疑难病例讨论记录示例

2010-03-19,14:00

讨论日期：2010-03-19,10:00

主持人：赵XX主任医师

参加人员：王XX副主任医师，张XX主治医师，住院医师陈XX，刘XX，郑XX，进修医师李XX和实习医师多名。

讨论意见：

刘XX住院医师：患者赵XX，女，65岁，退休教师。患“胆石症”手术后7天，因高人3天、昏迷1天于2010-03-17,8:00入院。

患者右上腹反复交通发作，伴寒战、发热10余年，近复发并加重9天，与2010年3月10日住当地县医院，诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第2天在硬模外麻醉下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3块，肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖6.7mmol/L，尿糖（—）。术后第5天因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高烧达40 o C，并咳嗽及咳少量黄痰。患者恶心，频繁呕吐，呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水，近4~5天尿量较前明显增多，每日2000~2500ml。患者既往无多饮、多尿史。

体格检查：T39 o C，P 110次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。昏迷，发育正常，营养良好，肥胖。皮肤黏膜干燥，弹性差。眼球稍凹陷，两侧瞳孔等大，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直，气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大，各瓣膜区未闻及杂音，A2>P2。腹平软，右上腹手术切口愈合良好，全腹无压痛，肝在肋下2cm，剑突下4cm，质软，脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应，肱二头、三头肌反射减弱，巴彬斯基征（+）。眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。

实验室检查：WBC16*109 /L，N 0.90，L 0.10 ，血钾4mmol/L，血钠150mmol/L，CO2CP16mmol/L，血糖34.4mmol/L，BUN 14.3 mmol/L，肝功能正常，尿糖（++++），酮体（+），尿蛋白（+），管型少许，脑脊液检查无异常。

（以上病历报告部分内容，记录时可省略）。

郑XX住院医师：患者临床表现的特点是：

1.老年女性，肥胖。

2.有感染的表现。

3.血糖低，有脱水表现。

4.血糖很高，尿糖（++++），酮体（+）。

5.有高血钠和氮质血症。

6.昏迷。根据发热、咳嗽、咳黄痰，双肺下部有湿啰音，白细胞总数和中性粒细

胞的增高，尽管患者因昏迷而未做胸片，但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的

原因很多，最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、

尿毒症等、我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大，但也不能排除糖尿病

并发酮症酸中毒和尿毒症所引起的昏迷。

张XX主治医师：患者为老年肥胖女性，很可能为2型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高，尽管未作糖耐量检查，让人不能完全排除。在手术创伤的基础上，术后又输注大量高渗葡萄糖，胰岛素相对不足，使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氮的浓度，经计算血浆渗透压为356mmol/I，而尿酮体仅（+）。高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定很低，脂肪代谢紊乱也较轻，所以酮体生成较少，导致肾功能减退，引起血尿素氮升高。

王XX副主任医师：我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷：

1.脑血管意外引起的昏迷：这种昏迷常有高血压史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。

而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高，血糖33.3mmlo/L以上，血液呈高

渗状态，而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。

2.尿毒症昏迷：应有肾脏病和高血压史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常，

主要是由于高渗性昏迷所引起，而非原发性肾病的表现。

3.肝昏迷：应有慢性肝病史个肝功能不同程度的损害，而该患者肝功能正常，虽

有肝肿大，但手术中未发现肝硬变，脾也不大，可以排除肝昏迷。

4.中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷，但除高热外其他表现都不支持。

赵XX主任医师：同意以上各位医师的发言，该患者的诊断是：

1.高渗性非酮症性糖尿病昏迷

2.急性肺部感染。

3.胆石症（手术后）。对患者的处理应主要以下几点：

a)每2~4小时查血糖一次，每日查血钠、钾、氯、CO2CP及BUN一次。

b)胰岛素用小剂量为宜，这样可以防止血糖急骤下降。

c)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。

1.补液可是当输注低渗液，如0.45%氯化钠，但应警惕可能诱发脑水肿

及血管内溶血；

2.注意补钾；

3.患者CO2CP16mmol，可暂时不补碱，在纠正代谢紊乱过程中，代谢性

酸中毒会得到改善和纠正；

4.如果血糖低于16.7mmol/L时，可应用5%葡萄糖液并加入胰岛素。

4.选用有效抗生素控制感染。

5.严密观察病情，以防止发生脑水肿及休克等并发症。