2013中医执业医师考试辅导：眩晕证重在调肝养肾
中医关于“眩晕”的临证备要
中医关于“眩晕”的临证备要
一、“诸风掉眩，皆属于肝”
1.肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故眩晕之病，病位虽主要在脑窍，但五脏之中与肝关系最为密切。
2.由于患者体质因素及病机演变不同，可表现肝阳上亢、内风上旋，水不涵木、虚阳上扰，阴血不足、血虚生风，肝郁化火、火性炎上等不同的证候，临证之时当根据病机的异同择用平肝、柔肝、养肝、疏肝、清肝诸法。
此外，肝风又每多兼痰、兼瘀，又当虚实并治。
王旭高《西溪书屋夜话录》谓：“肝气、肝火、肝风三者同出异名，其中侮脾、乘胃、冲心、犯肺、夹寒、夹痰，本虚标实，种种不同，故肝病最杂，治法最广。
”详述治肝之法，可供参考。
二、警惕“眩晕乃中风之渐”
1.临床上，肝肾阴亏，肝阳上亢导致的眩晕较为常见，若治不及时，可导致肝阳暴亢，阳亢化风，夹化火，窜走经络，病患常见眩晕头胀，而赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，甚者可以引发中风之变。
2.必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。
中医主治医师考试之眩晕
中医主治医师考试之眩晕眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见，故统称为“眩晕”。
轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状要点一概述眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。
《内经》认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。
如《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。
《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。
而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”，提出了痰水致眩学说。
《景岳全书·眩运》篇中指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。
”强调指出“无虚不能作眩。
”《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。
”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。
值得注意的是，《医学正传·眩运》还记载了“眩运者，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。
眩晕是临床常见症状，可见于现代医学的多种疾病。
凡高血压病、梅尼埃综合征、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等，临床表现以眩晕为主症者，均可参考本节有关内容辨证论治。
要点二病因病机（一）眩晕的病因1.情志不遂2.年高肾亏3.病后体虚4.饮食不节5.跌仆损伤，瘀血内阻（二）眩晕的基本病机及转化眩晕的基本病理变化，不外虚实两端。
虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。
眩晕的病位在于头窍，其病变脏腑与肝、脾、肾三脏相关。
眩晕的病性以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证或本虚标实证。
中医眩晕的辩证要点
中医眩晕的辩证要点眩晕是一种常见的临床症状，主要表现为头晕、眼花、站立不稳等症状。
在中医看来，眩晕主要是由于脏腑功能失调引起的一种病证，其病因较为复杂，包括气血不足、肝阳上亢、痰浊中阻、肾精不足等多个方面。
因此，对于眩晕的治疗，需要结合患者的具体情况进行辨证施治。
下面将详细介绍中医眩晕的辩证要点。
一、辨虚实：眩晕按其发病机制，可分虚实两种。
晕而不见醒人事者多实；轻飘欲脱或时时旋转不定者为虚。
故临床常须结合患者四诊合参加以区分，切不可概以实证治疗而不知所以然。
二、辨部位：眩晕之症必审其位，或左或右，或头两侧上下有定处不移者可知其所涉内脏经络之所在。
一般而言，左侧属血少，右侧属气滞痰瘀。
但亦有因情志不舒气郁化火生痰而致右侧亦受影响者，则又当详查舌脉与病程久暂来辨证施治。
三、察兼夹：本症临证所见颇为繁杂，既有阴虚血少挟火之象（如口苦便干急躁），又有脾胃湿热、食滞胃脘等相兼为病，故对某些具体病例应全面分析其各症状出现的比例及其持续时间来判断主要矛盾，这样有助于制定更为合理的治疗方案。
四、注意特殊情况：年老体弱者在精神过度刺激之后可突发眩晕跌倒。
五、体质因素：在考虑各种因素综合治疗眩晕的过程中，特别要注意的是病人的体质状态。
“禀赋不足之人非温无类也”阐明了体质的重要性；性格特征属于孤僻内向型胆小易忧虑敏感多疑之病人，应注意测其所患脏腑是否本身就存在气血不和等功能性障碍。
若此类型人伴有头面五官肌肤九窍为之先鸣时，治疗应以开窍解郁为主。
此外饮食起居情绪工作学习中的一切细节问题都可能成为疾病发生的诱因或致病原因，所以良好的生活习惯和良好的心理素质也是防止发生疾病及保证治疗效果的重要条件。
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眩晕
眩晕眩晕是由风阳上扰、痰瘀内阻等导致的脑窍失养，脑髓不充。
临床以头晕目眩、视物旋转为主要表现。
病位在肝、肾、脾。
临床辨证正虚邪实为主：气血亏虚、肝肾阴虚为虚证，风阳上扰为本虚标实证，痰浊上蒙为实证。
一、一般护理（1）环境宜安静，光线柔和、稍暗，温湿度适宜。
阴虚、阳亢者居室宜凉爽。
（2）重症宜卧床休息，轻症闭目养神。
改变体位时动作要缓慢，避免深低头、旋转等动作，眩晕重者的坐椅、床铺避免晃动。
（3）每日测血压1次，平稳后改为每周测1—2次。
或遵医嘱。
（4）密切观察病情，情况恶化立即通知医生进行处理。
（5）出现中风证候时，可按中风病护理常规。
（6）遵医嘱针刺：风阳上扰者针风池、肝俞、肾俞、行间等穴；痰浊上蒙者针丰隆、内关、中脘、风池等，用泻法。
肝肾阴亏者可针肾俞、肝俞、三阴交、百会等；气血亏虚者针气海、三阴交、足三里、脾俞等，用补法。
二、用药护理从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到降压目的。
遵医嘱用药，不可随意停用、加减剂量。
不可自行买药混合服用。
中药汤剂宜温服，眩晕伴呕吐者中药宜冷服，或姜汁滴舌后服，或采用小量频服。
三、饮食护理饮食宜清淡，忌辛辣、肥腻、生冷、烟酒之品。
风阳上扰者可食甲鱼以滋阴潜阳；气血亏虚者多食血肉有情之品；肾阴不足者宜多食滋阴益肾之品。
四、食疗方1. 鲜芹菜汁配方：鲜芹菜250g制法：将鲜芹菜洗净，用沸水烫2分钟，切碎绞汁，每次服100ml，每日2次。
功效：平肝镇静，降压利尿。
2.车前子粥配方：车前子20g，粳米100g制法：车前子装入布袋，加水浓煎取汁，如粳米同煮成粥。
功效：养肝明目，利水消肿。
3.芹菜凉拌海带配方：芹菜100g，海带50g制法：芹菜洗净切段，海带洗净切丝，然后分别在沸水中焯一下捞起，一起倒上适量香油、醋、盐、味精调味食用。
功效：平肝清热降压。
五、运动保健指导1.畅情志，避七情刺激。
2.注意劳逸结合，切忌过劳和纵欲过度。
3.加强体育锻炼，增强体质，如：散步、打太极拳等，以不感到劳累为宜。
《医学三字经·眩晕》认识眩晕
《医学三字经·眩晕》认识眩晕眩晕是非常常见的一个症状，甚至很多人都晕过。
有的时候症状很轻微，只是头有一点儿发昏。
眩晕其实可以分为：头晕和目眩，也就是我们俗称的头昏眼花，这种感觉称之为眩晕。
一、认识眩晕（一）眩晕的根源在肝“眩晕症，皆属肝”：为什么把眩晕的原因定位在肝上？《黄帝内经》中有这么一句话“诸风掉眩，皆属于肝”。
掉者，摇也，就是摇动、旋转、昏乱这种感觉，一般来说都是肝的问题，都是肝木的问题。
眩晕的症状就是头昏、眼花，甚至于天旋地转，这种感觉肯定是与肝密切相关的。
1．为什么眩晕责之于肝？肝为厥阴风木，木旺生风，风动火炽。
风火属阳而主动，风火相搏就为旋转，所以眩晕跟肝有关系。
比如我们经常说这个人动了肝火。
2．肝很容易动火，为什么？“肝风木，相火干”：因为厥阴为风木之臓，厥阴风木为少阳相火所居，中见少阳相火，互为表里，关系很密切。
风、木、火全部都碰到一块儿了，不就是火灾吗？3．眩晕的症状“风火动，两动抟”：风与火属阳，主动，两个都是动的。
两个动的跑一块，就容易出现动的、旋转的症状，这就是眩晕。
“头旋转，眼纷繁”：这就是眩晕的症状，觉得天旋地转，不敢睁眼，看哪儿都转。
眼花，看一切都不清楚，就是这样的感觉。
（二）引起眩晕的各个观点“虚痰火，各分观”：关于怎么引起眩晕，有不同的观点。
①张仲景对眩晕的看法主要是痰饮。
痰饮是什么？痰饮是人体的一种代谢废物，是一种病理产物。
人一天到晚吃饭喝水，然后经过消化吸收，糟粕排出体外，本来不会产生什么废水、废气，这些都不会产生，但是由于代谢不好，没有充分利用你吃下去的食物，而且也没有完全排除体外，结果就产生了一些代谢废物，这些代谢废物就像我们工业当中的废水、废气、废渣一样污染我们的内环境，这些代谢废物包括痰、饮、湿。
那种比较稠厚的代谢废物为痰、清晰的为饮，痰饮是两个东西，它们都是属于阴。
②朱丹溪是怎么解释眩晕的呢？他根据刘河间“无痰不眩，无火不晕”。
他认为跟痰火有很大的关系。
头晕耳鸣与肝、脾、肾的关系
头晕耳鸣与肝、脾、肾的关系
我们经常听到有人说头晕、耳鸣、眼睛花，其实，很多疾病都有头晕、耳鸣的症状，中医是如何辩证头晕之症呢？
关于眩晕的病因病机及论治方法，明清时期的医家认为肝阳风火、痰浊或痰火、肾虚皆可致眩,滋阴涵阳、平肝息风、健脾祛痰、补肾填精为眩晕的重要治法，认为眩晕与肝、脾、肾三脏密切相关。
脾肾不足，气血虚弱，头晕、头痛找上门。
眩晕病与心脾、肝肾关系最为密切，心主血、脾为气血生化之源，脾又为生痰之源，肝为风木之脏，主升主动，肾为先天之本，藏精生髓，又为肝脏之母，故心脾肝肾之病皆可导致眩晕，治疗上不但要从心脾论治，亦要从肝肾论治。
如果脾肾久病，很容易耗气伤阳，而导致久泻久痢。
这是因为脾肾俱虚，不能相互温养资助，具体表现可以有五更泻、腰膝酸软、食欲不振、消化不佳、神疲乏力等。
如果泄泻日久，进一步伤及脾肾之阳，还可能出现眼目昏花、耳聋视矇等症状。
在治疗上，一般会使用温补脾肾、涩肠止泻的方法。
比如四神丸，用到温肾暖脾的肉豆蔻、补骨脂或者健脾温肾的山药、牛膝、茯苓等药物。
寒湿邪气会导致阳虚水肿，这多是因为脾肾虚寒，运化水湿不利，导致水湿内停而出现肿满的症状。
脾肾虚寒的阳虚水肿多还伴有口不渴、食欲不佳，舌苔厚腻等症状。
治疗这样的病证一般用温肾暖脾的治疗方法。
用温阳药物配伍上利湿药物，比如山药，茯苓，用到诸如桂枝温阳，茯苓、白术健脾祛湿，附子温肾壮阳的药物。
中医执业医师《中医内科学》必考内容——眩晕
中医执业医师《中医内科学》必考内容——眩晕细目一：概述一、眩晕的概念及源流1.眩晕的概念眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身或外界景物旋转。
二者常同时并见，敌统称为“眩晕”。
轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
2.眩晕的源流眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。
认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。
汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一，《金匮要略》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。
”至金元时代，对眩晕的概念、病因病机及治法方药均有了进一步的认识。
《索问玄机原病式》主张眩晕的病机应从风火立论。
《丹溪心法》则强调“无痰则不作眩”，提出了痰饮致眩学说。
《景岳全书》指出：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。
”强调指出“无虚不能作眩”。
《医学正传》指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗弦晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。
此外，还指出：“眩运者，中风之渐也。
”二、熟悉有关古代医家对眩晕病机的认识眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。
《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。
”《丹溪心法》强调“无痰则不作眩”；《景岳全书》强调“无虚不能作眩。
”《医学正传》记载了“眩运者，中风之渐也。
”三、眩晕与西医病名的关系眩晕可见于西医的多种疾病。
如梅尼埃病（美尼尔综合征）、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等。
细目二：病因病机一、眩晕的常见病因情志不遂，年高肾虚，病后体虚，饮食不节，跌仆损伤，头脑外伤。
二、眩晕总的病机及与虚、火、风、痰、瘀的关系及转化眩晕的基本病理变化，不外虚实两端：虚者为气血不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。
病理性质以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻或痰火上蒙、瘀血阻络、肝阳上亢所导致眩晕多属实证。
中西医结合助理医师考试辅导：眩晕的治疗
1.基本治疗
（1）实证治法
平肝化痰，定眩。
以足少阳、督脉和手足厥阴经穴为主。
主穴：风池百会内关太冲配穴肝阳上亢者，加行间、侠溪、太溪；痰湿中阻者，加头维、丰隆、中脘、阴陵泉。
操作：毫针泻法。
方义：肝经为风木所寄，与胆经相表里，取胆经风池和肝经太冲，清泄肝胆，平抑肝阳。
内关宽胸理气，和中化痰止呕。
百会用泻法，可清利脑窍而定眩。
（2）虚证治法
益气养血，定眩。
加足少阳、督脉及相应背俞穴为主。
主穴：风池百会肝俞肾俞足三里配穴气血两虚者，加气海、脾俞、胃俞；肾精亏虚者，加太溪、悬钟、三阴交。
操作：风池用平补平泻法，肝俞、肾俞、足三里用补法。
方义：肝俞、肾俞滋补肝肾、养血益精、培元固本；足三里补益气血以治本。
风池用于补平泻法，可疏调头部气血；百会用补法可升提气血，二穴配合以充养脑髓而缓急治标。
2.其他治疗
（1）耳针法
选肾上腺、皮质下、额。
肝阳上亢者，加肝、胆；痰湿中阻者，加脾；气血两虚者，加脾、胃；肾精亏虚者，加肾、脑。
毫针刺或用王不留行籽贴压。
（2）头针法
选顶中线，沿头皮刺入，快速捻转，每日1次，每次留针30分钟。
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临床见患者体胖，眶周黧黑，舌体胖大、边尖暗红，其上可见瘀斑，苔干厚腻，脉弦细数。
诊断为眩晕证（肝郁脾虚，痰瘀互阻，清阳不升，髓海失荣）。
施以疏肝理脾，祛痰升清，补肾填精，化瘀通脉法治之。
经过3个多月的调治，患者上述症状、体征及生化检查结果基本恢复正常。
近年来，随着生活水平的提高，竞争的加剧，工作及学业压力的加大，像张先生这样的眩晕证病人逐年增多。
人们在追求尽善尽美的过程中，往往所愿不能，所求不得，便会出现心浮气躁，忧思气结，恼怒伤肝的病理机转。
肝伤则疏泄失职，气血瘀滞，脉络不通，气血不能供奉于上；加之肝郁化火，灼伤阴血，致阴虚于下，阳亢于上，肝阳风动，上扰于巅，眩晕乃作。
正如《素问。
至真要大论篇》所云：“诸风掉眩，皆属于肝。
”根据五行相生相克理论，肝旺则克制脾土，致脾虚失运，痰浊内生，脉络壅塞，清阳不升，精微失布，脑腑失养，则眩晕愈重。
《灵枢。
口问》曰：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。
”张先生平素性情急躁易怒，怒则伤肝，致肝郁化火，煎津成痰，痰随气逆，上窜精髓，阻塞窍络，加之劳逸失度，喜食夜宵，食后懒动，伤脾酿痰，壅塞络道，清阳不升，脑俯失荣，则眩晕乃发。
值得注意的是，肾在眩晕的发病中起着非常关键的作用，如《灵枢。
海论》就指出：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。
”中医学认为，肾藏精，主骨生髓，通于脑。
精旺则神全。
“腰为肾之府”。
只有肾气旺盛，精髓充沛，肾才能蒸腾化气，将精微物质布散于周身，特别是脑，人才能神清气爽，耳聪目明，身强体壮。
反之，若“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”，久之，必损伤肾气，耗伤肾精，致精气亏耗，髓海不充，发为眩晕。
综上可见，眩晕与肝、肾关系密切，且肝肾两脏尚存有相互滋生，相互濡养，相互转化，相互为用，密不可分的紧密联系，即所谓“肝肾同源、精血同源”。
因此，治疗眩晕重在调肝养肾。
调肝，则要根据证情的具体情况，施以疏肝、清肝、平肝、柔肝、养肝、镇肝等法。
还要结合其他兼证作出相应治则。
张先生除眩晕外，尚有困倦乏力、体胖、舌体胖大、边尖暗红、舌上瘀斑、苔浊厚腻而干等脾虚，痰瘀化热伤阴，脉络壅塞，清阳不升等情况，就要在疏肝的同时，施以健脾祛痰、升清降浊、化瘀通脉、养阴清热等法。
养肾，则重在补肾填精、养阴益髓，恢复肾之气化功能，使精全、髓充，气血调和，脉络通畅，则病愈矣。
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