血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识课件
2023
PART 05
并发症预防与处理
REPORTING
脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是骨盆骨折后可能出现的严重并发症，由于 骨折后骨髓腔内脂肪滴进入血液循环，阻塞肺血管而引起。
患者可能出现呼吸困难、发绀、胸痛等症状，严重时可导致 呼吸衰竭和死亡。预防措施包括早期固定骨折、减少搬动和 避免过早活动。治疗以支持治疗为主，如吸氧、保持呼吸道 通畅等。
发病机制
骨盆骨折常伴有周围软组织和血管损 伤，导致大量出血。
患者可能同时存在其他并发伤，如腹 腔脏器损伤、脊柱骨折等，这些损伤 也可能导致失血和血流动力学不稳定。
骨盆骨折可能损伤到盆腔内重要的血 管，如髂内动脉，导致难以控制的出 血。
临床表现与诊断
01
02
03
临床表现
患者可能出现意识模糊、 脸色苍白、四肢厥冷、心 率加快、血压下降等休克 症状。
合并血管损伤的处理
紧急手术 介入治疗 抗凝治疗
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，应尽快进行手术探 查和修复，以恢复血液循环，避免造成肢体坏死或休克 等严重后果。
对于部分合并血管损伤的骨盆骨折患者，可以采用介入 治疗的方式进行血管修复，如血管栓塞或球囊扩张等， 以降低手术风险和并发症。
对于合并血管损伤的骨盆骨折患者，术后应进行抗凝治 疗，以预防血栓形成和血管阻塞，同时密切监测患者的 凝血功能和肢体血液循环情况。
深静脉血栓形成表现为患肢肿胀、疼痛等症状，肺栓塞则 可能出现呼吸困难、胸痛等症状。预防措施包括早期活动、 穿弹力袜等，治疗以抗凝和溶栓为主。
2023
PART 06
预后评估与康复
REPORTING
预后评估
评估指标
包括骨折类型、骨折移位 程度、合并伤情况、患者 年龄、身体状况等。
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理
骨 盆 解 剖
骨盆的组成：
前面是耻骨联合连接的耻骨支和坐骨支环，关 节盘分开骶髂关节连接，骶髂关节 由骨间骶髂韧带、前后骶 髂韧带、骶结节韧带、骶 棘韧带和相关的髂腰韧带 组成。这些韧带的复合体 提供了后方骶髂复合体的 稳定性，而骶髂关节本身 无内在的骨性稳定性。
骨盆骨折的并发症
直肠损伤
除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤 时，直肠损伤并不是常见的合并症。 感染多为厌氧菌感染。 感染严重，需要特别注意。
发生在 腹膜反 折以上
可引起弥漫性腹膜炎
可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染。
发生在 腹膜反 折以下
骨盆骨折的并发症
腹腔内脏器损伤
分为实质性脏器损伤以及空腔脏器损伤。 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等。
伤情评估与处理
骨盆骨折的急救——院内急救
在30 min内做到 (1)输血; (2)全院有关科室派出有经验的医师作专科会诊，明确诊断 和确定手术的先后顺序; (3)做好术前准备，并送手术室紧急手术(必要时在急诊手 术室内进行)。
伤情评估与处理
抗休克治疗
快速建立2条有效的静脉输液通道； 扩容（晶体，胶体，输血）是治疗失血性休克的 必要手段；
Young-Burgess 分 型
LCⅠ型：作用力偏后,表现为骶骨骨折、一侧坐骨 和耻骨支水平骨折和伤侧骶骨压缩骨折。
Young-Burgess 分 型
LCⅡ型：作用力偏前, 表现为一侧耻骨支水 平骨折、骶骨前缘压 缩骨折、髂骨翼骨折 及一侧骶髂关节脱位 和髂骨翼新月样骨折。
Young-Burgess 分 型
无同等类型
APCⅠ型APCⅡ型 LCⅠ型LCⅡ型 LCⅢ型CM型
美国西部创伤学会关于血流动力学不稳定骨盆骨折的处理指南
美国西部创伤学会关于血流动力学不稳定骨盆骨折的处理指南赵光锋, 张茂浙江大学医学院附属第二医院血流动力学不稳定骨盆骨折的处理充满挑战，也存在着争议。
在已有的系列报道中，此类患者的死亡率为18％~40％，而最初24小时内死亡的原因通常是急性失血。
采用标准的流程进行处理，能够显著降低患者的死亡率。
处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。
骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。
1973年的一项开创性研究发现，在27例尸体解剖的病例中，23例发现有下腹部动脉的造影剂外溢。
出血部位来自双侧的占63％，其中61％有一个以上出血点。
进一步的解剖提示仅有3例存在主要动脉的损伤出血。
作者指出松质骨及邻近软组织静脉的出血阻碍了动脉损伤的诊断，同时也强调了骨折端出血的重要性。
最近的一项研究报告，在血流动力学不稳定的骨盆骨折患者中，70％以上有动脉损伤出血。
此外，导致骨盆环骨折的高能钝性暴力也可以同时引起腹腔脏器损伤。
骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等。
要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。
处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队。
除了创伤外科医师，还需要经验丰富的骨科和放射介入医师才能取得理想的疗效。
处理的流程包括了诊断性评估、无创性骨盆固定的指征、腹部评估和关于手术或血管造影的关键性决定等内容。
这样的决定很大程度上取决于身边可用的资源：一支随时备战的熟悉损伤控制原则和腹膜外填塞技术的外科团队，以及导管室和经验丰富的放射科医师，以备进行紧急的血管栓塞治疗。
例如在无法进行血管造影时，某些情况下腹膜外填塞可成为首要的选择。
具体的处理流程如下：Ａ、作为创伤初步评估的内容之一，应该拍摄前后位的骨盆平片。
采用FAST扫查（针对创伤的腹部重点超声检查）快速评估腹部的情况。
如果没有超声，可在脐上进行诊断性腹膜穿刺（DPA）。
Ｂ、钝性伤导致骨盆骨折患者的血流动力学不稳定的定义为低血压（≤90mmHg），并伴有需要大量输血（4~6单位浓缩红细胞）、显著的碱缺失（BE≤-6 mmol/l）或两者兼有。
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理
血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理血流动力学不稳定骨盆骨折：（1）钝性外力导致的骨盆骨折；（2）合并低血压（收缩压≤ 90 mmHg）；（3）伴需大量输血（伤后6 h 内需要输注4~6U 或以上的浓缩红细胞）和/ 或明显碱缺失（≤﹣6 mmol/L）。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可高达40%~65%，早期快速有效地处理非常重要。
2015 年中华医学会急诊医学分会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国医师协会创伤外科医师分会 4 个学会共同合作，组织国内相关学科的200 多名专家，重新修订了最新的「血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理专家共识」，并于2015 年12 月同时在《中华急诊医学杂志》和《中华创伤杂志》发布。
最新的2015 版与2011 版的有什么不同？更多具体内容如下。
多学科团队与诊治流程建立多学科团队（即创伤小组），制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程。
1. 建立创伤小组：包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、放射/ 介入科、麻醉科、重症医学科、输血科等。
2. 组长：创伤救治理论扎实、严重创伤救治临床经验丰富、组织协调能力强。
能有效组织指挥从急诊室－手术室/ 导管室－ICU 的整个救治过程。
3. 成员：相关科室高年资主治医师以上、接受过美国高级创伤生命支持之类急救课程的培训。
紧急伤情评估与处理1. 快速评估并优先处理危及生命的问题：紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。
对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折者：不过多搬动，禁行骨盆挤压- 分离试验，尽早使用骨盆带固定。
2. 床旁Ｘ线和床旁超声：重伤者尽快行前后位骨盆片和胸片、针对创伤的超声快速评估，明确胸、腹腔和心包腔有无大量积液。
如有紧急剖腹/ 剖胸手术指征，应立即送往手术室。
3. 排除腹腔内出血：诊断性腹穿（穿刺点：建议选脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿）和诊断性腹腔灌洗。
血流动力学不稳定型骨盆骨折
THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!!
腹主动脉造影：
髂内动脉栓塞或结扎后侧枝循环
平均动脉压下降：双侧髂内动脉 结扎后平均动脉压下降约24%，单 侧髂内动脉结扎后同侧下降22%， 对侧下降10%。
腹主动脉球囊阻断术：
血流动力学不稳定型骨盆骨折的处置方式与生存的关系图 共59例
病人早期处置流程
观点：
• 1、剖腹手术时失去了骨盆的张力，增加骨盆容量；没 有外固定，直接手术死亡率明显升高；
• 2、高压型出血、低压性出血概念； • 3、低压性出血仅仅采取骨盆外固定就能减少出血； • 4、Huittinen and Slatis经过对死亡病人的血管显影，
动脉出血的病人仅仅占15%； • 5、骨盆骨折合并腹腔脏器损伤其死亡率为30-50%；
目前的我们急诊的观点：
• 制动： • 预扩容 输血 限制性液体复苏 • 输血： • 止血： • 重视多发伤及血常规的干扰：
血流动力学不稳定型骨盆骨折 早期处理
骨盆解剖：
骨盆解剖：
骨盆血管解剖：
骨盆血管解剖：
骨盆血管解剖：
★特点：盆腔腹膜外间隙需要2-4L血液填充后才能压迫静脉减缓或终止 出血。
骨盆血管解剖图：
骨盆损伤,骨折轻度移位
B型 旋转不稳、垂直稳定的骨盆环损伤
• ①骨盆环有二处以上骨折； • ②体检发现骨盆骨折属不稳定性； • ③挤压损伤引起骨盆骨折； • ④骨盆环后半部发生骨折脱位。
修订血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识0001
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（2015 年修订）中华医学会急诊医学分会中华医学会创伤学分会中国医师协会创伤外科医师分会中国医师协会急诊医师分会一、流行病学钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压（收缩压w 90mmHg,并伴有需要大量输血（伤后6h内需要输注4~6U或以上浓缩红细胞）、显著的碱缺失（w -6 mmol/L）或两者兼有。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要损伤之一，伤后24 h 内的主要死亡原因是急性失血。
随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，可达18%~40%。
处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。
二、多学科团队与诊治流程（附图）处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要医院建立一个多学科的团队即创伤小组，包括急诊科、创伤外科、骨科、腹部外科、血管外科、麻醉科、重症医学科、放射科/介入治疗科、输血治疗科及相关学科，通过制定并落实匹配医院救治能力的创伤小组启动标准和诊治流程，可以有效地提高救治效果。
创伤小组成员应该具有本专业高年资主治医师以上的资格，并接受过美国高级创伤生命（advanced trauma life support ，ATLS ）之类课程的培训。
创伤小组需要有明确的组长，负责整个急救过程。
创伤小组组长应该掌握先进的创伤救治理论知识，有丰富的严重创伤救治的临床经验，并具有很好的组织协调能力，能够有效指挥从急诊室—手术室/DSA —ICU 的整个救治过程。
对于需要手术/放射介入止血的患者，要尽最大努力缩短其受伤与确定性止血的时间间隔。
三、诊断性评估1.遵循高级创伤生命支持的评估和处理的原则，立即进行快速评估并优先处理危及生命的问题，包括紧急的气道管理、呼吸和循环支持。
对于怀疑有骨盆骨折的患者，不应该反复进行骨盆挤压-分离试验。
2.创伤复苏单元应配置床旁X 线摄片机和超声机。
严重创伤患者到达后尽快拍摄前后位的骨盆片和胸片，完成针对创伤的快速超声评估（focused assessment with sonography for trauma, FAST）,明确腹腔、胸腔和心包腔有无大量积液。
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识精品PPT课件
骨盆骨折概况
LC和APC多见于汽车交通意外事故,VS多见于摔 伤.
七、团队协作
由急诊科或创伤外科主导与协调 麻醉科 血管外科 骨科 放射微创 手术室 输血科
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More
监测复苏不仅是血压和心率，还需依靠碱剩余、血乳 酸、组织血红蛋白氧饱和度（StO2）等
二、高效规范的创伤评估与损 伤控制外科策略
根据BTLS与ATLS要求规范进行。 早期强调“简洁不耽误”，病情稳定后强调
“全面不遗漏”。 及时发现泌尿生殖器损伤，降低漏诊率的关键
是遵循标准化、高效率的评估策略，包括从致 伤机制、影像学、规范体检、动态评估及复苏 无效时的重点评估。 如果患者没有明显外出血，复苏、甚至剖腹手 术后失血体征无明显改善，往往提示有持续活 动性出血存在。 拍摄前后位的骨盆平片应该作为创伤初步评估 的内容之一
度 限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明
是否仍有活动性出血，并尽快处理，而在止血 前仅输注少量液体以维持生命 抗休克治疗要进行持续的复苏 注意纠正凝血功能、酸中毒和维持体温正常
一、院前与急诊室液体复苏策略
限制性液体复苏强调在失血性休克期应尽快查明是否仍 有活动性出血，并尽快处理，而在止血前仅输注少量 液体以维持生命
血流动力学不稳定骨盆骨折处理中华急诊医学分会创伤学组专家共识
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（草稿）中华医学会急诊医学分会创伤学组整理骨盆骨折的发生率，在躯干骨中仅次于脊柱损伤。
Tile总结了各种骨盆骨折的分类后，提出了系统分类。
A型(稳定型)：骨盆环骨折，移位不大，未破坏骨盆环的稳定性,如耻骨支,坐骨支骨折,髂前上棘撕脱骨折,髂翼骨折等。
B型（旋转不稳定型）:骨盆的旋转稳定性遭受破坏，但垂直方向并无移位，仅发生了旋转不稳定，根据损伤机制不同分为B1开书型；B2骨盆侧方压缩骨折，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆受侧方压缩，对侧发生骨折。
C型（旋转与垂直不稳定）:骨盆骨折既发生旋转移位，又发生垂直移位，C1单侧骶髂关节脱位；C2双侧骶髂关节脱位；C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折。
骨盆骨折发生出血休克多见于平时交通事故等高能量外伤，发生率高低不一，可达30%或更多。
钝性伤导致骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压（≤90mmHg），并伴有需要大量输血（4~6单位浓缩红细胞）、显著的碱缺失（BE≤-6 mmol/l）或两者兼有。
其死亡率可高达10%~40%，随着损伤程度的增高，死亡率不断升高，其处理充满挑战，也存在着争议。
处理的关键在于要明确出血部位并控制出血。
骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨三种来源。
院前急救和外固定架的应用较好地解决了静脉出血控制的问题，而70％以上的此类病人有动脉损伤出血且往往难以处理。
处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多学科的团队，处理的流程包括了诊断性评估、液体复苏策略、无创性骨盆固定和/或支架外固定、腹部评估和腹膜外填塞、无损伤血管钳嵌夹、经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞治疗、损伤控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤等关键性决定等内容。
1、院前与急诊室液体复苏策略骨盆骨折伴血流动力学不稳定属有活动性出血的创伤失血性休克,建议损伤控制限制性液体复苏,通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血。
31例血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理
ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｃ ｒ ｉ ｐ ｔ ａ ｓ ｅ — ｐ ｏ ｌ ｙ ｍｅ ｒ ａ ｓ ｅ ｃ ｈ ａ ｉ ｎ ｒ ｅ ａ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｕ ｓ
・
１ ６ ４８ ・
浙江 临床医学 ２ ０ １ ３ 年１ １ 月第 １ ５ 卷第 １ １ 期
测 结 果 与 血清 麻疹 特 异 性 Ｉ ｇ Ｍ 抗体 结 果 进行 比较 分析 ， 以期 获 得两 种不 同检 测方 法 的差异 。陈刚［ ５ ］ 等 实验 结果 示 ４ ０份 咽拭 子经 过荧 光定 量 Ｒ Ｔ — Ｐ Ｃ Ｒ
测 ，至于麻疹患儿粪便 中为何存在较高滴度的病 毒核酸 ，其具体机制有待进一步研究明确 。
参 考文献
１ Ｐ ｅ ｒ ｍａ ｒ Ｓ Ｒ， Ｍｏ ｓ ｓ ｗＪ ， Ｒｙ ｏ ｎ ￣， ｅ ｔ ａ １ ． Ｐ ｒ ｏ ｌ ｏ ｎ ｇ ｅ ｄ ｍｅ ａ ｓ ｌ ｅ ｓ ｖ ｉ ｒ ｕ ｓ ｓ ｈ ｅ ｄ ｄ ｉ ｎ ｇ ｉ ｎ
上 可能 机 制 ，仅 是对 本 文 检测 结 果作 出 的可 能猜
Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 检 测 麻 疹 特 异 性 抗 体 Ｉ ｇ Ｍ，阳性 ２ ８例 、 阴性 １ ２例 ，１ 周后对 ｌ ２例 Ｉ ｇ Ｍ 阴性 的患 者 进 行 第 ２次 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 检 测 麻 疹 特 异性 抗 体 Ｉ ｇ Ｍ，发 现 ６例 阳性 ，说 明荧 光定 量 Ｒ Ｔ — Ｐ Ｃ Ｒ检 测 与 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ 检测 Ｉ ｇ Ｍ有 较好 的一 致性 ， 敏感性 高 于 Ｅ Ｌ Ｉ Ｓ Ａ法 。 通过 与 本 文实 验 检测 结 果 的 比较分 析 ，发 现荧 光 定量 Ｒ Ｔ — Ｐ Ｃ Ｒ检 测 粪便 与 咽拭 子 所获 得 的结 果 比 较 差 异无 统计 学 意 义 。故 粪便 病 毒核 酸 快 速检 测 方 法 方便 可 行 ，且 特异 性 及 敏感 性 均 高 。故 荧光 定量 Ｒ Ｔ — Ｐ Ｃ Ｒ检 测可 在发 热 初 期 的患 儿粪 便 标本
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理的专家共识
概况
处理的关键在于要明确出血部位并控制 出血。
骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨 三种来源。
院前急救和外固定架的应用较好地解决 了静脉出血控制的问题，而70％以上的 此类病人有动脉损伤出血且往往难以处 理。
概况
处理血流动力学不稳定的骨盆骨折需要一个多 学科的团队，处理的流程包括关键性决定内容
诊断性评估 液体复苏策略 无创性骨盆固定和/或支架外固定 腹部评估和腹膜外填塞 无损伤血管钳嵌夹 经皮穿刺腹主动脉球囊阻断术或血管造影栓塞
治疗 损伤控制学技术处理髂总和髂外动脉损伤
一、院前与急诊室液体复苏策略
损伤控制限制性液体复苏 提升血压可机械破坏已形成的血凝块 保护性血管痉挛解除，使血管扩张 大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液粘稠
两侧髂血管，随后进行双侧髂动脉的选择性造影。如果看见造影 剂外渗，提示有动脉损伤，需使用弹簧圈或泡沫行选择性栓塞。 血管痉挛或知名血管的突然中断也是血管损伤的征像，强烈提示 对这些区域行血管栓塞。 血管栓塞后保留动脉置管72h 继续评估
四、腹膜外填塞
如果患者造影后仍不稳定（特别是没有进行治 疗性栓塞者），对未行手术的患者要考虑立即 送手术室行腹膜外填塞
血流动力学不稳定骨盆骨折急 诊处理的专家共识
2011年 中华医学会急诊医学分会创伤学组
概况
骨盆骨折是交通事故与高处坠落等高能量损伤 导致死亡的主要损伤之一
伤后24h内的主要死亡原因是急性失血 依据骨折部位、形态和骨盆环稳定性,临床常用
Young-Burgess分类和Tile分类. Young-Burgess分类:将骨盆骨折分为侧方挤压
小时。 骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的几率为16%~55％不等。 要合理评估腹内脏器损伤的可能，但不能过分强调。 如有明确证据支持存在腹内脏器损伤的患者需尽快送手术室进行
血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识PPT课件
血流动力学不稳定骨盆骨折的急 诊处理需要多学科协作，包括骨
科、急诊科、重症医学科等。
目前，血流动力学不稳定骨盆骨 折的急诊处理仍存在一些争议和 难点，需要制定专家共识以规范
临床实践。
目的和意义
制定血流动力学不稳定骨盆骨 折急诊处理的专家共识，为临 床医生提供指导和参考。
规范血流动力学不稳定骨盆骨 折的急诊处理流程，提高救治 成功率。
05
治疗方案选择与优化
手术治疗的适应症和时机选择
适应症
血流动力学不稳定骨盆骨折，特 别是合并血管、神经损伤或骨盆 环严重不稳的患者。
时机选择
早期手术有利于控制出血、减轻 水肿，降低并发症风险。一般而 言，伤后6-8小时内是最佳手术时 机。
手术方式和技巧优化
手术方式
根据骨折类型和部位，选择合适的手术入路和固定方式，如 切开复位内固定、外固定架等。
临床表现
血流动力学不稳定骨盆骨折患者通常表现为休克症状，如血压下降、心率加快、 意识模糊等。同时，患者可能伴有其他部位损伤，如腹部脏器损伤、脊柱骨折等 。
诊断
血流动力学不稳定骨盆骨折的诊断主要依靠临床检查和影像学检查。临床检查包 括体格检查、实验室检查（血常规、凝血功能）等。影像学检查包括X线、CT和 MRI等，可帮助医生了解骨折部位和损伤程度，为治疗方案制定提供依据。
技巧优化
术中应尽量减少软组织剥离，保护骨折端血供；选择合适的 内固定物，确保骨折稳定固定；同时，术中应密切监测患者 生命体征，及时处理各种并发症。
术后康复和并发症预防
术后康复
早期功能锻炼有助于预防关节僵硬、 肌肉萎缩等并发症，促进骨折愈合和 功能恢复。
并发症预防
定期复查X线片，观察骨折愈合情况； 同时，注意预防感染、血栓形成等并 发症，及时处理异常情况。
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血流动力学不稳定骨盆骨折：（1）钝性外力导致的骨盆骨折；（2）合并低血压（收缩压≤ 90 mmHg）；（3）伴需大量输血（伤后6 h 内需要输注4~6U 或以上的浓缩红细胞）和/ 或明显碱缺失（≤﹣6 mmol/L）。
血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可高达40%~65%，早期快速有效地处理非常重要。
2015 年中华医学会急诊医学分会、中华医学会创伤学分会、中国医师协会急诊医师分会、中国医师协会创伤外科医师分会4 个学会共同合作，组织国内相关学科的200 多名专家，重新修订了最新的「血流动力学不稳定骨盆骨折的急诊处理专家共识」，并于2015 年12 月同时在《中华急诊医学杂志》和《中华创伤杂志》发布。
最新的2015 版与2011 版的有什么不同？更多具体内容如下。
多学科团队与诊治流程建立多学科团队（即创伤小组），制定并落实与医院救治能力相匹配的创伤小组启动标准和诊治流程。
1. 建立创伤小组：包括急诊科、创伤外科、骨科、普外科、放射/ 介入科、麻醉科、重症医学科、输血科等。
2. 组长：创伤救治理论扎实、严重创伤救治临床经验丰富、组织协调能力强。
能有效组织指挥从急诊室－手术室/ 导管室－ICU 的整个救治过程。
3. 成员：相关科室高年资主治医师以上、接受过美国高级创伤生命支持之类急救课程的培训。
紧急伤情评估与处理1. 快速评估并优先处理危及生命的问题：紧急的气道管理、呼吸和循环的评估与支持。
对于血流动力学不稳定且怀疑有骨盆骨折者：不过多搬动，禁行骨盆挤压- 分离试验，尽早使用骨盆带固定。
2. 床旁Ｘ线和床旁超声：重伤者尽快行前后位骨盆片和胸片、针对创伤的超声快速评估，明确胸、腹腔和心包腔有无大量积液。
如有紧急剖腹/ 剖胸手术指征，应立即送往手术室。
3. 排除腹腔内出血：诊断性腹穿（穿刺点：建议选脐以上水平，避免穿到腹膜后血肿）和诊断性腹腔灌洗。
4. CT（尤其增强CT）：诊断/ 排除骨盆骨折伴随的大出血。
5. 评估其他部位的合并损伤：直/ 结肠、泌尿生殖系统的损伤尤需关注，导尿和肛门指检是简单有效的手段。
损伤控制复苏1. 尽快液体治疗：优选上肢的外周静脉通路2~3 条（条件允许可颈内/ 锁骨下静脉置管）。
初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分≤ 8 分），避免选用低渗溶液如乳酸林格液。
如用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。
及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为70~90/L。
2. 需手术或放射介入治疗止血者：建议未控制出血前收缩压控制在80~90 mmHg，确定性止血后进行充分复苏。
如合并重型颅脑损伤，建议平均动脉压维持在80 mmHg 以上，并尽快完成确定性止血。
液体复苏无效者，用缩血管药维持目标动脉血压。
心功能不全者，可使用正性肌力药物。
3. 大出血患者尽早（伤后3 h 内）使用氨甲环酸针，首剂1 g 静脉微泵给药（持续＞10 min），后续1 g 持续静脉输注超过8 h。
建议在创伤复苏单元备氨甲环酸针，有条件地区可在救护车中即开始使用。
4. 维持正常的体温：早期采取综合措施减少体热丢失，对输注液体加温。
5. 纠正代谢性酸中毒，动态监测血乳酸或碱缺失水平。
常规监测血浆离子钙水平。
6. 动态监测凝血功能，积极防治创伤性凝血病。
大出血患者，早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。
血浆纤维蛋白原水平≤ 15~20 g/L 或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予输纤维蛋白原或冷沉淀（起始剂量前者3~4 g，后者50 mg/kg）。
输注血小板（起始剂量4~8 单位）以维持血小板计数大于50×10^9/L，对于持续出血和/ 或创伤性脑损伤者，建议血小板计数维持在100×10^9/L 以上。
对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞。
血浆：血小板的比例达到1：1：1，至少血浆：红细胞达到1：2。
但没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全几率。
建议医院建立大量输血治疗预案，确保能够及时输注血液制品。
7. 标准控制出血方法和传统止血措施后，仍持续存在大出血和创伤性凝血病者：可考虑用基因重组的活化ＶⅡ因子。
骨盆固定骨盆环不稳定者，尽快稳定骨盆：可减少骨折端移位和缩小盆腔容量，有利于减少出血，降低患者后续搬动/ 翻身带来的风险。
1. 骨盆带普通床单紧紧包裹后用大血管钳扣住/ 打结或者专门的骨盆带。
以大转子为中心包裹臀部，双膝靠拢并固定。
骨盆带固定后应及时复查X 片，避免过度包扎致骨折端错位。
包扎持续时间≤ 36 h，要防止损伤部位或骨性突出处皮肤坏死。
（1）血流动力学不稳定、临床怀疑骨盆骨折者：X 片明确前（甚至院前）就开始使用骨盆带固定。
（2）FAST 结果阴性而血流动力学不稳定、X 片示骨盆后环增宽或耻骨联合分离者：先行无创性骨盆带固定，后续根据实际条件再考虑支架外固定（注意：对于侧方挤压型损伤或耻骨支骨折，骨盆带固定有可能加重损伤）。
2. 支架外固定可在急诊室或手术室快速完成，适用于紧急情况下不稳定骨盆骨折的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。
（1）前环外固定架：用于固定骨盆前环的不稳定，如耻骨联合分离、耻骨支骨折。
（2）Ｃ形钳：适用于固定骨盆后环的不稳定，如骶髂关节分离、骶骨骨折等。
腹膜外填塞/ 剖腹探查手术1. 腹膜外填塞对静脉丛及骨折断端的止血效果确切，对中小动脉损伤出血也有较好的止血效果。
即使作为挽救性止血手段也有效，可在无条件进行急诊血管栓塞或血管栓塞后有继续出血时采用。
（1）可在急诊室床旁或手术室进行。
（2）对于剖腹探查患者，可直接进行填塞，使填塞物压迫髂内动脉分支与骶前静脉丛。
（3）对于非剖腹手术的患者，可在耻骨联合上方做直切口，用牵开器向对侧拉开膀胱，探查骨盆缘并小心徒手分离，避免撕裂髂血管和闭孔血管之间的分支。
沿骨盆边缘尽可能深地向后方依次填入3 块大纱布：第1 块大纱布置于最深处，骶髂关节的下方；第2 块置于骨盆窝的中部，第1 块纱布的前方；第3 块置于耻骨后方、膀胱外侧的间隙。
在完成一侧填塞后将膀胱拉向同侧，再同法填塞对侧。
如果腹膜外填塞止血有效，建议在48~72 h 之内去除纱布。
如果纱布移除后又有持续出血，则予以重新填塞，并考虑行增强CT 检查。
2. 剖腹探查如明确或高度怀疑存在腹内脏器损伤（大出血或者空腔脏器损伤），需尽快剖腹探查。
如果剖腹探查时考虑后腹膜血肿是动脉性大出血，应考虑打开后腹膜进行探查。
对未能发现明确大出血的血管而有持续出血者，可行双侧髂内动脉结扎。
如果髂内动脉结扎后仍未控制出血，还可行腹膜外填塞止血。
血管造影/ 栓塞1. 对于符合指征的患者，应尽快开始血管造影和栓塞治疗：（1）排除非骨盆来源的出血后，骨盆骨折患者在稳定骨盆和积极复苏后仍有血流动力学不稳定或进行性出血的征象。
（2）大于60 岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝴蝶样或垂直剪切型损伤）患者，无论血流动力学状况如何。
（3）对于临床怀疑动脉性出血的骨盆骨折，如果患者病情和CT 检查的条件允许，可以先行增强CT 检查。
如果情况紧急不允许CT 检查，也可直接送导管室进行血管造影和栓塞（建议有条件的医院考虑在急诊室或紧邻抢救室设置专门的导管室，保证24 h 能够随时提供急诊血管造影/ 栓塞的服务）。
2. 骨盆血管造影采用从非选择性- 选择性- 超选择性的方法。
针对出血动脉的栓塞，应遵循超选择性、跨越出血动脉和抵近出血动脉栓塞的原则，不提倡常规行双侧髂内动脉主干的栓塞。
栓塞材料宜采用永久性栓塞物。
3. 对于病情不稳定的患者，血管栓塞治疗后可以保留动脉导管鞘24 h，以备再次紧急造影和栓塞之需。
骨盆骨折患者接受血管造影后无论是否进行栓塞治疗，在排除非骨盆来源的出血后仍有进行性出血的征象，应考虑再次行血管造影和必要的栓塞。
4. 如果患者血流动力学极不稳定，应考虑在急诊室迅速实施稳定骨盆的措施和/ 或腹膜外填塞和/ 或主动脉球囊阻断，然后立即送导管室（详见图1 流程）。
图1 血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理流程。
①髂内动脉结扎限于血流动力学不稳定且无血管造影/ 栓塞条件；②限于患者血流动力学极不稳定，作为血管造影/ 栓塞之前的临时措施；③结合转院的必要性（主要是当地无确定性止血的手段，如血管造影/ 栓塞）、可能性综合考虑；④未行开腹探查者，可考虑腹膜外填塞、骨盆外支架固定，髂内动脉结扎仅限于无其他资源时；⑤未行骨盆外支架固定者评估进行固定的必要性5. 无条件开展急诊血管造影和栓塞治疗的医院，对血流动力学不稳定的骨盆骨折患者，应急诊处理流程中明确规定转院的指征、时机、风险和保障条件。
主动脉球囊或钳夹阻断1. 如果患者经过常规手段积极复苏后血流动力学仍然极不稳定，已经发生过或者濒临心脏骤停，或者作为转送手术室/ 导管室/CT 室前的保障手段，可考虑采用经皮穿刺腹主动脉球囊阻断。
如果已经进行开腹手术，可行腹主动脉钳夹阻断；或者紧急开胸阻断降主动脉。
2. 主动脉球囊或钳夹阻断的时间原则上不超过60 min，可作为临时的紧急方法，能最大程度地控制动脉性出血，为进一步的血管栓塞或手术止血、积极复苏创造机会，可以提高存活的可能。
但有导致下肢缺血坏死、加重肾功能损害等严重并发症。
救治流程的落实与持续质量改进流程制定后，应对有关人员进行反复培训和模拟演练，并采用核查表、临床路径、电子病历等形式，确保流程有效落实。
要对整个救治过程进行质量监控，定期评估流程的依从性和救治效果，开展持续的质量改进活动。