症 状 诊 断

摇头、咳嗽、打喷嚏、用力排便等使颅内压增高的 动作，可使脑膜炎、脑肿瘤与血管性头痛加剧； 精神紧张、焦虑、失眠等可诱发神经性头痛或加重。 丛集性头痛在直立位时可缓解，腰椎穿刺后头痛则 因直立位加重； 颈肌急性炎症时的头痛颈部运动加剧； 慢性或职业性颈肌痉挛所致者，可因颈肌按摩或活 动逐渐缓解； 组织胺试验可诱发丛集性头痛，麦角胺可使偏头痛 缓解。
颅内病变
感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿； 血管病变：脑出血、脑梗塞、脑栓塞、蛛网膜 下腔出血、高血压脑病、脑血管畸形等； 占位性病变：脑肿瘤、颅内转移瘤、白血病时 颅内浸润、脑内寄生虫病等； 颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、脑 内血肿、脑外伤后遗症等； 其他:如偏头痛、丛集性头痛、腰椎穿刺后头痛 等。
问诊要点
胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛；食管炎则 为烧灼痛；心绞痛呈压榨性并有重压窒息感；心肌 梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧感、濒死感；干性胸 膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛等，呼吸时加重，屏气 时消失；骨痛为刺痛；原发性肺癌、纵隔肿瘤为闷 痛；肺梗死为突然剧烈刺痛、呼吸困难、发绀。 持续时间：阵发性常为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血 所致；炎症、肿瘤、栓塞致疼痛呈持续性。 影响疼痛的因素：包括发生诱因、加重与缓解因素。 伴随症状：伴吞咽困难或咽下痛，提示食管疾病； 伴呼吸困难，提示肺病变较大范围，见于大叶性肺 炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等；伴苍白、 大汗、血压下降，多考虑MI、夹层动脉瘤、主动脉 窦瘤破裂和大块肺栓塞等。伴咳嗽咯痰、伴咯血等。
头痛的伴随症状
伴发热：与头痛同时出现，多为急性感染、中暑等； 头痛后出现可见于脑出血、某些急性中毒、颅脑外 伤。 伴剧烈呕吐：提示颅内压增高，呕吐后减轻者可见 于偏头痛； 伴剧烈眩晕：小脑肿瘤、椎－基底动脉供血不足、 基底型偏头痛等； 伴意识障碍：急性者见于颅内急性感染、蛛网膜下 腔出血、一氧化碳中毒等；慢性头痛逐渐神志模糊 提示有发生脑疝的危险。 伴癫痫发作：脑血管畸形、脑寄生虫病、脑肿瘤； 伴视力障碍：眼源性或脑肿瘤，短暂视力减退可见 于椎－基地动脉供血不足，偏头痛可有畏光畏声。
头痛
根据发病缓急分类： 急性头痛：病程在2周内。 亚急性头痛：病程在3个月内。 慢性头痛：病程大于3个月。 根据病因分类： 原发性头痛：如偏头痛、丛集性头痛、紧张性 头痛 继发性头痛：如因外伤、感染、肿瘤等所致的 头痛

头痛病因
颅内病变 颅外病变 全身性疾病 神经症：神经衰弱、癔病性头痛
腹痛的伴随症状
伴寒战、高热：急性炎症。 伴黄疸：肝、胆、胰腺疾病，急性溶血等。 伴休克：急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、AMI、中 毒性菌痢等。 伴呕吐、腹胀、停止排便排气：胃肠梗阻。 伴腹泻：肠道炎症、吸收不良。 伴泛酸、嗳气：慢性胃炎、消化性溃疡。 伴血便：急性者见于急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠 梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜等； 慢性者见于慢性菌痢、肠结核、结肠癌等；柏油便 提示上消化道病变；鲜血提示下消化道病变。
疼痛的分类
皮肤痛：疼痛来自体表，定位明确，刺激常为机 械性、化学性和温度。 双重痛感：皮肤损 伤后，先出现尖锐的刺痛（快痛），继而在1-2秒 后出现烧灼样痛（慢痛） 内脏痛：内脏疾病的临床症状之一。刺激主要为 内脏器官过度膨胀收到牵拉；平滑肌痉挛或收缩； 化学刺激或机械刺激等。感觉位于身体深部，发 生较慢而持久，缺乏“双重痛感”，定位较不明 确。 牵涉痛：当内脏器官病变时，常在体表的一定区 域内产生感觉过敏或痛觉，为牵涉痛。牵涉痛的 部位与病变的内脏有一定解剖相关性，即患病内 脏与被牵涉皮肤部位的传入神经纤维由同一后根 进入脊髓。
检查要点
T、R、P、BP及一般情况检查 注意心、肺、皮肤检查 腹部检查：触诊为主，注意有无压痛、反跳痛、肌 紧张。 腹部包块应鉴别所属脏器或组织，炎症性？囊性或 实质性？良恶性？腹壁上？腹腔内？ 局灶性压痛、反跳痛、肌紧张—腹膜炎症； 腹痛、腹胀伴肠蠕动波及肠鸣音亢进考虑机械性肠 梗阻；腹胀而肠鸣音消失为麻痹性肠梗阻； 腹膜炎体征伴肝浊音界缩小或消失提示胃肠穿孔； 腹痛腹胀伴移动性浊音提示腹腔内脏器出血或积液。 直肠检查：诊断直肠与盆腔内炎性包块、血肿、脓 肿、肿瘤、结肠套叠等。
颅外病变
颈椎病及其他颈部疾病等； 神经痛，如三叉神经痛等； 眼、耳、鼻及牙齿疾病所致的头痛：屈 光不正、青光眼、中耳炎、乳突炎、鼻 炎、鼻窦炎、肿瘤、牙周炎等。
全身性疾病
急性与慢性感染：流感、慢性肝炎、肺 炎等； 心血管疾病：高血压、慢性心功能不全 中毒：外源性中毒：如铅、酒精、co、 有机磷农药、药物等；内源性中毒：如 尿毒症、乳酸中毒等； 其他：中暑、低血糖、贫血、肺脑、月 经期与绝经期头痛等。
症状诊断
中国中医研究院西苑医院 心血管科 徐 凤 芹
疼痛
损害性刺激作用于机体时所产生的一种 复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动 和机体的防御反应 痛觉是机体避开或除去损伤的一种信号 强烈或持久的疼痛可造成生理功能紊乱 甚至休克
疼痛
学习要求
了解疼痛的发生机制及伴随症状。
掌握疼痛的病因和临床表现，问诊要点。
头痛发生的时间和规律
清晨头痛或头痛加剧：颅内占位性病变、 高血压性、鼻窦炎； 丛集性头痛多在夜间发生； 眼源性头痛常在长时间阅读后发生； 女性偏头痛月经期发作频繁； 脑肿瘤，慢性进行性，可有长短不等的 缓解期； 脑外伤头痛有明确的病史；神经性头痛 病程长，有明显波动性和易变性。
头痛加重或缓解的因素
胸痛
学习要求 掌握胸痛的主要病因和临床表现 了解胸痛伴随症状
胸痛的病因
胸壁疾病： 皮肤及皮下组织病变：蜂窝组织炎、乳腺炎等；肌 肉病变：外伤、劳损、肌炎等。 肋骨病变：肋软骨炎、肋骨骨折、肋骨挫伤等。 肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹 心血管疾病：冠心病、心包心肌病、血管病变、心 脏神经症。 呼吸系统疾病：支气管及肺部病变：支气管肺癌、 肺炎、肺结核累及胸膜；胸膜病变：胸膜炎、胸膜 肿瘤、气胸。 其他疾病：食道疾病；纵膈疾病；腹部疾病：肝脓 肿、胆囊疾病、膈下脓肿等。
头痛的特点
头痛的部位： 头痛的性质 头痛的程度 头痛发生的时间与规律 头痛加重或缓解的因素
头痛的部位
单侧或双侧、前额或枕部，局部或弥散，颅内或 颅外，对病因诊断有重要价值。 颅内或全身急性感染性疾病所致头痛—全头痛，弥 散性，较少放射； 蛛网膜下腔出血—牵涉至颈部； 血管性头痛—一侧眶后或额颞部搏动性头痛，常反 复发作；紧张性头痛—双侧颈部或全头部； 颅内疾病，如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等，疼痛多向 病灶同侧放射，深在而弥散；颅外病变—浅表性头 痛，位于刺激点或受累神经分布的区域内； 高血压—额部或全头部； 神经性头痛——部位不定，常呈弥漫性全头痛。三 叉神经痛—与神经分布的范围相关。
腹痛病因
腹腔或脏器包膜牵张：术后或炎症后腹膜粘连、
实质性脏器因病变肿胀，包膜张力增加。 化学性刺激：消化性溃疡，胃酸刺激发生刺痛或 灼痛。 肿瘤压迫或浸润：恶性肿瘤压迫或浸润感觉神经。 胸腔疾病的牵涉痛：AMI、心绞痛、急性心包炎、 肺梗死、胸膜炎、食道裂孔疝。类似急腹症。 全身性疾病：尿毒症毒素刺激腹腔浆膜、糖尿病 酮症酸中毒、铅中毒致肠绞痛。 其他原因：荨麻疹时胃肠粘膜水肿、过敏性紫癜 时肠管浆膜下出血等。
检查要点
测T、R、P、BP及观察面部：发热—急性感染、 中暑、某些急性中毒、脑出血等；体温过低—垂 体前叶功能减退、酒精中毒；呼吸急促—心衰、 急性高热；血压升高—高血压病；急性病容—脑 出血、中暑、酒精中毒、急性颠茄类中度等； CO中度口唇呈樱红色。 注意有无偏瘫、脑膜刺激征： 神经系统与五官科检查： 实验室与器械检查：血常规与生化检查、腰穿、 血气分析、免疫学、脑电图、影像学、病理组织 学检查等。
实验室及器械检查
血常规、血沉 尿常规、尿妊娠试验 血清或尿淀粉酶 大便常规 超声波 腹部X线 胃镜、肠镜 剖腹探查
腰背痛
病因：根据其解剖部位分为四大类 脊柱病 脊柱旁软组织疾病 脊神经根及皮神经病变 内脏疾病
问诊要点
病史及年龄：消化性溃疡、胆绞痛及肾绞痛、炎症性腹痛、 腹膜粘连性腹痛、胆道蛔虫性腹痛、。 部位：一般腹痛部位多为病变所在部位。中上腹、右上腹、 右下腹、脐周、左下腹、下腹、全腹、牵涉性腹痛。结核性 腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病等腹痛呈弥漫 性，部位不确定。 性质和程度：消化性溃疡常有慢性、周期性、节律性中上腹 隐痛或灼痛，突然呈剧烈刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能 并发急性穿孔；并发幽门梗阻者呈胀痛，呕吐后减轻或缓解。 空腔脏器梗阻绞痛剧烈，难以忍受。剑突下钻顶样痛是胆道 蛔虫梗阻的特征。肝癌呈进行性锐痛。慢性肝炎及淤血肝为 持续性胀痛。肠寄生虫呈发作性隐痛或绞痛。结肠病变为陈 发性痉挛性痛，排便后缓解。内脏破裂、异位妊娠，直肠病 变，弥漫性腹膜炎。
头痛分类
急性头痛：颅内血管性疾病（蛛网膜下腔出 血、动脉瘤或脑血管畸形出血）、感染性疾 病，青光眼等。 亚急性头痛:可能是严重疾病的表现，尤其是 头痛进行性加重时。颅脑外伤—硬膜外血肿； 发热或颈项强直—亚急性脑膜炎；精神症状、 呕吐、缓脉—原发或转移瘤。 慢性头痛：青壮年长期反复发作性或搏动性 头痛—血管性头痛或神经症；慢性肌收缩性 头痛—紧张性头痛。慢性头痛多为良性。
诱发、加重或缓解的因素：胆囊炎或胆石症; 急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎；服碱性 药缓解—十二指肠溃疡；部分机械性肠梗阻与 腹部手术史有关；腹部受外部暴力后腹部剧痛 并休克可能是肝脾破裂；急性腹膜炎腹痛静卧 时减轻，加压或改变体位加重；胃粘膜脱垂左 侧卧位减轻，右侧加重；胃下垂、肾下垂久立 或运动后加重，仰卧减轻；胰头癌仰卧疼痛出 现或加重，前倾坐位或俯卧位缓解；返流性食 管炎躯体前屈时剑突下烧灼痛明显，直立减轻； 肠炎排便后疼痛减轻，肠梗阻呕吐或排气后缓 解。
头痛的性质
高血压及血管性头痛—胀痛、搏动性痛； 蛛网膜下腔出血—爆裂样局限性或全头 部剧痛，剧烈活动中或活动后出现； 颅脑损伤—钝痛 紧张性头痛—重压感、紧箍感； 偏头痛—一侧搏动性头痛或钻痛； 丛集性头痛、三叉神经痛—电击样痛或 刺痛。