疑难病例讨论记录登记表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
疑难病例讨论督查记录表格
疑难病例议论监察记录表科室名称：监察人员监察日期评估序号监察内容监察方式监察发现的问题项目1议论2内容31.病史报告：病史完好和正确、阳性体征齐备、主要1.病史不清楚扣 5分、存心义的病史遗漏或不正确每处扣 2 分。
2.体征或协助检查不切合要求每处扣阴性体征突出、协助检查结果判断正确、有诊断思路2 分。
3.诊断思路不清楚或议论目的不明确每处扣和治疗方向、存在主要问题和议论目的明确。
2 分。
2.医生讲话：人数许多于参加议论医生的60%。
病史1.讲话每少 1 人扣 2 分。
2.整体病史剖析遗漏或诊剖析、诊断及鉴识诊断（包含依照）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防备。
后讲话者对先讲话者的观疗思路缺点每处扣 3 分。
3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣 5 分。
点表态后增补新的讲话内容，防止重复剖析。
3.主持人小结：剖析病例资料、进一步诊断及鉴识诊 1.病史剖析缺点每处扣 2 分，诊断思路不清楚或错断（包含依照）和治疗思路与举措及并发症（风险）误扣 10 分。
2.诊断举措及并发症（风险）防备不防备。
确实可行或遗漏每处扣 3 分。
4 4.整体印象：报告及讲话表现优秀的临床思想方式、 1.临床思想方式缺点每人次扣 2 分。
2.讲话内容重讲话内容尽量减少重复。
议论时间以 30~60 分钟为宜。
复过多每人次扣 2 分。
1.一般项目：包含病人姓名、性别、年纪、住院号、5住院诊断、住院时间、议论时间、议论地址、主持人议论记录或病历中的内容每缺一项扣0.5 分。
议论姓名和职称或职务以及参加人员等。
记录2.议论内容：包含讲话人建议、主持人的小结建议、 1.记录内容不全每处扣 2 分。
2.笔迹潦草难以辨识6记录者和主持人署名等。
扣 5 分。
3.记录错误每处扣 2 分。
疑难病例讨论登记本
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
疑难病历讨论记录单
塘厦医院护理病历讨论记录单
1、 要求全体人员熟悉产后大出血的原因及应对措施；
2、 对急诊高危剖宫产患者提前建立两条静脉通道，做好抢救物品的准备；
3、 剖宫产术中大出血时沉着冷静，积极手术医生及麻醉医生进行抢救。
抢救配合流程 参照失血性休克处理；
4、 对出血多的产妇注意观察伤口、皮下黏膜或注射部位有无出血防止 DIC ; 剖宫产手术虽然是常见的手术，但剖宫产术中大出血发生快、来势凶猛，及时发 现及处理是抢救剖腹产术中大出血的重要环节，这要求手术护士对产妇术前及术中各 项指标进
行密切监测。
在抢救过程中，密切配合及记录患者出血情况，通过今天的病 例讨论，我们对前置胎盘剖宫产术中大出血的护理及并发症有了一定的了解，在抢救 过程做到有条不紊的抢救及护理配合；希望大家在对待剖宫产手术时能保持谨慎小心 的心理，出现问题随机应变，保证手术顺利进行及手术病人的安全。
讨论意见
主持人总
结
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疑难病例讨论记录表
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73
疑难病例讨论记录样表
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
赤水市人民医院放射科
6月份疑难病例讨论记录（六）
讨论时间：2014年6月27日地点：放射科阅片室
存在问题：
总结：真菌在某些高发区的粮食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌标本上，均能分离出多种真菌，其中某些真菌有致癌作用。有些真菌能促使亚硝胺及其前体的形成，更促进癌肿的发生。1、食道Ca考虑。2、上纵隔占位性病灶，建议作CT增强检查。回访术后病理。
整改意见：
备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
影像诊断：盆腔畸胎瘤。
临床诊断：1、左侧基底节区腔隙性脑梗塞2.急性支气管炎3.高血压病1级极高危组？
讨论记录
向飞医师意见：畸胎瘤是卵巢生殖细胞肿瘤中常见的一种，来源于生殖细胞，分为成熟畸胎瘤（即良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。良性畸胎瘤里含有很多种成分，包括皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；恶性畸胎瘤分化欠佳，没有或少有成形的组织，结构不清。早期畸胎瘤多无明显临床症状，大多是体检时偶然发现。
主持人：曾祥资料准备及讨论记录人：
应参加人员：向飞、刘国容、杨西南、杨奕、黎勤、袁驰、杨炯炯、安坤、杨森林
实到人员：
未到人员：
患者姓名：刘元余性别：(女)年龄：68岁
检查ID：48508科室：内一科床号：44
护理疑难病例讨论记录表
3.
……
五、讨论内容
护理问题 1 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 2 分析
原因分析
护理措施及要点
护理问题 3 分析
原因分析
护理措施及要点
……
六、讨论总结
重点内容归纳
下一步护理计划和目标
护理工作改进建议
七、参与人员签名
1.
2.
3.
……
护理疑难病例讨论记录表
讨论日期
2024 年 9 月 6 日
病例科室
患者姓名
床号
住院号
一、患者基本信息
年龄
性别
主要诊断
二、病情介绍
主诉
现病史
既往史
辅助检查结果
三、护理评估
生命体征
体温（℃）
脉搏（次 / 分）
呼吸（次 / 分）
血压状况
管道情况
心理状态
四、提出的护理问题
1.