新版慢病随访表#优选.
新版慢病随访表
新版慢病随访表(总3页)
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2型糖尿病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□
5
慢病随访真实性核查
洋马镇高血压患者随访真实性核查表
村
注：1、核查中有一项评价为否定者该次随访综合评价即为不合格；
2、随访内容填写要核查纸质随访表与电子随访表相符性，不符者即为错项；同一项随访内容纸质和电子随访都缺项时计缺项2处。
核查人：卫生室负责人：日期：
慢病三种随访登记表
附件
重性精神疾病患者随访服务记录表
填表说明
1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3.患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4．实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。
8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。
10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。
公共卫生慢病表格大全。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
慢病管理、老年人管理、2型糖尿病患者随访服务记录表
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
症状1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□
其他其他其他其他
体征
血压（mmHg）
体重（kg）/ / / /
体质指数
足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他
生活方式指导
日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两
运动次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
主食（克/天）/ / / / 心理调整1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好2一般 3差□1良好 2一般 3差□
辅助检查
空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
糖化血红蛋白％
检查日期：月日
服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□低血糖反应1无 2 偶尔 3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔3频繁□1无 2 偶尔 3频繁□此次随访分类
慢病随访表
（一）
（二）
（三）
(四)
XG-0284
XG-0938 XG-0559 XG-0708
2014年高血压新增人员随访记录表
序号 档案号 姓名 性 别 健康体检 电话
G 视力 BMI （左/右） E C G CH TG HB WBC BS BP 血压 血压 血压
（一）
（二）
（三）
(四)
2014年高血压新增人员随访记录表
序号 档案号 姓名 性 别 健康体检 电话
G 爱美 视力 BMI （左/右） E C G CH TG HB WBC BS BP 血压 血压 血压
（一）
（二）
（三）
(四)
061 062 063 064 065 066 067 068 069 070 071 072 073 074 075 076 077 078 079 080
XG-1616
XG-0004 a
2014年高血压新增人员随访记录表
序号 档案号 姓名 性 别 健康体检 电话
G 视力 BMI （左/右） E C G CH TG HB WBC BS BP 血压 血压 血压
（一）
（二）
（三）
(四)
101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
慢病随访表体检表注意事项
随访表
a姓名、编号、随访日期自动生成的
b随访方式：一年至少4次面对面随访，所以随访表中的随访方式至少4次门诊或家庭随访，对于首次或连续两次控制不满意增加随访频次的可以电话随访。注意，如果记录不足四次面对面的，可以直接判定为不规范的。
c症状：症状是发现患者是否存在危及情况，血压、血糖控制效果，是否有并发症等的重要内容，很多医生重视不足，记录填写就根据表格填写数字就行了，备选项里面没有，可以文字记录在其它里面。
d体征
血压，
1、认真记录，这里血压的单位是mmHg，数值是收缩压/舒张压，有把110/70写成11/070的。
2、水银柱血压计要以偶数结尾，0、2、4、6、8，电子血压计读数多少就写多少
3、正好压线的血压、血糖值，要慎重填写，例如140、90、150、7.0，因为填的数值关系到下一步工作，所以我建议如果你觉得该患者需要进一步观察，就填高一点，例如142、92、152、7.1（当然不填高一点，这些压线的指标，也是需要进一步管理的），对于你觉得患者到目前水平，已经控制不错的，维持目前水平是可以接受的，建议写低一个刻度，例如138、88、148、6.9等。考核的尺度是死的，如果你写了140/90，按照控制满意来管理，现场八成会扣分，而且没人听你解释。
e体重与体重指数
1、斜线前后分别为目前值和目标值
2、知道体质指数计算方法和超重肥胖判定标准
3、正常体重的人是可以维持目前体重就行了，目标值并不一定非要和目前不一致。
4、超重肥胖必须减重，减重的数量是医患沟通后，符合实际的结果，例如两次随访间隔3月，你要求减20斤，压力可能太大了，建议随访表里面减重3kg 以内，年度体检表目标5kg以内。
慢病随访登记表
姓名 随访情况 随访情况 随访情况 随访情况 性 年 日期 签字 日期 签字 日期 签字 日期 签字 别 龄 血压/血糖 用药情况 血压/血糖 用药情况 血压/血糖 用药情况 血压/血糖 用药情况
慢病随访表
高血压患者随访服务记录表
填表说明
1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
体检表、随访表填写规范
一：真实性核查1份不真实档案扣3分，不真实档案≥3份，现场考核不得分
1.是否有高血压（糖尿病）病
2.是否健康体检（测量身高、体重、血压、心肺听诊等）
3.是否面对面随访，村医对您的随访情况？多长时间随访一次。
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；随访医生仅通过电话询的不算在内，
二：规范性核查
高血压患者规范管理率
规范：指至少四次面访、转诊和主动随访、分类干预、健康体检
管理人群血压控制率
注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若不真实、失访则判断为未达标。
附件5
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□
一：高血压管理率：服务人口数*08**0.252*.04 ，规范管理率≥60%，控制率≥45%。血压控制率达标值为＜140/90mmHg(收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg)。65岁及以上老年人为＜150/90mmHg
二：糖尿病患者最低管理率：服务人口*0.8*0.097*.035；规范管理率：≥60%，控制率≥45%。2、随访表空项.漏项或错项在2项及以上，或空腹血糖值未填写为不合格，未实现电子签名，需查看纸质随访记录表）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥目前用药情况⑦此次随访分类⑧下一步管理措施⑨随访医生签名⑩居民签名⑪空腹血糖* 随机血糖控制达标值为＜10.0mmo/L。空腹血糖控制达标值为＜7.0mmo/L 附件
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表
慢病随访填写规范
B 超纸质化验单数值与电子版一致
中医体质辨识在老年人中医药管理填写完后会自动生成脑血管疾病：据实填写
肾脏疾病：据实填写
心脏疾病：据实填写
血管疾病：高血压患者勾选其他填：高血压病
眼部疾病：据实填写
神经系统疾病：据实填写
其他系统疾病：糖尿病患者勾选有填：糖尿病
主要用药情况涉及到高血压、糖尿病要保持药物一致。药物名称填写化学名、通用名不要填写商品名，与随访表一致。药物依从性：规律间断不服药要与随访表一致。用药时间：具体到年或月
体检异常结果都要写上，注意首尾呼应，血压异常填：血压偏高血糖异常：血糖高 化验结果异常都要写上 还有体重指数异常
健康指导1、在管理花名册的注意勾选纳入慢病管理，2、其它异常者建议复查。3收缩压高于180舒张压高于110空腹血糖超过16.7或小于3.9选择建议转诊
危险因素控制这里勾选要注意首尾呼应，不要不抽烟不喝酒，勾选戒烟健康饮酒。体重指数异常的，要勾选减体重要把目标写上减到多少。高血压要建议低盐饮食
现存主要健康问题健康评价
慢性病高危人群干预随访记录表.doc
慢性病高危人群干预随访记录表
家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间
1、门诊
2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭
随访方式
3、电话3、电话3、电话
3、电话
危险因素
血压
Tang Guang Hua 网络资源整理修
仅供参考
东山
改（ mmHg）
血糖
随（ mmol/L ）
访体重
情（ Kg ）
况腰围
（cm）
是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天
膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展
2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
指
戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展
导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展
2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展
是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否
2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)
转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除
2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm
基本公共卫生慢病随访登记表
次/分
支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分 支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁
次/周
糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
分钟/次
/
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿。糖尿病：1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 9 体重明显下降
XXX镇糖尿病、高血压随访登记表
村 姓名 组
填写人签字: 患病 血压 血糖 情况 /mmHg Mmol/L
服药情况
主要症状
参加随访人:
心率 次/分
烟 支/天
酒 两/天
运动(周) 分钟/次
电话号码
年
随访时间 日/月
备注
高□
糖□ /
高：▁▁▁▁ 糖：▁▁▁▁
次/分
支/天
两/天
次/周 分钟/次
/
高□
糖□ /
公共卫生慢病表格大全
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
公共卫生慢病表格大全
2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板
高血压患者管理流程图
高血压患者随访记录表
姓名：编号□□-□□□□□
附表2
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□-□□□□□
填表说明
1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。