，该手术需要植入上述医用器材，现就植入医用器材的情况告知如下：
1、排斥反应：机体对植入物出现排异现象；
2、植入失败：因为术中意外或者顾客（患者）个体异常导致无法按计划植入；
3、植入物移位：因为植入位置欠佳或顾客（患者）个体因素导致植入物移位；
4、术后出血、感染；
5、植入物破损、断裂；
6、其他：
就医者已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解。
经慎重考虑，就医者自愿同意做上述手术，并同意植入上述医用材料。
顾客（患者）（或监护人）签名年月日
院方承诺
1、尊重就医者隐私权，未经顾客（患者）本人或监护人同意，部向第三方披露就医者病情及病例资料。
2、未经就医者或监护人同意，不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。
3、院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和深圳市有关部门的批准。
医生陈述：我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险，并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。
医生签名年月日注：植入性医用器材信息附后
国产进口产地批号
生产商代理商
手术医生麻醉方式手术日期
序号组件名称代码件数合格证及条形码
1
2
3
4
5
备注：。
植入术前知情同意书
植入术前知情同意书亲爱的患者，在您决定进行植入手术之前，我们需要确保您充分了解与该手术相关的信息和风险。
为此，我们要求您签署本《植入术前知情同意书》，以确认您已充分了解并同意接受这些植入手术的相关事项。
1. 目的本植入手术的目的是（简要说明植入手术的目标或目的）。
2. 手术过程（请在此处提供手术过程的具体描述，包括麻醉方式、手术时间以及可能涉及的其他细节。
）3. 风险和并发症请您注意，植入手术可能伴随以下风险和并发症：- 出血：手术过程中可能发生大量出血，需要通过相应的措施进行控制和处理。
- 感染：手术部位可能发生感染，导致局部或全身感染症状。
- 疼痛和不适：手术后可能出现疼痛、刺激或不适感。
- 核医学评估风险：在植入手术中使用核医学技术时，存在经过核医学评估的潜在风险。
- 设备失败或损坏：植入设备可能在手术后发生故障或损坏，需要额外的修复或更换。
（请根据具体情况在此列举植入手术可能的风险和并发症）4. 替代选择在植入手术之前，您应该了解到还存在其他替代选择。
这些替代选择可能包括但不限于药物疗法、行为矫正、物理疗法等。
您应该与医生讨论这些替代选择，并根据您的具体情况来选择最适合您的方案。
5. 后续治疗和护理手术后，您可能需要接受一些后续治疗和护理。
这可能包括定期检查、医药治疗、康复训练等。
请按照医生的建议，并在需要时及时寻求医疗帮助。
6. 同意声明我已经仔细阅读了本《植入术前知情同意书》，并对植入手术相关的目的、过程、风险、并发症、替代选择以及后续治疗和护理有所了解。
我已经向医生提出了所有问题，并且我对个人健康状况和其他相关因素做出了充分的考虑。
我明白并同意，植入手术可能伴随风险与并发症，并且我自愿决定接受该手术。
签署日期：__________________签字：_______________________请您仔细阅读并理解本《植入术前知情同意书》中的所有内容。
如果您对任何事项有疑问，请随时向您的医生咨询。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
植入性器材治疗知情同意书
患者姓名：科别：住院（门诊）号：
性别：年龄：联系电话：
临床诊断：
拟手术方式：
拟植入材料名称：
如今，内固定术已是骨科常用的治疗方法。
植入物失效虽不会致命，但会给患者及家属带来痛苦和经济负担，所以您应对内植物的应用充分认知并同意，现将相关事项告知如下。
一、植入物仅能帮助骨折的骨骼重建，只能起辅助支撑作用，它不能代替正常骨骼，在骨折未愈合前，承重下的内植物均会发生疲劳性的应力折断或失效。
因此应避免在骨折未愈合期内的肢体承重，只能在临床和X线都证实骨折已愈合，且得到医生同意后，才能正常承重。
二、术后应严格按照医嘱进行功能康复，但是功能锻炼不等于早期承重，在康复期内严格遵守医生提出的注意事项，以防不必要的意外发生（如外力撞伤、跌跤等任何突发性暴力动作）。
三、我院使用的内植物均为国家严格质量检验合格并经政府部门统一招标采购产品，患者如对失效内植物产品质量有疑问，可到国家指定的产品质量监督检测中心进行鉴定，确属产品质量问题，您可诉诸法律维权。
四、如果因骨折延迟愈合或不愈合，所导致的植入物断裂或失效，医院不承担任何责任。
五、若骨愈合后植入物仍留在体内，可能会增加再次骨折的风险及造成植入物断裂或失效，您应遵医嘱按时到医院就诊，适时拆除植入物。
六、因个体差异及某些不可预料的因素，植入体内后可能会出现以下情况。
包括但不限于下列内容：1、排斥反应；2、植（注）入失败或更改植（注）入物；3、植入物移位；4、术后出血、感染；5、植入物松动、破损、断裂等；6、其他：
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定同意做手术，并对植入材料作出了选择。
患者（或法定关系人）签名：医师签名：
年月日年月日。