慢病随访健康生活方式指导及评估记录表
老年人慢病随访记录
老年人慢病随访记录一、前言老年人慢性病是指发生在老年人身上的一类慢性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病通常需要长期治疗和管理，而老年人的身体机能下降，免疫力减弱，容易出现并发症，因此对老年人患者进行定期随访和管理非常重要。
二、随访记录内容1. 基本信息记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
2. 疾病史记录患者的既往史和现在的主要健康问题。
包括是否有高血压、糖尿病等慢性疾病，是否有过手术或住院治疗等。
3. 体格检查进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率等生命体征，并检查皮肤、头部、颈部、胸部、腹部等各个部位。
特别关注有无水肿、黄染及其他异常表现。
4. 辅助检查结果根据需要进行辅助检查，如心电图、血糖、血脂等检查，记录检查结果。
5. 用药情况记录患者的用药情况，包括药物名称、剂量、频率和用药时间等信息。
同时询问患者是否存在用药不规律或忘记服药的情况。
6. 生活方式询问患者的生活方式习惯，包括饮食、运动、吸烟和饮酒等方面。
针对不良生活方式给出健康指导和建议。
7. 心理状态了解患者的心理状态，包括是否有抑郁、焦虑等情况，并给予心理支持和建议。
8. 随访计划根据患者的病情和治疗计划制定下一次随访计划，并告知患者随访时间和地点。
三、随访注意事项1. 随访频率老年人慢性病需要长期治疗和管理，因此需要定期进行随访。
一般建议每3个月进行一次随访。
2. 重点关注并发症老年人身体机能下降，容易出现并发症。
在随访过程中要特别关注患者是否出现了并发症，并及时采取措施。
3. 建立良好的沟通与患者建立良好的沟通非常重要。
要尊重患者的意愿，了解他们的需求和关注点，并给予积极的建议和支持。
4. 给予健康教育在随访过程中给予患者健康教育非常重要。
根据患者的情况，向他们传授相关知识和技能，帮助他们更好地管理自己的疾病。
四、总结老年人慢性病需要长期治疗和管理，定期随访是非常重要的一环。
在随访过程中，要全面记录患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查结果、用药情况、生活方式等方面，并针对不同情况制定相应计划。
慢病的随访规范
• 老年人健康管理65岁以上 老年人健康体检 ≥70% 健康体检表完整率≥80%
• 高血压患者健康管理 管理率≥50% 管理人群血压控制率≥30%
• 糖尿病患者健康管理
规范
管理率≥50% 管理人群血糖控制率≥25%
• 备注: • 电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100% • 健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100% • 健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100% (有动态记录
的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每 年体检一次及慢病管理记录) • 老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上 常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100% • 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人高血压患病率) • 高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血 压患者人数×100% • 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 ×100% • 糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人 数×100% ( 区内总人口的70% 成年人糖尿病患病率) • 糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿 病患者人数×100% • 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数 ×100%
2周内随访。 • 3. 对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反
应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加 2周内主动随
访转诊情况。
• 4. 者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时 评估进展。
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
慢病随访健康指导
名 称 常 规 用 量 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 口服 餐中口服 餐前口服 餐前口服 餐前口服 餐前口服 餐前口服 口服 口服 口服 口服
餐前口服
饮食
运动
健
用
法
选择药物及用量修改
康
用
药
指
选
择
美托洛尔 硝苯地平缓释片Ⅰ、Ⅱ 尼群地平 依那普利 缬沙坦 复方罗布麻片 复方丹参片 卡托普利 贝那普利 二甲双胍（降糖片） 格列吡嗪（美吡哒） 格列本脲（优降糖） 阿卡波糖（拜糖平） 瑞格列奈（诺和龙） 消渴丸 阿司匹林肠溶胶囊 阿托伐他汀钙 复方利血平 曲克芦丁
慢性疾病随访健康指导记录
卫生所 患者姓名 慢病名称 □高血压 性 别 □糖尿病 年 龄 随访日期
随访小结 □血压控制1满意,2不满意□血糖控制1满意,2不满意□自主症状1没有,2有
慢病随访管理服务规范
慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二．服务内容：（一）筛查1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发高血压患者，及时转诊。
2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。
3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。
2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
慢病健康管理 高血压患者随访评估与分类干预
高血压患者随访记录表
高血压患者健康管理是基本公共卫生服务 项目里的重要一项内容，要求熟练掌握服 务规范，为将来的工作岗位打好理论基础。
要求 指标
表单
高血压健 康管理服
务
服务 对象
内容
流程
为什么要对高血压患者进行评估？
（二）管理人群血压控制率= 年内最近一次随访血压达标人 数/年内已管理的高血压患者 人数×100％。
注：
最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标，血 压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg（65岁及以上患者收缩压＜ 150mmHg和舒张压＜90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。
一 二 三 四
高血压患者筛查流程图
高பைடு நூலகம்压患者随访流程图
（一）高血压患者的健 康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合
（三）乡镇卫生院、村卫 生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地区社区 卫生诊断和门诊服务等途 径筛查和发现高血压患者。
（五）加强宣传，告知服 务内容，使更多的患者和 居民愿意接受服务。
01
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（二）随访包括预约患 者到门诊就诊、电话追 踪和家庭访视等方式。
（四）发挥中医药在改 善临床症状、提高生活 质量、防治并发症中的 特色和作用，积极应用 中医药方法开展高血压 患者健康管理服务。
（六）每次提供服务后 及时将相关信息记入患 者的健康档案。
（一）高血压患者规范管理率= 按照规范要求进行高血压患者健 康管理的人数/年内已管理的高 血压患者人数×100％。
慢病自查记录样表
慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。
对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。
为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。
通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。
样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。
二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。
同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。
三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。
例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。
通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。
四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。
在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。
同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。
五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。
如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。
这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。
六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。
同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。
七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。
这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。
中医健康档案表格(含个案与随访表)
中医健康档案表格(含个案
与随访表)
标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
姓名：编号□□□-□□□□□
运用中医药开展儿童保健服务活动（个案）中医健康管理登记表（1）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
理登记表与个人健康档案一同存放，儿童健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步。
运用中医药开展优生优育、生殖保健、孕产妇保健咨询及指导服务活动（个案）中医健康管理登记表（4）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：1.开展中医连续健康服务4次/年，2.（个案）中医健康管理登记表与个人健康档案一同存放，孕产妇健康服务应与武汉市妇幼保健服务平台及“三本账”同步
运用中医药开展老年人服务活动（个案）中医健康管理登记表（2）
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
注：高血压病一期重防治兼顾；二期、三期合并心、脑、肾受损，采用中西结合治疗，既
病防变。
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
家庭编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□个人序号：□□
填写说明:1.中医干预措施的项目以“√，”2.开展中医连续健康服务4次/年，3.（个案）中医慢性病随防表与个人西医慢病随访表及健康档案一同存放。
健康评估记录单
健康评估记录单引言概述：健康评估记录单是一种用于记录个体健康状况的工具，它可以匡助医生和其他医疗专业人员评估一个人的健康状况，从而制定适当的治疗计划和预防措施。
本文将详细介绍健康评估记录单的内容和格式，以及其在医疗实践中的重要性。
一、个人信息1.1 基本信息- 记录个体的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生能够准确识别个体身份和联系方式。
1.2 病史信息- 记录个体的既往病史，包括患有的疾病、手术史、过敏史等，这些信息对于医生判断个体的健康状况和制定治疗计划至关重要。
1.3 家族史信息- 记录个体的家族史，包括家族成员是否有遗传性疾病、患有的疾病类型等，这些信息可以匡助医生评估个体的遗传风险和制定个性化的预防措施。
二、身体测量2.1 身高与体重- 记录个体的身高和体重，用于计算个体的身体质量指数（BMI），以评估个体是否存在超重或者肥胖问题。
2.2 血压- 记录个体的血压情况，包括收缩压和舒张压，用于评估个体的心血管健康状况。
2.3 心率- 记录个体的心率，用于评估个体的心脏健康状况。
三、生活习惯3.1 饮食习惯- 记录个体的饮食习惯，包括每日摄入的主要食物类型和食物量，以评估个体的营养状况和饮食结构是否合理。
3.2 运动习惯- 记录个体的运动习惯，包括每周参预的运动类型、运动频率和运动强度，以评估个体的体能状况和运动水平。
3.3 吸烟和饮酒情况- 记录个体的吸烟和饮酒情况，包括吸烟和饮酒的频率和数量，以评估个体的吸烟和饮酒对健康的影响。
四、健康评估4.1 体格检查- 记录个体的体格检查结果，包括听诊心肺、触诊腹部等，以评估个体的器官功能和病理体征。
4.2 实验室检查- 记录个体的实验室检查结果，包括血常规、尿常规、血糖、血脂等，以评估个体的生化指标和内分泌功能。
4.3 专科检查- 记录个体的专科检查结果，包括心电图、超声心动图、X光片等，以评估个体的特定器官或者系统的健康状况。
五、总结和建议5.1 健康评估总结- 根据个体的个人信息、身体测量、生活习惯和健康评估结果，对个体的健康状况进行总结，包括存在的问题和潜在的风险。
重点慢病随访记录的四种方法
重点慢病随访记录的四种方法1. 定期面访患者：这种随访记录方法是最传统和常见的方法之一。
医生会定期约见患者，进行面对面的随访和诊断。
在这种方法中，医生可以通过询问患者的症状、体验和生活方式等方面的信息来评估患者的健康状况。
医生还可以进行体格检查，测量血压、心率等生理指标，并根据需要进行实验室检查。
2. 通信方式随访：随着通信技术的发展，通信方式随访成为一种更加便捷和经济的方法。
医生可以通过通信方式与患者进行随访沟通。
这种方法的优点是可以节省时间和成本，同时也提供了一种灵活的方式，方便患者随时随地与医生沟通。
通过通信方式随访，医生可以询问患者的症状和药物使用情况，提供健康建议，并解答患者的疑问。
3. 在线随访：随着互联网的普及，在线随访成为一种越来越流行的方法。
患者可以通过手机应用程序或网站与医生进行随访沟通。
在线随访可以提供更多的随访工具，如健康日记、健康评估问卷和实时监测设备等。
医生可以通过在线平台与患者分享健康教育材料和指导，并更好地跟踪患者的健康状况。
4. 健康数据监测：随着健康监测技术的进步，医生可以使用各种传感器和设备来监测患者的健康数据。
这些数据可以包括血压、心率、血糖、体重、睡眠质量等信息。
通过远程监测，医生可以及时获得患者的健康数据，评估患者的健康状况，并及时采取干预措施。
这种方法能够提供更加客观和准确的数据，帮助医生更好地了解患者的健康状态。
总结和回顾：重点慢病随访记录的四种方法包括定期面访患者、通信方式随访、在线随访和健康数据监测。
这些方法在不同的时间和场景下具有不同的优势和适用性。
定期面访患者是最传统和常见的方法，适用于需要全面评估和体格检查的情况。
通信方式随访提供了一种便捷和经济的方式，方便患者随时随地与医生沟通。
在线随访通过互联网平台提供更多的随访工具和教育材料，帮助医生更好地跟踪患者的健康状况。
健康数据监测利用传感器和设备监测患者的健康数据，提供更加客观和准确的信息。
慢病综合督导评价附表
表1 基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分_____________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日附表2全民健康生活方式行动2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 ______________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日督导人员：督导时间:附表3 广东省医疗机构死因网络报告工作2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 ___________= 0附表4 中央补助肿瘤随访登记项目2012年督导考核评分表被督导单位: 总分100分实得分_______________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日附表5 卫生部/厅伤害监测专项工作2012年督导考核评分表被督导单位：总分100分实得分 __________ 被督导单位陪同人签名：督导时间：年月日屋出租合同样本出租方：承租方：根据《中华人民共和国合同法》及有关规定，为明确出租方与承租方的权利义务关系，经双方协商一致，签订本合同。
第一条房屋座落、间数、面积、房屋质量第二条租赁期限租赁期共—年零—月，出租方从—年—月—日起将出租房屋交付承租方使用，至—年—月—日收回。
1. 承租人擅自将房屋转租、・-转让或转借的；争议的解2. 承租人利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；3. 承租人拖欠租金累计达—个月的。
租房合同如因期满而终止时，如承租人到期确实无法找到房屋，出租人应当酌情延长租赁期限。
如承租方逾期不搬迁，出租方有权向人民法院起诉和申请执行，出租方因此所受损失由承租方负责赔偿。
合同期满后，如出租方仍继续出租房屋的，承租方享有优先权。
第三条租金和租金的交纳期限租金的标准和交纳期限，按国家—的规定执行（如国家没有统一规定的，此条由出租方和承租方协商确定，但不得任意抬高 ）。
第四条租赁期间房屋修缮修缮房屋是出租人的义务。
出租人对房屋及其设备应每隔—月（或年）认真检查、修缮一次，以保障承租人居住安全和正常使用。
慢病工作督查记录表
督导方法
督导情况
1、掌握老年人 乡级有辖区老年人口汇总表，村 口信息变化 级有老年人名册，信息清楚
查阅资料
每年对老年人进行一次健康检查 查阅健康档案，调
2、健康检查
（含一次空腹血糖）
查服务对象
3、健康指导
对确诊 慢病 的纳 入慢 病管 理，对 存在危 险因 素的 建议 定期 复查， 提供健康指导
查糖尿病患 者每年至 少进 行一次较全 面的健康 检查（可 与随 访相结合）
查阅健康档案 调查服务对象
5、慢性病患者管 达到规定指标
理率
按规定方法 计算
督导情况
督导意见
被督导单位负责人： 督导人员：
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：老年人健康管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
4、老年人健康 达到规定指标
管理率
根据管理人数计 算
督导意见
被督导单位负责人： 督导人员：
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：重性精神疾病患者管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
督导方法
1、建立健康档 对重性精神疾病患者建立健康档
查阅健康档案
案
案，有关信息齐全
2、随访和健康 指导
对纳入健康管理的患者，在专业 机构指导下每年至少随访 4 次、 进行康复指导
工作督导考核表
督导单位：
督导项目：慢性病患者健康管理服务
被督导单位：
督导时间：
督导内容
要求和指标
督导方法
对 35 岁及以上居民每年第一次就 查阅门诊登记，抽
1、高血压、糖尿 诊，为其测量血压，对高血压患者 查老年人、高
慢病患者家庭随访主要内容
慢病患者家庭随访主要内容慢病患者家庭随访是指医护人员通过上门走访、电话、短信等方式对慢性病患者进行定期的跟踪和随访，以了解患者的健康状况、生活习惯等情况，并提供相应的健康指导和管理。
一、家庭随访的意义1.提高患者的健康意识和自我管理能力通过家庭随访，医护人员可以向患者传授科学的健康知识，帮助他们了解自己疾病的性质、治疗方法和预防措施，提高他们对疾病的认识和理解。
同时，医护人员还可以教育患者如何进行自我检测和监测，并引导他们积极参与到自我管理中来。
2.促进医患沟通，增强患者信心在家庭随访中，医护人员可以与患者面对面交流，听取他们的意见和建议，并及时解答他们可能存在的问题。
这样可以有效地消除患者心中的焦虑和不安，增强他们对治疗的信心和对医护人员的信任感。
3.提高患者的治疗效果和生活质量通过家庭随访，医护人员可以及时掌握患者的健康状况和治疗效果，发现问题并及时调整治疗方案。
同时，医护人员还可以提供一些生活上的建议和指导，帮助患者改善生活习惯，提高生活质量。
二、家庭随访的步骤1.确定随访对象首先需要明确家庭随访的对象，通常是那些患有慢性病、需要长期治疗和管理的患者。
这些患者需要定期接受医学检查和药物治疗，并且需要进行自我管理。
2.制定随访计划在确定了随访对象之后，需要制定详细的随访计划。
这个计划应该包括每次走访或电话联系的时间、内容以及具体实施方式等。
3.进行跟踪和记录在进行家庭随访时，医护人员需要认真记录每次走访或电话联系中所了解到的情况，并对这些情况进行跟踪和分析。
这样可以及时发现患者的健康问题，并采取相应的措施。
4.提供健康指导在家庭随访中，医护人员需要向患者提供科学的健康指导和建议，帮助他们掌握正确的生活方式和自我管理方法。
这些指导包括饮食、运动、药物使用等方面。
5.加强医患沟通在家庭随访中，医护人员需要与患者建立良好的沟通关系，了解他们的需求和意见，并及时解答他们可能存在的问题。
这样可以增强患者对治疗的信心和对医护人员的信任感。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
4种重点慢病随访记录
4种重点慢病随访记录4种重点慢病随访记录一、高血压患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有不适症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制摄入盐量，推荐低盐饮食；减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入；增加蔬菜水果的摄入。
- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、游泳等。
- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血压产生不良影响。
4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降压药物名称、剂量和用法。
- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如头痛、眩晕等。
- 服药依从性：评估患者的服药依从性，是否按时按量服药。
5.并发症筛查- 心脑血管并发症：询问患者是否有心脏疾病、脑血管疾病等，并进行相关检查。
- 肾功能评估：检测肾功能指标，如肌酐、尿微量白蛋白等。
6.教育指导- 高血压知识普及：向患者介绍高血压的相关知识，提醒患者注意自我管理和生活方式调整的重要性。
- 注意事项：告知患者避免精神紧张、情绪波动，保持良好的心态和作息习惯。
二、糖尿病患者随访记录1.基本信息- 患者姓名、性别、年龄- 就诊日期、随访日期- 主诉：患者近期是否有糖尿病相关症状2.体格检查- 血压测量：收缩压、舒张压- 体重测量：记录患者的体重变化情况- 身高测量：记录患者的身高变化情况3.生活方式指导- 饮食指导：控制碳水化合物摄入，推荐低脂低糖饮食；增加蔬菜水果和纤维素的摄入。
- 运动指导：根据患者的身体状况，制定适合的运动计划，如散步、慢跑等。
- 戒烟限酒：提醒患者戒烟限酒，避免过度饮酒和吸烟对血糖产生不良影响。
4.药物治疗情况- 用药情况：记录患者所服用的降血糖药物名称、剂量和用法。
- 药物不良反应：询问患者是否出现药物不良反应，如低血糖等。
(模板)慢病患者用药随访记录表
□良好 □一般 □差
遵医行为
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
用药情况
药物名称1
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
3
□无症状□有症状
1
2
3
□无症状□有症状
1
2
3
体征
血压(mmHg)
体重（Kg）
BMI（Kg/m2）
心率（bmp）
其他
辅助检查
(项目/数值/日期)
生活方式
日吸烟量(支)
日饮酒量(两)
饮食情况
运动情况
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
次/周 分钟/次
心理状态
□良好 □一般 □差
□良好 □一般 □差
□合理□不合理：
□合理□不合理：
不良反应
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
□无□可能：
服药依从性
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
□规律
□间断
□停服
指导意见
随访评价
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
□不良反应□并发症
□控制满意□控制不佳
慢病患者家庭随访的主要内容
慢病患者家庭随访的主要内容慢病患者家庭随访的主要内容慢性病是指患者长期接受治疗或者需要长期监护的一类疾病。
常见的慢性疾病包括高血压、糖尿病、心脏病和慢性阻塞性肺疾病等。
对于慢病患者来说，家庭随访是一种重要的管理模式，它能够有效地监测患者的健康状况、指导用药及生活方式改变，并提供必要的支持和建议。
在本文中，我们将主要探讨慢病患者家庭随访的主要内容。
1. 疾病管理教育慢病患者家庭随访的首要任务是提供疾病管理教育。
通过向患者和家属普及相关的疾病知识，可以帮助他们更好地理解疾病的发展过程、预防措施和治疗目标。
对于高血压患者，教育内容可以包括血压的正常范围、饮食控制、锻炼计划和药物治疗等。
2. 患者健康监测家庭随访中，医务人员需要监测患者的健康状况。
这可以通过测量血压、血糖、体重等生理指标来完成。
监测结果可以反映患者的疾病控制情况，以便及时调整治疗方案。
还可以询问患者的症状和不适，以了解疾病进展的情况。
3. 用药指导慢病患者多需要长期用药，家庭随访中的一个重要内容是提供用药指导。
医务人员可以就用药的规范、药物的副作用和合理的用药时间进行解释和建议。
还需要关注患者的用药依从性，提醒他们按时按量服药，并及时与医生沟通用药中的任何问题。
4. 生活方式指导慢病的治疗不仅仅依靠药物，还需要患者调整不健康的生活方式。
家庭随访中应提供生活方式指导。
对于高血压患者，可以建议他们减少高盐饮食、限制饮酒和戒烟等；对于糖尿病患者，可以指导他们控制饮食、进行适当的运动等。
5. 心理支持和社会支持慢病患者常常伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。
家庭随访的过程中应提供心理支持。
医务人员应关注患者的情绪变化，鼓励他们与家人和朋友进行交流，并介绍心理咨询等支持资源。
总结回顾：慢病患者家庭随访的主要内容包括疾病管理教育、患者健康监测、用药指导、生活方式指导以及心理支持和社会支持。
通过家庭随访，慢病患者可以得到全方位的管理和支持，提高自我管理能力，减少并发症的发生，提高生活质量。
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档案号： 血压、血糖及精神病评估 被指导人签 责任人签字 Байду номын сангаас容 字
——年 ___月___ 日
1、控制满意 2、控制不满意 3、病情好转 4、病情加重
——年 ___月___ 日
1、控制满意 2、控制不满意 3、病情好转 4、病情加重
——年 ___月___ 日
1、控制满意 2、控制不满意 3、病情好转 4、病情加重
——年 ___月___ 日
1、控制满意 2、控制不满意 3、病情好转 4、病情加重
说明：评估内容填写本次随访 ①、血压稳定即收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg；不稳定即继续≥140mmHg和舒张压≥90mmHg。临床征状好转或加 重。 ②、血糖控制即<7.0mmol/L或不稳定继续≥7.0mmol/L,临床症状好转或加重。 ③、精神病主要是临床症状显好或无。 ④、以上选项划勾即可。
ххх镇慢病随访健康生活方式指导及评估记录表
患者身份证号码： 随访时间 指导内容
1、合理膳食、适量运动、戒烟 限酒、心理平衡。 2、坚持按时服药。 3、按时测量血压。 4、按时测量血糖。 5、限制食盐摄入，每日不超过5 克，减轻体重。 6、禁止吸烟，限制饮酒。 7、低糖、低脂、高维生素、高纤 维素、优质蛋白质饮食。 8、避免精神刺激。 1、合理膳食、适量运动、戒烟 限酒、心理平衡。 2、坚持按时服药。 3、按时测量血压。 4、按时测量血糖。 5、限制食盐摄入，每日不超过5 克，减轻体重。 6、禁止吸烟，限制饮酒。 7、低糖、低脂、高维生素、高纤 维素、优质蛋白质饮食。 8、避免精神刺激。 1、合理膳食、适量运动、戒烟 限酒、心理平衡。 2、坚持按时服药。 3、按时测量血压。 4、按时测量血糖。 5、限制食盐摄入，每日不超过5 克，减轻体重。 6、禁止吸烟，限制饮酒。 7、低糖、低脂、高维生素、高纤 维素、优质蛋白质饮食。 8、避免精神刺激。 1、合理膳食、适量运动、戒烟 限酒、心理平衡。 2、坚持按时服药。 3、按时测量血压。 4、按时测量血糖。 5、限制食盐摄入，每日不超过5 克，减轻体重。 6、禁止吸烟，限制饮酒。 7、低糖、低脂、高维生素、高纤 维素、优质蛋白质饮食。 8、避免精神刺激。