中重点小学生健康体检表 (3)

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中心小学学生体检表

汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞汝州市庙下镇中心小学学生健康检查记录表 2015 年 10月 22 日附：小学生体质健康标准体检时间： 2015.10.19 校医签字：沈俊霞。

中小学生健康体检表(通用版)

正常异常
瞳孔
正常异常
眼位
正常异常
眼球运动
正常异常
异常视觉行为
无畏光眯眼歪头其它
戴镜情况
不带镜佩戴框架眼镜佩戴隐形眼镜
佩戴角膜塑形镜*
左□.□□D*
右□.□□D*
右眼裸眼视力
（按5.0计数法）
左眼裸眼视力（按5.0计数法）
右眼戴镜视力*（按5.0计数法）
左眼戴镜视力*（按5.0计数法）*
屈光度检查
右眼
色觉
正常异常
医师签名
口腔
齿列
整齐不齐
牙周
正常异常
有无龋齿
无有
龋患牙数
乳牙恒牙
龋失牙数
乳牙恒牙
龋补牙数
乳牙恒牙
其他记录*
医师签名
外科
皮肤
○正常○潮红○苍白○发绀○黄染
○色素沉着○湿疹○糜烂○其他
淋巴结
○未触及○锁骨上○腋窝○其他
头部
正常异常
颈部
正常异常
脊柱
○正常○变形
四肢
○正常○残疾
胸部
○正常○桶状胸○扁平胸○鸡胸○漏斗胸○其他
○风湿病
年月日
○哮喘
年月日
其他病史
说明*
残疾*
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神
其他残疾
说明*
家长签名
学校名称：____________________年级班级_______
学生姓名
性别
男女
民族
一般
身高
（cm）
体重
（kg）
收缩压
(mmHg)
舒张压
(mmHg)
医师签名
眼科
结膜

邯郸市中小学生健康体检表

牙周
内科
既往病史
心脏
肺
肝
脾
外科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
肝功能
**
谷丙转氨酶
胆红素
结核菌素实验*
体检机构盖章
主治医师签字
邯郸市中小学生健康体检表
县（市区）学校班学籍号
姓名性别民族身份证号
出生地现住址联系方式日期来自项目第一学年第二学年
第三学年
第四学年
第五学年
第六学年
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
生长
发育
身高（CM）
体重（Kg）
血压（Kpa）
/
/
/
/
/
/
裸眼
视力
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
上学期
下学期
眼科
沙眼
结膜炎
口腔
牙齿

小学生健康体检表模版

编号【】
棠树乡中心幼儿园健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无,0有）
既往病史(此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□(1无，0有)
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常,2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是)
检查者：
牙齿
齿缺失（+)□（1正常，2其它）
其它
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□(1良，2中，3差）
头面部
□（1正常,2其它）
脊柱四肢
□（1正常,2其它)
颈部
□(1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它)
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常,2其它）
其它
检查者：

学生健康体检表模板

编号【】
小学生健康体检表
姓名
学校
班级
学号
性别年龄监护人 Nhomakorabea病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右左
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
身高
厘米
体重
千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
检查医院：检查时间：

广东省中小学生健康体检表

年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
臀围▲（cm）
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
五官检查
眼
裸眼视力
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
左/右
检查屈光
左
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
右
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
□近视□远视□其他
乙型肝炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
麻疹疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
脊髓灰质炎疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
百日破疫苗
□已全程接种□未接种□有漏种建议：
其他疫苗
入学后预防接种史
既往病史
青春期发育
男生：若出现遗精：首次遗精年龄岁。女生：若出现月经：初潮年龄岁
医生签名
询问日期
年月日
年月日
年月日
年月日
检查项目
外科检查
头部
颈部
胸部
脊椎
四肢
皮肤
男性外生殖器●
建议
医生签名
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
注：●男性外生殖器为小学入学新生必检查
检测项目
实验室检查
血
常
规
检查
血红蛋白
g/l
g/l
g/l
g/l

学生健康体检表模板.docx

学生健康体检表模板.docx
精品文档
编号【】
小学生健康体检表
学号学校班级
照
姓名性别年龄监护人
片
既往病史（此栏由班主任如实填写）
病史标志□（ 1无， 0 有）
裸眼
右□. □左□．□
眼视力
检查者：科
眼病沙眼
□（1 无，0 有）结膜炎□（1 无， 0 有）
血压
内心
□（1 正常， 2 其它）肺□（1 正常， 2 其它）
科
肝肝□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其它）脾脾
□厘米，性质□（ 1 正常， 2 其
它）
身高
□□□ 厘米体重□□□ 千克
发育
□（1 良，2 中，3 差）头面部□（1 正常， 2 其它）情况脊柱
□（1 正常， 2 其它）颈部□（1 正常， 2 其它）四肢
泌尿
□（1 正常， 2 其它）骨科□（1 正常， 2 其它）外
普外□（ 1 正常， 3 其它）淋巴结
皮肤
皮肤□（1 正常， 2 其它）其它
科
耳鼻听力左耳
□（1 正常， 2 其它）右耳□（1 正常， 2 其它）
检查
嗅觉
□（1 正常， 2 迟钝）其它
唇腭
□（1 正常， 2 其它）是否口吃□（1 否， 2 是）检查者：口腔
科
牙齿
齿缺失（ + ）□（1正常，2其它
其它）检查者：检查者：
检查者：检查者：
.
精品文档胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：.。

四川中小学生健康体检表

医生签名
口
腔
龋齿
牙周组织
医生签名
实验室检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
心电图
医生签名
体检结论
结论及建议
主检医师签名
备注：1.结核菌素试验*为小学、初中入学学生必须检查项目。
2.谷丙转氨酶**、胆红素**为寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
3.实验室检查体检附检验报告单。
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肝炎肺结核先天性心脏病地方病过敏史其他
内
科
血压（mmHg）
心
肺
肝重（kg）
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结莫炎
耳、鼻、喉
[键入文档的引述或关注点的摘要。您可将文本框放置在文档中的任何位置。请使用“绘图工具”选项卡更改引言文本框的格式。]
[键入文档的引述或关注点的摘要。您可将文本框放置在文档中的任何位置。请使用“绘图工具”选项卡更改引言文本框的格式。]
[键入文档的引述或关注点的摘要。您可将文本框放置在文档中的任何位置。请使用“绘图工具”选项卡更改引言文本框的格式。]
四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号：年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往病史
[键入文档的引述或关注点的摘要。您可将文本框放置在文档中的任何位置。请使用“绘图工具”选项卡更改引言文本框的格式。]

XX省中小学生健康体检表

脉搏次/分
医生签名
内
科
心
肺
肝
脾
医生签名
眼
科
视力
右
左
沙眼
结膜炎
色觉
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
口腔科
龋齿
牙周
医生签名
耳鼻咽喉科
耳Байду номын сангаас
鼻
扁桃体
医生签名
外
科
头部
颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
化
验
血型
血红蛋白g/L
蛔虫卵
医生签名
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5．《XX省中小学生健康体检表》允许复制
结核菌素试验
阴性
阳性
医生签名
肝功能
谷丙转氨酶
胆红素
医生签名
检
查
结
论
正常
需复检项目
病名
主检医生签名
注：
1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
XX省中小学生健康体检表

小学生健康体检表模版

编号【】
小学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼
科
裸眼视力
右□.□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无，0有）
内
科
血压
检查者：
心
□（1正常，2其它）
肺
□（1正常，2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常，2其它）
右耳□（1正常，2其它）
检查者：
嗅觉
□（1正常，2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它）
是否口吃□（1否，2是）
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者：
发育情况
□（1良，2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
பைடு நூலகம்颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□（1正常，2其它）
骨科
□（1正常，2其它）
普外
□（1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□（1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□（1正常，2其它）

安徽省中小学生健康体检表

签名
"
内
。
科
心
~
肺
|
肝
~
脾
、
医生
签名
)
口
腔
(
龋齿
╋
╋
╋
╋
╋
╋
.
牙周
$
医生
签名
(
眼
科
沙眼
：
视力
右
。
、
左
'
医生
签名…检查项目源自检查日期年月日
年月日
…
年月日
年月日
年月日
年月日
外
?
科
头部
—
颈部
[
脊柱
—
胸部
%
四肢
>
皮肤
—
淋巴结
》
医生签名
/
*检
验
结核菌
素试验
…
医生签名
[
**肝功能
谷丙转氨酶（IU/L）
(
胆红素（umol/L）
|
检
查
|
结
论
正常
需复查
项目
病名
主检医生
签名
注：１、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其它”写上病名。
２、检查无阳性发现者可填“／”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
３、“*”小学、初中入学新生必检项目。“**”寄宿制学生必要时到符合规定的医疗机构进行的体检项目。
中小学生健康体检表
学校名称：年级班级
姓名：性别民族学号
出生日期年月日
入学日期年月日
&
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病

【小学生】浙江省中小学生健康体检表样张

【关键字】小学生
浙江省中小学生健康体检表
学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
浙江省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名)：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目
注：1."既往重要病史":过去患有本项中列出的某种疾病患者,在该病名处画"√”号，地方病应注上病名，“其他”栏亦填上病名，并说明诊断时间。

2."健康体检":在"健康检查"栏各项中,检查结果无阳性发现者可填"/";发现阳性结果者可填写病名或者阳性体征.形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。

3.形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。

4.检查医师检查完毕应签名，以示负责。

5.《浙江省中小学生健康体检表》允许复制。

此文档是由网络收集并进行重新排版整理.word可编辑版本！。

小学生健康体检表【范本模板】

身高
□□□厘米
体重
□□□千克检查者：ຫໍສະໝຸດ 发育情况□（1良,2中，3差）
头面部
□（1正常，2其它）
脊柱四肢
□（1正常，2其它）
颈部
□（1正常，2其它）
泌尿外
□(1正常,2其它）
骨科
□(1正常,2其它）
普外
□(1正常，3其它）
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常，2其它）
其它
检查者：
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它）
右耳□（1正常，2其它)
检查者：
嗅觉
□（1正常,2迟钝）
其它
口腔科
唇腭
□（1正常，2其它)
是否口吃□（1否，2是)
检查者：
牙齿
齿缺失（+）□（1正常，2其它）
其它
胸部透视
检查者：
实验室检查
结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）
检查者：
健康体检表
2照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□。□左□．□
检查者：
眼病
沙眼□（1无，0有）
结膜炎□（1无,0有）
内
科
血压
检查者:
心
□（1正常，2其它)
肺
□（1正常,2其它）
肝
肝□厘米，性质□（1正常，2其它）
脾
脾□厘米，性质□（1正常,2其它）

川省中小学生健康体检表

颈部
胸部
脊柱
四肢
皮肤
淋巴结
医生签名
五
官
科
裸眼视力
左
右
矫正视力
左
右
沙眼
结膜炎
耳、鼻、喉
医医生签名
实验室检查
谷丙转氨酶**
胆红素**
结核菌素试验*
医生签名
心电图检查
医生签名
体检结论
结论
结论及建议
主检医师签名
四川省中小学生健康体检表(总1页)
四川省中小学生健康体检表
学校名称：班级：编号年月日
学生姓名：性别：出生：年月日民族：
检查项目
检查日期
年月日
年月日
年月日
既往病史
肝炎□ 肺结核□先天性心脏病□地方病□ 过敏史□ 其它□
内
科
血压(mmHg)
心
肺
肝
脾
医生签名
外
科
身高（cm）
体重（kg）
头部

中小学生健康体检表_doc(完整资料).doc

中学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年项日期
目
一
二
三
备注
形体机能
身高 (cm)
体重 (kg)
血压 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
身高 (cm)
体重 (kg)
血 (mmHg)
医生签名
眼科
视力
左
右
色觉
沙眼
结膜炎
医生签名
内科
心脏
肺
肝脾
医生签名
口腔
龋齿
牙周
医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名ห้องสมุดไป่ตู้
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
外科
头颈
胸部
脊柱
四肢关节
皮肤淋巴
医生签名
检验
*肝功能
*PPD试验
体检结论
主检医生签名
注：*项目特定人群检查
小学生健康体检表
学校名称：年级班级姓名性别民族学号
出生日期年月日现住址
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它
学年
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
体检日期
形体机能

中小学生健康体检表

附件3
编号：
云南省学生预防性健康检查用表
学校名称：班级：建表时间：年月日
学生姓名：性别：民族：出生日期：年月日
父亲姓名：母亲姓名：
家庭住址：
既往史：肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿热地方病（病名）：其它（病名）
既往疾病诊断日期：年月日
“其它”写上病名，并注明诊断日期。

1、在“健康检查”表中各项检查结果无阳性发现者：脊柱、睾丸填写正常；心、
肺、沙眼、牙周病填写（—）；肝脾填写未触及；色觉填写正常。

发现阳性体征者填写可疑阳性体征。

形态、生理机能、视力、龋
齿、血红蛋白等项记录具体数据。

2、加测项目：小学一年级加测睾丸、初一及其以上加测血压；初一和高一加测色觉；小学、初中新生必查结核菌素试验；肝功能（谷丙转氨酶、胆红素）为寄宿制学生必要时到符合规定医疗机构进行的体检项目。

3、龋齿：在对应象限填写患龋牙位和代码：窝沟部龋齿记为01、光滑面龋齿记为02、已充填牙有龋记为03、已充填牙无龋记为0
4、龋失牙记为0
5、其它原因失牙记为06.
4、不测项目处打“/”，以示区分漏项。

5、如果记录出现错误，不得涂擦，应用两条横线划去错误，在同格右上角写上正确值，并加盖更改人的印章或签名，以示负责。