(文化娱乐场所业)

_________年度浙江省公共场所卫生基本情况分表

（文化娱乐场所业）

（以打“√”和填写表示）

本场所内分：影剧院（俱乐部）、音乐厅、录像厅（室）、卡拉OK厅（包厢）、

音乐茶座、酒吧、咖啡吧（室）以及_________共________个厅室。

剧场舞台高度：_____________米。

影剧院观众厅：

长度：____________米。宽度：___________米；座位共：___________个；分_______排，

排距：________厘米；第一排距银幕________米；走道：_______条，走道宽_______米

录像放像厅（室）：________米2，座位：_______个

所采用电视机的屏幕对角线长度_________米或投影屏幕宽_______米。

舞池：_________米2，座位_________个。

卡拉OK厅（包厢）共：_______只，面积共_________米2，座位：_________个。

音乐茶座：_________米2，座位：________个。

酒吧（或咖啡室）：________米2，座位：________个

游艺厅（室）：米2，活动内容：___________，额定接待人数________人。

场所内设：_____________________________________________________。

茶（饮）具消毒间共___________处。

消毒设施：远红外高温消毒柜、臭氧消毒柜、蒸汽消毒柜、消毒液浸泡、或__________。

公共厕所：男______处,女_______处，便池：蹲坑式、座便式；

洗手设施：有、无，单独排风设备：有、无。

场所内机械通风：有、无；空调设施：有、无；专门吸烟室：有、无。

观众厅吊顶建材___________；是否含玻璃纤维：是、否。

墙壁装饰材料及形式：吸声板、贴墙纸或墙布、波浪形、拉条形、拉毛形或________。

卫生制度：有、无；卫生组织：有、无。

填表单位_____________________________填表人____________填表日期______年_______月______日