2014年第一季度医疗不良事件分析持续整改

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患者病情评估2014年度第一季度总结与持续改进

20XX年第一季度患者病情评估及诊疗方案督导检查总结分析一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于20XX年4月10—18日通过查看运行病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。

1、检查20个临床科室，共34份病历，分别是：胸外科科2份；产科2份；神经外一科2份；儿科2份；神经外二科2份；心血管科2份；骨科2份；妇科2份；急诊科2份；五官科3份，神经内一2份，神经内二科2份，消化呼吸科2份，皮肤科1份，普外科2份，肾内科1份，感染性疾病科1份，内分泌科2份。

具体情况见各科室检查表。

2、突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：急诊科，肾内科，神经外二科，普外科，皮肤科，内分泌科，肿瘤内科，眼、耳鼻喉科，产科，感染性疾病科，共10个科室。

3、具体存在问题：（1）评估时限不及时的有：产科2份，妇科1份，普外科1份。

（2）评估内容不全的有：急诊科1份，普外科1份，皮肤科1份，神经外二科1份，眼耳鼻喉科1份，神经内二科1份，骨外科1份，内分泌科1份。

（3）无评估表的科室有：产科2份、妇科1份。

（4）评估不能体现对诊疗方案支持的有：产科2份，妇科1份。

（5）无替代方案的有：产科2份，肿瘤内科2份，急诊科1份，骨外科1份，妇科2份，肾内科1份，胸外科1份，消化呼吸内科1份，神经内二科1份，普外科1份，皮肤科1份，口腔科1份。

二、检查结果分析如下：根据抽查结果显示：无替代方案，占45.5%，其次评估内容不全面存在问题排在第二位，占24.2%，再次为评估时限不及时，占12.1%。

患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：神经内一科、神经外一科、心血管内科、儿科。

三、原因分析如下：1、科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。

2、科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估要求时限模糊，特别是年轻医务人员对评估时限不知晓。

2014年不良事件汇总分析

2014年不良事件汇总分析为发现医疗过程中存在的安全隐患，保障患者安全，我院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，制定了非处罚性的《医疗安全（不良）事件报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，提高了医务人员的医疗安全不良事件报告意识及积极性，现将2014年各科室主动上报到医教科的医疗安全不良事件分析汇总，以利于总结经验教训，消除安全隐患，防范医疗事故，不断提高医疗质量。

2014年医教科共收到5个科室上报的7例不良事件。

其中康复科1例，骨科二病区2例，耳鼻喉科1例，口腔科1例，乳腺肿瘤科2例。

医疗不良事件分布123康复科耳鼻喉科骨二科乳腺肿瘤科口腔科科室不良事件例数例数按事件发生对病人或家属的影响：潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件轻度伤害重度伤害极重度伤害潜在不良事件：1、康复科脑出血患者进行平衡功能训练期间进食诱发恶心、呕吐；2、耳鼻喉科左耳外伤性鼓膜穿孔患者隐瞒病情，致医务人员对检查结果误判；3、骨二科左股骨头中心性脱位伴髋臼骨折术后患者术后约12小时出现休克表现，立即转入ICU ，家属认为医务人员监护不到位。

轻度伤害：1、乳腺肿瘤科肺癌患者住院期间因头晕跌倒致头部外伤；2、乳腺肿瘤科右肺腺癌患者输血后出现颈部四肢皮肤红疹、瘙痒。

重度伤害：口腔科左下8埋藏合并面瘘患者埋藏牙拔除术中发现位置与拍片显示有出入，虽已松动但因粘连不能顺利取出。

极重度伤害：骨二科右肱骨外科颈骨折内固定手术术后患者突发心跳、呼吸骤停，抢救无效死亡。

一、我院出现不良事件原因分析：1、医务人员责任心不强，对患者观察不到位，病史询问不详细，对病情估计不足；2、医院对应急预案处理不到位；3、医务人员与患者缺乏沟通；4、部分科室不良事件上报少，不符合实际，科室人员对不良事件上报制度落实不严格，缺乏理解。

二、大部分科室没有上报不良事件原因分析：1、没有发生不良事件，或医务人员对不良事件认识不足，责任心不强，上报意识缺乏。

阜平县医院年医疗质量季度检查情况通报(汇编)

阜平县医院2014年第一季度医疗质量检查情况通报根据第一季度每月医疗质量检查结果，现将医疗质量检查中发现的问题通报如下，请各科室认真讨论，并将整改措施报医务科。

一、全院各临床科室普遍存在的问题1. 危重病人床头交接班制度落实的不到位，交接班较简单，有的接班医师未签字。

2. 麻醉科相关资料缺如：a.麻醉同意书家属签字，但缺少“患者委托书”,b.手术核查记录及手术风险评估记录不太规范。

3、医患沟通记录未及时填写，填写后字迹潦草，有的字不能认识，项目不全。

4、医师交班本填写项目不全，内容较空洞。

5、首次病程记录缺乏鉴别诊断内容。

6、个别死亡病例无死亡讨论及抢救记录。

7、三级医师查房制度落实的不好，部分科室缺少科主任查房和上级医师查房。

8、单病种临床路径工作开展的不太规范。

9、抗生素临床应用中存在越级、联合用药、超常用药等现象。

10、病历不能及时完成及打印，住院病历书写不太规范，二、问题分析1、医务人员对落实核心医疗制度认识还不到位。

2、部分医师缺乏自律。

3、医师缺乏责任心，三基掌握的不扎实。

三、整改措施1、要求各科室对照上述问题，进行认真检查、纠正，严格执行各项医疗制度，在今后的工作中避免出现类似问题。

2、危重病人床头交接班内容应该有病情变化、治疗措施、措施完成情况及交接注意事项等；3.对照等级医院评审要求，进一步做好各项医疗工作。

阜平县医院医疗质量管理委员会会议纪要（2014年第一季度）时间：2014年3月18日 14:30地点：四楼小会议室参加人员：医疗质量管理委员会全体成员主持人：杨素芬副院长主要内容：一、各位委员会成员简要汇报第一季度的科室工作，针对科室在医疗质量、医疗安全方面存在的问题和整改措施，作一个交流性发言。

二、医务科科长张颖作第一季度医疗质量管理工作的总结，主要从核心制度落实情况、病历与处方质量管理、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

三、两位主管副院长分别发言。

2014年第一季度护理安全不良事件分析

Xxx人民医院2014年第一季度护理安全不良事件分析一、第一季度护理安全（不良）事件上报情况统计如下：二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第一季度护理部共接到护理安全不良事件9起，经护理质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:1、未能严格执行核心制度。

例如：1.骨科未严格执行三查八对制度，导致患者用药错误。

2、医护人员责任心不强。

特别是儿科的体温表刺伤患儿事件，普外科的烫伤事件等从中发现医护人员责任心不强，导致了一些原可避免的不良事件。

3、从图表中可以看出发生不良事件较多的科室为儿科、急诊科等工作比较繁忙的科室，另外2月份因春节部分人员调休导致人员减少，护理人员工作量大，工作人员少是发生不良事件的重要原因。

4、患者自我保护意识不强。

例如：儿科发生的坠床事件护士执行了相关预防措施，已行宣教，患者家属认为已不会发生坠床，但未想到患儿自行翻出床栏导致坠床事件发生。

5、护士宣教不足、告知与沟通未到位。

责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未加强告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成导管滑脱。

6、对实习生带教个别老师也懒惰心理，对实习同学防守放眼导致不良事件发生。

7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。

三、改进措施1、严格执行各项核心制度，如分级护理制度、查对制度等，有效防范、控制风险，及时发现护理质量和安全隐患。

2、对年龄较大、婴幼儿，特别是重病人，各种风险评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态意3、护士长加强对实习生带教的管理，要做到放眼不放手，减少实习同学导致的不良事件发生。

4、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。

5、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去Xxx医院护理部2014年4月7日。

2014年第一季度护理不良事件分析

2014年第一季度护理不良事件分析报告2014-4-162014年1-3月共上报护理不良事件21例，与2013年第四季度相比有所增加。

护理部均对这些事件进行了调查、跟踪，督促科室护士长组织讨论分析，提出整改措施，并在全体护士长会议上进行了警示教育。

现将本季度护理不良事件汇总如下。

一、不良事件情况汇总本季度共发生护理不良事件21例，其中给药错误6例、静脉输液外渗5例、标本事件2例、药物反应2例、跌倒1例、管路事件1例、医嘱错误1例、意外事件2例（患儿私自回家1例、一次性中单过敏1例）。

二、不良事件分类1、2014年第一季度护理不良事件构成比21例不良事件中，给药错误占29%；静脉输液外渗占24%；标本采集事件、药物反应各占9%；管路事件、跌倒、堵漏各占5%；意外事件占9%。

不良事件构成比见图1。

2、2014年1-3月不良事件发生例数比较，见图2三、原因分析及整改措施（一）给药错误1、要因分析2、主要因素（1）查对制度落实不到位，护士责任心不强，未严格执行“三查九对”制度，存在漏查和漏对的现象。

治疗班护士摆液体、摆药时核对执行单不严格。

（2）操作流程执行不规范，未严格按标准规范去做，输液巡视不及时，输液卡签字不规范。

（3）药品专项检查少，药品管理制度执行差，未遵循近效期药品先用原则。

（4）未严格执行交接班制度，导致遗漏或延迟用药以及尤其是在中午班和夜班与白班护士未交班或交班不仔细导致未及时给病人用药。

3、整改措施：（1）给药错误的发生存在多个环节，加强药品管理，药品按效期先后逆序存放，遵循近效期先用的原则。

（2）病人入院时，责任护士做好宣教，告知病人及家属每次治疗时，打针、换药等，都要主动说出自己的名字，并要求护士核对无误后才能执行。

（3）培养护士自我约束、自我管理的意识，把查对制度当成一种习惯，贯穿在工作的每一个环节，树立为病人负责、为自己负责的思想。

（4）护士长加强制度培训和监管力度。

（5）将药物使用管理纳入科室一级质控内容，检查督导。

2014年一季度药械不良反应工作总结

XXX人民医院2014年第一季度医疗安全（不良）事件工作总结2014年一季度共收集我院合格药品不良反应事件报告304份，医疗器械不良反应事件22件，报送数量达到国家规定要求。

主要报送不良反应的药品有左卡尼丁、鹿瓜多肽、参麦注射液等，这一方面与这几种药品院内用量大，患者使用较多，不良反应事件发生的也多；另一方面与药物本身和患者身体素质也有关系，比如参麦是中成药注射剂，储存、操作不当或患者免疫力低下时容易引起不良反应。

不良反应发生较多的抗生素主要有头孢替安、头孢哌酮舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾等。

引起不良反应事件的医疗器械主要有一次性输液贴、输液针、手术用无菌膜等。

一季度不良反应报送数量较少的科室有内六科、五官科。

卫生部统计我国住院患者不良反应发生率约占住院病人的10%，不良反应要本着“可疑即报的原则”，平时注意观察，与患者交流、询问用药情况，发现可疑问题要及时分析是不是用药引起，对各种药品可能引起的不良反应要做到心中有数，针对患者出现的症状能及时找出原因，合理解决，一经发现，就应该填写不良反应报告，及时上报。

在收集的304份不良反应报告与22份不良反应事件中，新的不良反应事件较少，严重的引起慢性损害的不良反应几乎没有，远远少于WHO公布的不良反应监测结果比例，这要求医务人员要加强平时的监测工作，加强自身的培训学习，不但要知道常见的不良反应，还要有怀疑的态度找出新出现的不良反应，患者不明原因发生损伤时要及时找出原因，排除是不是用药引起的，如不能排除，应本着可疑即报的原则及时上报。

我院不良反应监测报送工作总的存在以下问题：报送数量不少，报告质量不高，有些病例无记录，描述不清楚，各科室对药械不良反应登记无记录，有些报送表的病例号与病例号不符合，报送人员没有意识到药械不良反应的重要性。

具体有报表原因如：专业术语使用不规范、不良反应名称和过程描述过于简单、不良反应分析不够确切、有警戒意义的不良反应报告数量较少等。

医院不良事件及医疗投诉讨论会

2、联系药械科多配备几套补牙器械，待供应室掌
握清洗方法后器械统一交供应室清洗。
3、供应室派相关护士去上级医院学习，了解上级医院是如何解决类似情况。
事件五：手术室上报手术器械不匹配，影响手术进程。
事件经过： 2014年2月23日，外一科患者在手术室拆除内固定，医生切开皮肤后发现我院配备的螺丝刀太厚，与内固定螺丝不符，无法顺利进行手术，增加了医疗安全风
心的服务。多于患者沟通。尽可能使用通俗易懂的语言，使医疗服务更加贴近群众，贴近社会，不断满足人民群众的需求。
2、质管办负责全院投诉管理工作的组织、协调和指导工作，定期汇总、分析投诉信息，提出加强与改进工作的意见或建议，按时对科室的投诉记录定期检查，从中查找原因，并从患者反映问题中讨论解决，使得患者满意。
整改措施：
1、设备科定期对制氧设备进行检修。
2、手术室制定应急预案，确保手术顺利进行，并
配备罐装氧气，以备不时之需。
3、制氧及控压设备，配备出现故障短信自动报警系统，设备异常时短信通知工作人员及时处理。
事件四：口腔科上报供应室器械清洗不干净，影响操作。
事件经过：
2014年3月3日，口腔科医生在为病人进行临床治
险。
原因分析： 1、在我院住院拆除骨折内固定的部分患者，并不是在我院做的植入手术。 2、在外院做手术使用的钢板及螺钉与我院所用的拆除器械不匹配，增加了手术风险。
整改措施：
1、药械科增加骨科器械的种类配备。
2、以后对骨科器械供应商，要求其在供应器械的
同时也应配备相应的拆除器械。
3、手术室也应该多收集一些拆除内固定的器械，以备不时之需。 4、外一科主任根据所需器械，定期给药械科提交一份材料计划。
1起：5月15日内一科患者跌倒致骨折 2起：12月10日儿科患儿家长楼道跌倒。 3起：内二科12月25日患者跌倒。致患者皮肤擦伤。

2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告

2014年1季度护理不良事件案例成因分析报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障护理安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，现将我院2014年1季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2014年1季度护理不良事件汇总表1护理不良事件发生项目例数（例）所占百分比导管操作事件1 10% 药物调剂分发错误事件 3 30% 治疗错误事件 5 50% 医疗检查事件 1 10%表2上报科室例数（例）所占百分比急诊科 1 10% 外三科 2 20% 内一科 3 30% 内三科 3 30% 儿科1 10%图表1 2014年1季度护理不良事件分类图表1季度护理不良事件分类图表导管操作事件, 1, 10%药物调剂分发错误事件, 3, 30%治疗错误事件, 5, 50%医疗检查事件, 1, 10%导管操作事件药物调剂分发错误事件治疗错误事件医疗检查事件图表2 2014年1季度护理不良事件科室分布图0%5%10%15%20%25%30%35%1例2例3例3例1例急诊科外三科内一科内三科儿科1季度护理不良事件科室分布图10%20%30%30%10%2014年从1月至3月，共发生护理不良事件10件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：治疗错误事件及药物调剂分发错误事件。

二、主要不良事件分析：（一）治疗错误：5例（发错药、打错针）制度护理人员查对制度落实不到位年资低工作经验不足不严格执行护理规章制度消极倦怠心理不严格执行医嘱与医生和病人缺乏交流护士长现场督导力度不到位核心制度（查对）培训不到位管理不到位落实重视不够科室管理三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。

具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。

2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。

3、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。

2014年医院安全不良事件和医疗投诉分析报告总结

一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析（一）按类别统计51015202530医疗护理院感药事输血设备服务治安2014年度第一季度医院安全不良事件统计总表2014年度第一季度医疗不良事件级别构成图Ⅱ级8%54%Ⅰ级2%外二4%6%4%检验其他外一9%2014年度第一季度医疗不良事件科室构成图（四）2014年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）8“环”-环境“法”-方法“测”-监测 “机”-设备“人”-人员惯性思维人员少二级学科增加工作量增加人员储备不足知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强核心制度落实不到位“料”-材料设备老化维修保养不及时零部件使用寿命到期阿奇霉素引起胃肠道反应头孢唑啉呐引起过敏反应医保、新农合监管不到位医患沟通不到位无菌操作不规范输液处理不规范脂肪乳静滴引起胃肠道反应楼道灯暗地面湿滑无警示牌护理宣讲不到位手术操作不当科室现场管理不到位医院不良事件管理监测系统不完善（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施二、医疗投诉统计及分析（一）按解决途径及鉴定级别统计（二）按科室统计17%17%中医科32%2014年度第一季度医疗投诉纠纷科室构成图（三）关于2014年第一季度医疗投诉纠纷原因分析（鱼骨图）方法环境其他物质人员惯性思维抢救设备不足门诊病种单一知识更新不及时操作不规范人员培训不到位基础知识掌握不到位个人状态责任感不强风险意识不强门诊管理核心制度落实不到位门诊设施有限门诊手术器械沟通书消毒管理不到位患方期望值高条款不完善医患沟通不到位门诊与住院部的对接侥幸心理熟人介绍风险意识不强未积极参加培训医患矛盾日益加剧媒体负面报道纠纷多处理方式不合理相关人员的意见亲戚、朋友医疗费用高不能报销多次手术多次住院转院转诊老龄化人员少辞职进修人力资源管理不规范患者不满意书写不规范本季度医疗投诉发生有6起，主要集中在3月中旬，大都属于无责性投诉，发生赔偿的投诉仅有一起，赔偿额共计2000元。

2014年上半年不良事件上报情况分析

2014年上半年全院不良事件分析报告一、不良事件分级Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

2014年上半年，医院各部门共收集不良事件112例。

如上图所示，2014上半年，共上报Ⅰ级事件4例，Ⅱ级事件20例，Ⅲ级事件55例，Ⅳ级事件33例。

未造成后果事件及隐患事件占78.57%，这就要求医务人员认真对待隐患事件，发现隐患，及时上报以免造成不良后果。

二、不良事件发生的人群分布在发生不良事件的患者中，男性70人，女性40人，男性多于女性；发生不良事件的患者随年龄不同也有差异，如下图所示：如上图所示，在人为划分的6个年龄段中，4-15岁年龄段发生不良事件的人数最少，其次为0-3岁年龄段，这可能是因为此年龄段中就诊住院的人数较少；而56-75随年龄段最易出现不良事件，这首先是因为医院接收此年龄段人数多，加之随着年龄增长，基础疾病多，自理能力较差。

三、不良事件发生的时间分布112例不良事件中，发生于休息日36例，发生于工作日76例。

2014年上半年共有节假日56天，工作日126天。

如图所示，每休息日的不良事件发生频率高于工作日的发生频率，则上半年数据说明不良事件相对更容易发生于节假日。

四、不良事件发生地点据统计，112例不良事件中，有96例发生于病房，2例发生于厕所，5例发生于手术室，7例发生于门诊,2例发生于院外。

这是由于门诊病人在院停留时间较短，而住院病人在病区内停留时间较长，发生不良事件的频率也越高。

五、不良事件类别由上图可知，在上半年所报不良事件中，药物不良反应19例，治疗错误17例，信息传递错误15例，知情同意事件14例，基础护理事件11例，医疗技术检查及设备器械不良事件各9例，方法技术错误事件7例。

2014年第一季度医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结——2014年第一季度2014年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。

报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、事件统计分析本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。

医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、事件原因分析第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。

2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。

4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：医院因素医护人员因素医院娱乐设施不全病情评估不到位探视制度不规范护士责任心不强奖惩制度不完善宣教、疏导不到位检查制度不健全病人多、工作繁忙病态心理支配，自感病室如地狱后勤人员安全生活单调、苦闷防范意识差思念家人担心工作、经济困难后勤因素患者因素三、整改意见个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：（一）、不良事件报告管理方面1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；2、医务科加强督导，鼓励科室上报；（二）不良事件报告内容方面1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；3、加强后勤工作人员培训。

第一季度护理不良事件成因分析

《第一季度护理不良事件成因分析》
摘要：医嘱不及时，问题事件分析，临时医嘱未签字的原因分析
护理不良事件成因分析
不良事件名称：给药问题分析时间：2014年4月问题类型：1、治疗时药量不够
2、中西药之间没更换输液器
3、漏输液体即拔针
4、液体已更换，输液卡未签字
原因分析：
违反操作流程未严格执行责任心不强思想不重视给药制度未严格执行查对制度
督导检查不到位
缺乏沟通
未组织人员分析医嘱不及时
整改措施：
1、护士长要定期对护理人员进行安全知识培训，提高安全防范意识，并对发生的问题，分析原因组织讨论，提出切实可行的整改措施。

2、定期组织护理人员学习查对制度和给药制度、流程、发生给药错误时的应急预案和处理方法，达到熟练掌握。

护士因素行为因素给药问题事件分析
其他因素管理因素
3、强调护理人员要加强责任心，认真落实查对制度、给药制度、交接班制度，严格执行三查八对，确保各项治疗准确无误。

4、加强医护沟通，避免延误或漏执行医嘱，确保患者得到及时有效地治疗。

5、护理部不定期对科室规章制度落实情况进行监督检查，每季度召开护理质量安全会议，对出现的问题分析讨论，分享经验教训。

宁城县蒙医中医医院护理部。

2014年第一季度不良事件报告通报

沭阳县人民医院2014年第一季度医疗安全（不良）事件报告通报文件编号：SYHP-YWC-JC-TB-2014-05 审核者：刘海林批准者：王洪建执行时间20140401一、基本情况：2014年第一季度共报告医疗安全（不良）事件61件次，其中护理部接报26件次，医务处接报35件次，其中一例神内Ⅱ病区静脉滴注安定滴速过快的病例，医生和护士分别上报了医务处和护理部；按照等级医院评审要求，医疗安全（不良）事件报告按每百张床位年上报率达到10%以上即可达“C”，本季度实际接报60例，按续时进度达到要求。

具体各科室上报情况：儿科Ⅰ病区6例、儿科Ⅱ病区例7例、骨Ⅰ科2例、骨Ⅱ科1例、骨Ⅲ科8例、肾内风湿科2例、放疗科3例、妇产科Ⅱ病区3例、胸心外科2例、急诊科3例、神经外科4例、神经内科Ⅱ病区4例、神经内科Ⅰ病区4例、消化科1例、呼吸科1例、门诊输液室1例、肿瘤Ⅰ病区1例、产房4例、手术室1例、未填科室2例。

本季度未上报医疗安全（不良）事件的科室有：普外Ⅰ病区、普外Ⅱ病区、泌尿烧伤科、五官科、心内Ⅰ病区、心内Ⅱ病区、妇产Ⅰ病区、新生儿病区、ICU、医技科室、后勤等。

医疗安全（不良）事件报告分级：Ⅰ级事件0例、Ⅱ级事件2例、Ⅲ级事件31例、Ⅳ级事件27例。

不良事件类别：信息传递错误事件4例、治疗错误事件4例、方法/技术错误事件9例、药物调剂分发错误事件4例、设备器械使用事件1例、导管操作事件2例、医疗技术检查事件1例、基础护理事件4例、诊疗记录事件2例、其它事件19例、未填类别10例。

本季度医疗安全（不良）事件报告总体情况较好，大部分科室都比较重视，都能积极主动上报，同时能够积极分析查找原因，并及时予以妥善处理，没有发生医疗纠纷。

二、存在问题1、部分科室对医疗安全（不良）事件报告重视程度不够，文件学习不到位，以至第一季度医疗安全（不良）事件零报告。

2、有的医务人员对医疗安全（不良）事件分级概念不清，将Ⅰ—Ⅳ级理解反过来，Ⅳ级事件报为Ⅰ级事件如妇产Ⅱ病区。

内三科2014年第一季度不良事件分析2

内三科2014年第一季度护理不良事件总结分析一、2014年第一季度护理不良事件汇总见下表。

二、2014年第一季度发生不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度比较见下图。

三、本季度发生护理不良事件例数与2013年同期、2013年第四季度的分析本季度上报不良事件共7例，与2013年同期比增加了6例，与2013年第四季度相比增加5例。

主要原因分析：本季度病人较多，护理工作量大，同比增长3.5%，人员不足是主要原因，护理人员工作量增多，加之责任意识不强，为尽快完成护理工作，对查对制度，医嘱执行制度，双人核对制度执行不到位，导致不良事件的发生。

由于护理人力不足，观察病人不到位，对高危病人未做到强化宣教，病人依从性不高，导致不良事件的发生。

四、本季度7例不良事件中，非计划拔管3例（占42.80%），排一位；用药错误、坠床、跌倒、烫伤各1例（各占14.30%），排名并列第二位。

发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒烫伤例数与2013年同期、2013年第四季度比较如下图。

五、本季度发生的非计划拔管、用药错误、坠床、跌倒、烫伤的分析1、本季度发生管道脱落3例，其中胃管2例，尿管1例，3例管道滑脱均是因患者烦躁、焦虑，对护理措施依从性差自行拔出。

非计划拔管原因用鱼骨图分析如下。

管道脱落鱼骨图分析3、改进措施通过鱼骨图分析，充分找出有可能发生非计划拔管的原因，通过调查分析，最终找出其要因是烦躁、焦虑误拔所导致的。

针对这个原因提出以下整改措施：（1）做好防非计划拔管的风险评估及宣教，在床头卡上挂防管道脱落警示标识，时刻提醒医护人员、患者及其家属注意保护导管，预防脱落。

（2）加强巡视，及时发现安全隐患，及时做好防范措施。

（3）加强医护沟通，建议医生置管时用缝线将引流管固定在患者皮肤上，这样相对用胶布固定比较牢固。

（4）加强医护协作，病人有精神异常或躁动时，及时与医生沟通，使用镇静药或约束带等措施。

（二）用药错误2、本季度发生用药错误1例。

2014年第一季度不良事件

2014年第一季度护理不良事件汇总为发现护理过程中存在的安全隐患、保障患者安全，护理部按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2011年版）》要求，制定了非处罚性的《护理不良事件主动报告制度》，鼓励护理人员主动上报护理不良事件，大大提高了护理人员的护理不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了很好的落实，现将2014年第一季度各科室主动报告护理不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，不断提高护理质量。

一、总体情况2014年第一季度护理部共接到护理不良事件35件。

药物外渗1件；跌倒2件；方法/技术错误事件2件，标本延迟4件；药物调剂分发错误事件（给药）6件，治疗错误事件（不认真查对事件）4件，违反操作流程9件，医疗器械类不良事件2件，识别患者错误2件，患者原因类3件。

2014年护理不良事件上报例数汇总图表20.511.522.533.544.5药物外渗跌倒方法/技术错误事件标本延迟药物调剂分发错误事件治疗错误事件（不认真查对）违反操作流程医疗器械类识别患者错误患者原因类2014年第一季度护理不良事件上报例数汇总图表12014年第一季度护理不良事件上报分析汇总图表3（按事件发生原因分类）12345678910药物外渗跌倒方法/技术错误事件标本延迟药物调剂分发错误事件治疗错误事件（不认真查对）违反操作流程医疗器械类识别患者错误患者原因类二、对患者健康方面的影响按照对患者健康方面影响程度分类：隐患事件8件，未造成后果事件26件，轻度后果事件1件三、具体情况如下：四、发生护理不良事件的原因第一季度上报不良事件的类型主要集中于药物事件、标本延迟、违反操作流程、治疗错误等方面。

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时等而发生的。

1、护士责任心不强、查对制度落实不到位、不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。