临床见多发内分泌腺瘤1例

临床见多发内分泌腺瘤1例

发表时间：2012-05-24T08:10:28.350Z 来源：《医药前沿》2012年第1期供稿作者：郭露秋卢福恭[导读] 嗜铬细胞瘤：发作期血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和24小时VMA（香草扁桃酸）增高。郭露秋卢福恭( 辽宁中医药大学杏林学院辽宁沈阳 1 1 0 1 6 7 ) 【中图分类号】R736 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）01-0063-02

患者女性，26岁。因无明显诱因突然出现后枕部剧烈疼痛，为搏动性持续性疼痛，伴头晕，前往医院就诊，测血压：144/98m m H g，头颅C T示：蛛网膜下腔出血，予灯盏细辛及丽扶欣静点，血压自行恢复正常，头痛症状好转。后间断出现头晕，伴后枕部麻木感，头痛不明显，未监测血压。三个月后体检时发现空腹血糖：6.85mmo l/L，B P：115/90mmHg，腹部B超提示：胰尾部可见囊实性包块（6.1×5.4c m），查腹部增强C T提示：双肾上腺区囊实性占位性病变，左侧4.8×5.6c m，实性部分C T值110H U，囊性部分CT值30HU，右侧1.5×1.7cm，CT值68HU。腹部MRI平扫+增强：双侧肾上腺区病变，左侧4.6×5.2×6.5c m，右侧1.6×1.7×2.2c m，考虑为嗜铬细胞瘤。行颈部B超发现甲状腺多发结节，双颈部多发淋巴结肿大，考虑恶性，诊断为多发内分泌腺瘤Ⅱb型，予酚苄明2.5mg Q12h po，后加量至10m g Q12h po。后行腹腔镜双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，双侧甲状腺全切＋右侧颈淋巴结清扫术，手术过程顺利，病理为：（左右肾上腺）嗜铬细胞瘤；甲状腺髓样癌、淋巴结转移癌。可明确诊断为诊断为：多发性内分泌腺瘤Ⅱb型：双侧肾上腺嗜铬细胞瘤、双侧甲状腺髓样癌。

多发内分泌腺病是指非原发于下丘脑-垂体轴异常所引起的两个或两个以上的内分泌腺体病变，以自主性高功能（MEN）或功能减退（PGA）为特征的多个内分泌腺体受累的两类综合征。

多发内分泌腺肿瘤（MEN）综合症是在同一个病人身上先后出现2各或2个以上内分泌腺体肿瘤或增生而产生的一种临床综合症，为常染色体显性遗传病，可呈家族性发病。该综合症可分为ME N-I型（W e r n er综合症）和MEN-II型，其中MEN-II型又分为MEN-IIa型（Sipple综合症）和MEN-IIb型（粘膜神经瘤综合症）。

发病机制：

1、多腺体起源上的同一性：多数MEN病变组织起源于胚胎期神经嵴。但甲状旁腺起源自咽囊，腺垂体起始于胚胎口腔Rathke囊，不同于起源于神经嵴的MEN细胞。

2、基因突变：与原癌基因RE T的突变与激活有关，目前已知突变部位位于原癌基因RE T第10号和11号外显子编码的半胱氨酸丰富的胞外区域，突变使胞外的保守的半胱氨酸突变为其他氨基酸而引起受体二聚化，并引起其胞内部分酪氨酸残基自身磷酸化，从而激活酪氨酸激酶途径。此外还有一些其他部位的突变在不引起受体二聚化的情况下，亦能引起受体自身磷酸化，从而激活酪氨酸激酶途径。

3、肿瘤抑制基因的突变

一、MEN-I型（Werner综合症） We rmer综合征的发病率极低，自然发病年龄为30～50岁，无明显性别差异，外显率很高，累及的内分泌腺体包括甲状旁腺，胰岛细胞和腺垂体。

1、甲状旁腺功能亢进：在MEN综合征中发病率很高，常是ME N1家族成员唯一出现的病变和部分ME N1最先出现的病变。病理表现为甲状旁腺增生、结节或腺瘤。其临床表现体征与散发的原发性甲旁亢相同，但常伴消化性溃疡（胃泌素瘤所致）。确诊后，必须尽早手术切除，以免高血钙诱发遗传发病倾向的胰岛细胞肿瘤发病。

2、胰岛细胞肿瘤：7.5%M E N1病人可发生。多数为内分泌分泌性，少数为非内分泌分泌性。前者多发生胃泌素瘤（67%）、部分发生胰岛素瘤（29%）、少数发生胃泌素瘤合并胰岛素瘤（9%）及胰高血糖素瘤（4%）。增生的胰岛细胞可分泌胰多肽（P P），故M E N1病人血清P P增高者甚多。M EN1中的胃泌素瘤症状与散发性者相同，但一般ME N1有胃泌素瘤者均伴有甲旁亢。定位诊断迄今仍有困难，一般作血清胃泌素测定以明确诊断，如基础胃泌素300p g/ml以上即可确诊。治疗上取决于病情的轻重缓急，并须明确有无甲状旁腺病变并存，切除甲状旁腺病变后胃泌素常可降低而溃疡病变缓解。保守治疗消化性溃疡无效或出现各种严重并发症者，需做全胃切除。

3、垂体腺瘤：泌乳素瘤甚多见，生长激素瘤次之，A C T H瘤罕见。1/4垂体肿瘤患者垂体功能减低，与垂体受非分泌性肿瘤压迫或同时因高泌乳素血症引起的促性腺激素分泌不足有关。

4、肾上腺皮质腺瘤或增生：40%，非功能性。

5、甲状腺病变：20%，非髓质肿瘤，偶可为高功能结节，胶性甲状腺肿，桥本氏甲状腺炎。

6、少数可出现类癌瘤，常见于气管、十二指肠、胸腺，可分泌降钙素和AC TH，可能是一些患者出现库欣综合征的原因。少数还可出现非内分泌性肿瘤，常见的是脂肪瘤，皮下多发，偶见胃肠道息肉等。

二、MEN-IIa型（Sipple综合症）

主要病变为甲状腺髓样癌（约占80%—90%），肾上腺嗜铬细胞瘤（70%—80%），甲状旁腺增生或腺瘤（29%—64%），男女发病率相等，有明显家族史。

1、病理：甲状腺髓样癌最早起源于C细胞增生，继之发展为结节样增生和（或）微小的甲状腺髓样癌，最后形成症状明显的甲状腺髓样癌，组织学为淀粉样蛋白沉着，双侧或多中心病变。肾上腺常见病理为单个或多发嗜铬细胞瘤伴有其他部位髓质增生，恶性嗜铬细胞瘤可侵袭肾上腺包膜，但转移少见。甲状旁腺增生或多发性腺瘤。

2、临床表现：甲状腺髓样癌分泌多种活性物质，如POMC、ACTH、TRH、PRL、VIP、多巴胺、组织胺、5-羟色胺、前列素等：面部潮红、腹泻、库新综合症、皮肤淀粉样病变等。嗜铬细胞瘤甲状腺髓样癌：高血压、头痛、心律失常、卒中等。甲状旁腺功能亢进可长时间无临床症状，由于甲状旁腺增生或腺瘤使甲状旁腺激素分泌增加，产生骨代谢障碍，出现骨痛、病理性骨折。血钙升高可致肌无力、疲乏、便秘、恶心和呕吐，甚至因高钙血症产生神经精神症状。尿钙排泄增加可引起泌尿系结石和肾功受损。

3、实验室与辅助检查：