肝硬化护理查房 2014

护理措施 ——焦虑
护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。
护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起 讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。
失代偿期
2、门静脉高压的临床表现：
（1）脾大
食管胃底静脉曲张
（2）侧支循环的建立及开放
（3）腹水
腹壁静脉曲张 痔核形成
侧支循环的建立
腹壁血管显露
失代偿期
是肝硬化肝功能失代偿期最 主要的临床表现。 腹水形成的机制： 门脉高压 低蛋白血症 肝淋巴液生成过多 抗利尿激素分泌过多 继发性醛固酮增多
谢 谢！
2014-06
护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口。 3.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 4.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。
护理措施 ——潜在并发症
护理目标：使病人意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。
肝硬化的护理措施——活动无耐力

护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加
护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。

3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。
肝硬化的护理措施——有皮肤完整性受损的危险
护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻 或消失。 护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品， 以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者 做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.女病人注意会阴部的清洁卫生；男病人阴囊水肿明显时， 用纱布托起，防破溃。 4.长期卧床者要按时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的病人要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。
护理诊断
潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。 焦虑：与担心预后和经济负担有关
有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，
呕吐、厌食有关
知识缺乏
有感染的危险
自我形象紊乱
护理措施 ——体液过多
护理目标：减轻腹胀，增加患者身体舒适感 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d； 改善低蛋白血症 按医嘱静滴人血白蛋白等。 4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确 记录出入量。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。
健康教育
1.疾病知识指导
2.休息指导 3.饮食指导 4.皮肤的保护 5.用药指导 6.照顾者的指导 7.心理指导
病例介绍
患者孙XX，男，37岁，已婚，安徽宿州人。因“反复纳差、乏力9 年，呕血黑便20余天”入院。 病例特点： 1.患者乙肝病史9年，脾切史2月余，有输血史，否认结核、伤寒， 疟疾等病史，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认烟酒嗜好。 2.患者9年前无明显诱因出现纳差、乏力、厌油、尿黄，于皖北总医 院查出大三阳，肝功异常，乙肝病毒定量升高，后于皖北总医院住 院，予保肝、拉米夫定抗病毒治疗，效果可。20余天前无明显诱因 出现呕血一次，为暗红色，量约50ml，再次于皖北总医院住院治疗， 住院期间无呕血，出现黑便3次，不成形，量共约400g，后因出现肝 性脑病，转入ICU继续保肝、利尿、抗感染等治疗，效果可，为进一 步诊治收入我院。病程中无腹痛、腹泻、精神，睡眠可，饮食情况 差，有发热、尿黄、咳嗽、咳痰，为黄白色 粘液痰，伴胸闷、腹胀、 口腔溃疡，无呕血或黑便。 3.查体：T36.6，P74次/min，,R18次/min,BP110/66，神志清，精神 可，肝性面容，巩膜黄染，肝掌（+），未见蜘蛛痣，浅表淋巴结无 肿大，双肺呼吸音粗，右肺下叶呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律
护理措施： 1.评估病人意识状态。嘱家人陪伴，做好安全防范措施。 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱使用降氨药、护肝 药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、补充白蛋白，以补充血容量，减轻腹水 及水肿，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血 细胞比容等指标。
肝硬化的护理措施——营养失调低于机体需要量

护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：
1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠 血症，则限制在500ml以内， 3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。 病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静 脉补充足够的营养。 5..多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。
焦虑：与担心预后和经济负担有关 有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，
出血，呕吐、厌食有关
知识缺乏
有感染的危险
自我形象紊乱
肝硬化的护理措施——体液过多
护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加 护理措施： 1.嘱病人卧床休息，减少病人肝脏负荷。 2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便 3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d 4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。 5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确 记录出入量。 6.用药护理：遵医嘱使用利尿注意维持水电解质和酸碱平衡。 7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。
护 理 查 房
2014.6
学习内容
1. 2.
3.
4. 5. 6.
定义 病因和发病机制 临床表现 治疗基本原则 护理诊断及护理措施 健康教育
定义：
是一种常见的慢性肝病，由一种或多种病 因引起的慢性进行性弥漫性肝损伤。
病因 ：
病毒性肝炎、酒精中毒、日本血吸虫病、
药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍。
临床表现 ：

（3）腹水
失代偿期
3、肝脏情况：

肝脏缩少，坚硬、表面呈结节样，边缘锐，一 般无压痛
临床表现 ：
（三）并发症：

上消化道出血 感染


肝性脑病
原发性肝癌


功能性肾衰竭
电解质和酸碱平衡紊乱
肝硬化治疗的基本原则
代 偿 期：
针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期
失代偿期：
对症治疗， 改善肝功能，抢救并发症
护理措施 ——活动无耐力

护理目标：病人能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加
护理措施： 1.嘱病人卧床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.协助病人日常基本生活。

3.与病人一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。
护理措施 ——有皮肤完整性受损的危险
护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻 或消失。
护理诊断
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 体温过高：与肝功能减退、机体抵抗力降低引起感染及肺部
感染有关
营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压
引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
活动无耐力：与肝功能减退、腹水有关
有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、
瘙痒及长期卧床有关。
护理措施 ——体温过高
护理目标：患者未出现体温过高，舒适度增加
护理目标:
1.降低体温 2.加强病情观察 3.补充营养和水分 4.促进患者舒适 5.心理护理
护理措施 ——营养失调低于机体需要量

护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。 护理措施：
1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右。 3.指导患者 限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入 蛋白质，以植物蛋白质为主。 4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。 5..多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。
（一）代偿期： 以乏力、食欲不振为主要 表现，肝、脾轻度大，质地偏硬，肝功
能正常或轻度异常。
（二）失代偿期
（三）并发症
失代偿期
1、肝功能减退的临床表现：
全身症状和体征： 一般状况及营养状况均较差，呈肝病面容。 消化系统症状： 食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、腹泻。 出血倾向和贫血： 鼻出血，牙龈出血，皮肤粘膜瘀斑瘀点等 内分泌功能失调： 雌激素增多，雄激素和糖皮质激素减少：蜘蛛 痣、肝掌。 醛固酮和抗利尿激素增多
肝硬化的护理措施——焦虑
护理目标：使病人的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。
护理措施： 1.加强沟通，鼓励病人诉说自身感受和内心忧虑，与病人一起 讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干 预，以免发生意外。
肝硬化的护理诊断
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴
留有关
潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。
营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门
静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关
有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、