脓毒性休克护理查房

脓毒性休克护理查房
田雨欣
查房内容
▪ 1）病史介绍·疾病相关知识介绍 ▪ 2）护理诊断·措施 ▪ 3）病史演变过程 ▪ 4）护理措施与评价
病人基本情况介绍
▪ 入院情况：患儿 李炳燚 男，4岁。主因：发热3 天，精神差1天于2015-09-26 11:15入院。
▪ 现病史：患儿缘于入院前3天无明显诱因出现发 热，热型不规则，体温最高达40℃，热峰2-3次/ 日，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无咳喘 及呼吸困难，院外给予灌肠治疗3天（具体不 详），效果差；近1天来患儿精神、进食水差， 多睡，无意识障碍及昏迷，呕吐4次，为胃内容 物，量中等，无鲜血及咖啡样物质，无腹胀、腹 泻及便血等。
辅助检查复查
▪ 血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分 比:65.5%、血小板:365×109/L、红细胞数 目:4.56×1012/L、白细胞数目:11.08×109/L
▪ CRP77ug/ml ▪ PCT3.7ng/ml ▪ 胸片示两肺纹理增多、左下肺可见斑片状影 ▪ 血培养结果回报阴性 ▪ 提示炎症指标较前均有所下降
▪ (3)心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快
▪ (4)CRT≥3s（需除外环境温度影响）
▪ (5)尿量＜1ml/(kg.h)
▪ (6)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代 谢性因素）
需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征
▪ 呼吸次数 60次/分 ▪ 心率 儿童 5岁 80或 180次/分
定义
▪ 脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合 征。
▪ 脓毒症出现循Leabharlann 功能障碍称脓毒性休克。临床表现
▪ 脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合下列6 项中的3项：
▪ (1)意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识 模糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿期）
▪ (2)皮肤改变，面色苍白发灰，紫绀，皮肤花纹， 四肢凉
▪ 既往史：体健，否认传染病人接触史及家族遗传 性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。
▪ 入院一般情况评估
▪ 患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。
▪ 医疗担负形式：自费
▪ 病史陈述：父母，信息可靠。
▪ 身体评估：T 37.7℃ BP70/40mmHg P170次/分 R 60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约 60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身 浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹 征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗， 心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可， 双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏 细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。
▪ 低氧血症的孩子可能出现中央性青紫。 ▪ 在评价孩子的皮肤颜色和温度时一定要考
虑到周围环境和温度。
皮肤
▪ 皮肤灌注降低可能是休克早期的体征。 ▪ 当心输出量减少时，末梢（手指、足趾）
的皮肤开始变凉。并相近心端扩展，毛细 血管再充盈时间（CRT）缓慢（延迟超过2 秒钟）可因休克、发热或寒冷环境所引起。 ▪ 皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延 长和周围性青紫常提示皮肤灌注不良。 ▪ 但手足发绀在新生儿可能是正常的或者见 于红细胞增多症等。
知识回顾
▪ 定义： ▪ 休克是指各种原因（如大出血·创伤·烧
伤·感染·过敏·心泵衰竭）引起的血液循环 障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从 而导致各重要器官功能代谢紊乱的复杂的 全身性病理过程
二、休克的原因和分类
按病因分类 ▪ 失血性休克 ▪ 创伤性休克 ▪ 烧伤性休克 ▪ 感染性休克 ▪ 心源性休克 ▪ 过敏性休克 ▪ 神经源性休克
辅助检查
▪ 血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分 比:90.4%、血小板:435×109/L、红细胞数 目:4.71×1012/L、白细胞数目:36.83×109/L。
▪ CRP 91ug/ml ▪ PCT 14ng/ml ▪ 尿常规示酮体3+、蛋白质2+。 ▪ 腹部彩超未见明显异常。 ▪ 微量血糖7.4mmol/L ▪ 血气分析：剩余碱:-18mmol /L、碳酸氢根离子:9.2mmol
/L、二氧化碳分压:20.5mmHg、酸碱度:7.259、血红蛋白 氧饱和度:99%、总二氧化碳:10.0mmol/L。 ▪ 心电图示窦性心动过速。
▪ 入院初步诊断：1.脓毒症 2.脓毒性休克 3.代谢性酸中毒
诊疗经过
▪ 入院后立即抱入抢救室，迅速建立两条液路，一路给予生 理盐水扩容（20ml/kg·次· 10-20min推注，连续3次） 、 多巴胺5ug/kg·min静点（改善微循环 ），一路给予盐酸 去甲万古霉素联合头孢曲松（罗氏芬）抗感染，甲泼尼龙 琥珀酸钠抗炎及静点磷酸肌酸钠，奥美拉唑，电解质液。 禁食水，心电血氧监测及血压监测，重症监护。抽血检验。 40分钟患儿经扩容后循环有改善，患儿体温37.3℃、血 压90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面 色稍好转、毛细血管再充盈时间＜3秒、末梢转暖。于 12:45化验室回报代谢性酸中毒（失代偿期），给予5%碳 酸氢钠静点，继续给予输液治疗，患儿测得血压 100/70mmHg将多巴胺调为3ug/kg·min。患儿神志清楚， 精神差，多汗，无力，面色发黄，患儿复查血气代谢性酸 中毒已纠正。
儿童>5岁 <60或>160次/分 用力呼吸（吸气肋胸凹陷.鼻翼扇动.哼声） 青紫或血红蛋白饱和度低 清醒程度的改变（异常的激惹或嗜睡或对家长无反应） 惊厥 发热伴瘀点 创伤 烧伤面积 体表面积的10%.
皮肤的颜色和温度
▪ 在一个温暖的环境中，孩子的整个躯体和 四肢的皮肤颜色和温度应当是一致的。
▪ 如果孩子发生低氧血症或者灌注不良，躯 干和四肢的皮肤就会出现花纹状，手足皮 肤可能变成苍白、暗黑和冰凉。
▪ 入院48小时：患儿体温正常，心率在100140次分之间，呼吸在28-36次/分之间， BP100/60mmHg，鼻导管吸氧下，血氧饱 和度在95%以上，无嗜睡及烦躁不安。大 便未排，尿量不少，神志清楚，精神好转，
面色、口唇红润，吸气三凹征阴性，脉搏 有力，毛细血管再充盈时间＜3s。目前多 巴胺泵速2ug/kg.min，继续昨日治疗。于 22:00呼吸心率平稳，血压正常，末梢循环 好，遵医嘱停多巴胺组。