疑难病例讨论记录登记表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
疑难病历讨论记录单
4、对出血多的产妇注意观察伤口、皮下黏膜或注射部位有无出血防止DIC；
主持人总结
剖宫产手术虽然是常见的手术，但剖宫产术中大出血发生快、来势凶猛，及时发现及处理是抢救剖腹产术中大出血的重要环节，这要求手术护士对产妇术前及术中各项指标进行密切监测。在抢救过程中，密切配合及记录患者出血情况，通过今天的病例讨论，我们对前置胎盘剖宫产术中大出血的护理及并发症有了一定的了解，在抢救过程做到有条不紊的抢救及护理配合；希望大家在对待剖宫产手术时能保持谨慎小心的心理，出现问题随机应变，保证手术顺利进行及手术病人的安全。
邹子健：组织灌注量改变（失血性休克）与术中大量出血有关
预防：
1）开放两条静脉通道、提前配血，做好输血准备。
2)在抢救休克的同时，及时提供台上止血。
3)做好母儿生命体征监护及抢救准备工作。
护理：
1）对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则。
2）注意为患者吸氧、保暖。
预感性悲哀：与切除子宫有关。等护理问题。
针对以上护理问题我们要有适当的护理措施。
2、剖宫产术中大出血的原因有哪些？
黄海旭：1）子宫收缩无力；2）胎盘剖离不全；3）凝血功能障碍；4）DIC引起产后出血；
3、术中大出血护理配合有哪些？
禤秉金：按失血性休克来处理
1）开放两条静脉通道、快速输液；
2）配血，输血；
手术及抢救经过：2017年2月24日在腰硬联合麻后，摆放截石体位予下腹纵切口行子宫下段剖宫产+双侧输卵管结扎术。胎儿娩出后切口出血汹涌，心电监护显示血压直线下降（75/43mmHg），心率快（119次/分），查：患者面色苍白，遵医嘱立即双管输液，另管加压输血，手术医生给予按摩子宫，予缩宫素20u，安列克500ug宫体注射促宫缩处理后，子宫收缩逐渐好转，胎盘剥离面仍渗血明显，隧行宫腔放入子宫填塞球囊止血，阴道塞带尾纱垫两块。术毕清点器械，敷料对数后护送病人回病房。术中出血共1500ml，输入液量2050ml，输入去白细胞悬浮红细胞3.0u。
疑难病例讨论登记本
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
病例讨论登记本
病例讨论记录本
科
×××医院
说明
1.病例讨论记录本主要登记内容：危重病例讨论、疑难病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论、院内大会诊记录、非计划再次住院讨论、住院超30天讨论、不良事件讨论等。
2.主持人由科主任或医疗组长担任。
3.讨论记录应按照相关核心制度时限要求及时召开。
4.主管医师或值班医师简略性记录本次讨论内容。
5.主持人要综合讨论情况，提出结论性意见，审核并签字。
6.病例讨论结论记录在病历中。
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录
病例讨论记录。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录病例报告：患者XXX，男，年龄不详，因“反复咳嗽、咳痰一个月，加重伴上腹部疼痛一天”于某年某月某日时经门诊入院。
患者既往有慢性胃炎、双侧少量胸腔积液病史。
现患者感咳嗽、咳痰、胸闷、气促、腹痛。
查体：体温36.8℃，脉搏次/分，呼吸次/分，血压：不详。
听双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿XXX。
心率次/分，心率齐，腹部胃区压痛，无反跳痛及肌紧张。
示：双侧胸腔少量积液。
超：无异常。
入院后给予抗炎、止咳、化痰、止痛等治疗后缓解，于某年某月某日患者腹痛加重。
患者双下肢浮肿，给予行胸部正侧位片：心脏增大。
病历讨论：XXX医师发言：根据患者现在病情症状、体征及辅助检查，诊断：1.肺心病心肺功能不全级别不详；2.慢性心率衰竭；3.双侧少量胸腔积液；4.胃炎；5.胸膜炎。
给予患者抗炎、强心、利尿等对症治疗。
严格观察病情变化。
XXX医生发言：患者一般情况差，精神、饮食、睡眠差，给予患者心电监护仪监测生命征。
余治疗同上。
严格观察病情变化。
XXX医生发言：同意上述诊断及治疗。
XXX医生发言：患者腹痛明显，多次检查腹部无异常，建议患者家属转上级医院检查，诊断明确后治疗。
XXX医生发言：根据患者现有病情及变化，精神、饮食、睡眠差，腹痛明显，给予患者止痛针治疗，行照片腹腔有无液平，考虑穿孔。
余治疗同上。
XXX医生发言：根据患者现有症状及辅助检查，同意上述诊断及治疗，向患者家属说明病情，建议患者家属转院治疗，患者家属要求在我院治疗并签字。
给予患者持续心电监护中，治疗同上。
严格观察病情变化。
疑难病例讨论记录表
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73
疑难病例讨论记录样表
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（六）
讨论时间：2014年6月27日地点：放射科阅片室
存在问题：
总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
影像诊断：盆腔畸胎瘤。
临床诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞2.急性支气管炎3.高血压病1级极高危组？
讨论记录
向飞医师意见：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。
主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实到人员：
未到人员：
患者姓名：刘元余性别：(女)年龄：68岁
检查ID：48508科室：内一科床号：44
疑难病例讨论
讨论时间： 年 月 日 患者姓名： 住院号：
床号： 年龄： 岁 性别：
参加人员签名
病历属性：□疑难病例 □危重病历 □死亡病例
病
人
信
息
主要诊断
入院诊断：
简要病史及辅助检查治疗经过
2月1日 入院
停经40周,阴道流液30+分钟，予头孢唑林钠皮试阴性抗炎对症治疗。
2月1日
10:00行镇痛分娩，12:00孕妇膀胱充盈孕妇自行排尿困难，遵医嘱予留置导尿，见尿量300ml，色清，14:45见阴道流血，量约10ml，立即汇报杨秀云医生，遵医嘱予14:48积极完善术前准备，14:55推孕妇入手术室。
2月4日
术后3日
于07:00体温39.0摄氏度，予对乙酰氨基酚6ml指导口服
于09:00体温降至37.3摄氏度，予左氧氟沙星抗炎对症
于13:35体温38.7摄氏度，指导口服对乙酰氨基酚。
于14:05复测体温39.5摄氏度，指导物理降温
于14;35体温38.6摄氏度
于15;35体温：37.8摄氏度
于19:30体温37.6摄氏度
40.82
48.08mg/L
0-6
主要问题及现存问题
1、产妇术后发热原因？主要护理有哪些？
2、产妇及家属情绪护理有哪些？
3、术后发热对产妇哺乳及婴儿的影响有哪些？
4、反复发热对产妇造成心理恐慌，及身体疼痛有哪些？
现存
护理难点
1、常规护理：环境舒适、安静，产妇术1天适当下床活动。
行腹腔彩超查看腹腔情况，彩超提示腹腔内未见明显异常回声
于13:26体温38.3摄氏度，产妇拒绝口服对乙酰氨基酚
于13:52体温：38.4摄氏度，予对乙酰氨基酚6ml
疑难病例讨论记录
大家讨论：1.患者发病病因 2、是否适宜溶栓 3、可能出现哪些并发症, 4、治疗手段 5、预后判断, 6、护理、观察注意哪些内容 7、个人见解。
**医师:
中国脑血管病防治指南：1、 确诊的缺血性卒中, 神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS 7—22) 。2、 开始治疗应该在症状出现3—6 小时之内。3、体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据, 既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死, 3周内无胃肠或泌尿系统出血, 4、周内没有大的外科手术, 1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。5、血压不能太高(收缩压小于185mmHg , 舒张压小于110mmHg) 。6、 没有口服抗凝, 或者抗凝者应该INR≤1.5 ；48 小时内接受过肝素治疗者APTT 必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3 。7、血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L) 。8、没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。9、 CT 没有明显梗死征象。10、 患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险, 需有患者家属或患者代表签署知情同意书。11、排除TIA 。使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内, 150 万单位, 30 分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75 岁；发病6小时内；cT 排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡, 无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180 ／100mmHg 以下；排除TIA 。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C 以上, 有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。该患者发病时间3小时, 时间符合溶栓, 入院血压195/140mmhg有长期大量饮酒史, 肝功能、凝血机制受损害可能性较大, CT额叶脑沟变浅, 神志模糊烦躁, 溶栓危险性较大, 弊大于利。
疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本
XXXXX中医院
疑难、危重病例讨论记录本
脑病科
说明
1、疑难病例包括未能及时确定诊断，涉及多脏器严重病理生理异常，
涉及重大手术以及治疗效果不佳的病例。
2、科内讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，主持人负责讨论总结。
3、按要求项目认真书写。
4、此记录至少保存3年。
疑难病例讨论记录
XXXXX中医院
死亡病例讨论记录本
脑病科
死亡病例讨论记录内容及要求
一、所有死亡病例均须进行死亡讨论，讨论时经治医师负责将讨论内容完整地
记录于《死亡讨论记录本》，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名。
本记录本应逐项填写，不得遗漏。
二、科主任为本记录本第一管理责任人，每月检查1次并签字，医务部每季度
检查1次本记录本并签字确认，质管部每季度抽查1次。
三、如果各临床科室与主管部门未尽到相应职责，由质管部按相关规定处罚。
主管部门：医务部
管理责任人：
保管负责人：
保存期限：3年
备注：管理责任人为科主任，保管负责人为科室副主任。
死亡病例讨论记录。