3月不良事件总结

2016年3月护理安全（不良）事件总结2016年3月份共上报不良事件13例，属于护理不良事件11例，不属于护理不良事件2例。

一、具体情况如下：

（一）按类别分：

1、基础护理事件：跌倒2例，导管脱落2例，坠床1例，用药错误1例、压疮1例。

2、其他事件：信息传输不畅2例、其他非上列之异常事件1例。

3、意外事件：自杀1例

（二）按等级分：

Ⅰ级事件：1例；Ⅱ级事件：2例；Ⅲ级事件：7例；Ⅳ级事件：1例；

（三）按年龄分：

＜14岁：1人

14-50岁：2人

＞50岁：8人

二、从以上分类可以得出：

1、按类别分发生频率较多的事件为：跌倒事件和导管脱落事件。

2、按等级分发生频率较多的事件为：Ⅲ级事件：7例.

3、按年龄分发生频率较多的事件为：＞50岁人群：8人

三、原因分析：

（一）制度、流程方面：

1、核心制度重视不足、落实不到位。

2、未能严格遵循各项护理工作流程，尤其关键环节的落实关注度不够。

（二）监管方面：

1、护士长督导、监管不到位，护理人员对重点患者安全及体验关注度不够。

2、科室重倡导轻落实。

（三）认知方面：

1、护理人员专业知识缺乏，不熟悉相关疾病、技术、治疗的目的、方法及护理要点。

2、科室不重视环境管理，护理人员宣教不到位。

（四）措施落实不到位：

1、科室缺乏细节方面的管理、落实。导致事件屡次发生。

2、护理人员巡视不到位，未能及时发现安全隐患。

（五）沟通不到位：

缺乏护士与医疗、医技沟通，导致之间配合不到位、某些特殊信息不能传递，在患者方面医疗缺位。

四：整改措施：

1、护士长加强对护理人员的检查督导，提高护理人员对重点患者安全的重视。并制定切

实可行的具体防范措施，更要注重措施的落实。

2、加强对患者、陪人的宣教和指导，对重点患者加强巡视。及时杜绝隐患，防止不良事件发生。

3、科室要高度重视和强化核心制度在确保患者安全方面的重要性。严格遵守各项护理工作流程。

4、护理人员要关注患者的体验，以免影响护士在患者心中的信誉度。

5、科室加强对新的知识点的学习和培训，系统学习分析、讨论，制定切实可行的整改措施。

6、加强医护、医技沟通，做好医护配合工作，向有经验的医师学习一些专业知识，从而找到护理观察的重点，全面发展

7、加强病房管理，注重环境安全的监管，及时发现隐患，杜绝危险发生。

8、加强细节管理，认真落实各项预防措施。

五：医疗安全（不良）事件报告单填写不准确：

（一）事件归类不准确：神经外科

（二）等级划分不准确：产二科

（三）事件描述不详细，盲目划分等级：血液肿瘤内科一区

（四）事件经过描述不清楚：产一科

原因分析：

1、未详细阅读不良事件的类别、等级，未能领会类别、等级划分的依据。

2、对患者安全事件不够重视，未详细查看事件经过，未能认真对待不良事件上报制度。

整改措施：

1、护理人员应严谨对待患者安全事件及上报制度，认真落实各个环节，认真填报告表。

2、仔细了解事情发生的前因后果，从根本上分析真因，从而制定可靠的整改措施。

3、认真学习2015年《患者安全目标》实施细则，掌握类别、等级划分的方法，以便正确的了解每个患者安全事件，从中寻找不足，吸取教训，提出改进措施。

护理部

2016年4月2日