颅脑创伤脑保护药物指南
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》解读
2、紧急处理
在诊断与评估的基础上，指南强调了紧急处理的重要性。首先，应保持呼吸道 通畅，避免窒息。其次，对于有脑疝或颅内血肿的患者，应尽快进行手术。此 外，还需注意控制血压和血糖等。
3、药物治疗
指南推荐了一些常用的药物治疗方案。例如，对于脑水肿和颅内高压，可采用 甘露醇、利尿剂等药物治疗；对于神经保护，可采用纳美芬等神经活性药物； 对于疼痛和躁动，可采用非甾体抗炎药和镇静剂等。
2、医疗纠错：由于重型地中海贫血的复杂性，治疗方案可能因个体差异而有 所不同。因此，在制定治疗方案时，应根据患者的具体情况进行个体化决策， 避免医疗纠错。
3、预后评估：在治疗过程中，应定期对患者进行预后评估，以便及时调整治 疗方案。预后评估的内容应包括患者的症状、生活质量、血红蛋白水平等多个 方面。
一、背景介绍
《重型颅脑损伤救治指南》第四版是在第三版的基础上进行修订和完善的。这 次指南的修订主要基于最新的系统文献回顾，共涉及18个主题，其中11个涉及 治疗，3个涉及监测，4个涉及阈值。与第三版相比，既有新内容的增加，也有 原内容的保留。
二、指南内容
1、诊断与评估
指南首先强调了诊断和评估的重要性。对于重型颅脑损伤患者，应迅速进行临 床评估，包括意识状态、神经系统检查以及生命体征等。同时，影像学检查 （如CT、MRI等）对于了解损伤的部位和程度至关重要。
美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》 解读
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤临床救治指南
颅脑创伤是指头部受到剧烈的直接或间接外力所造成的一系列损伤，这些损伤包括颅骨的骨折和颅内脑组织的损伤。这种创伤常常会导致神经系统的功能障碍和生命危险，需要快速、有效的临床救治。
一、急救处理
1、立即进行基本生命支持和人工通气，保持呼吸道通畅。
2、止血和保护受伤部位，防止继续受伤。
3、固定头颈部，避免颈椎等损伤。
4、迅速送至医院或手术室进行进一步治疗。
二、诊断和评估
1、详细了解患者的病史和现症，包括外伤程度、失忆时间、意识状态等。
2、进行神经系统和生命体征的评估，包括瞳孔大小和反应、肢体活动度、血压、呼吸等。
3、常规检查包括头颅x光、CT、MRI等影像学检查，有助于明确伤情和定位。
三、治疗措施
1、控制颅内压力，如应用20%甘露醇、去硬膜下引流等手段。
2、药物治疗，如抗炎、抗感染、镇痛等的药物治疗。
3、手术治疗，如颅内压疝切除、颅骨修补等手术。
四、预防和护理
1、加强监护，避免出现恶化和并发症。
2、防止感染，保持创面干燥、清洁和敷料更换。
3、定期进行康复训练和随访，注意并发症的发生。
颅脑损伤指南
中国颅脑创伤外科手术指南
六、 凹陷性颅骨骨折 1.手术指征： (1)闭合性凹陷性骨折>1.0 cm; (2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍; (3)开放性凹陷性骨折; (4)闭合性凹陷性 颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者； (5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回 流、无高颅压患者不宜手术。 2.手术方法: (1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定; (2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补； (3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。
中国颅脑创伤外科手术指南
七、颅骨修补术 1. 手术指征: ⑴频骨缺损>2cm; (2)影响美容； (3)通常在伤后>3个月进行颅骨修补术，对于较大 卢页骨缺损导致患者临床症状和体征的患者，临床病情允许条件下，可以适当提前; (4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则> 12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制; (5)颅脑伤后发生颅内外感染的患 者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2. 手术方法: (1)按照颅骨缺损大小和形态选择 相应可塑性良好的钛网或其他材料; (2)在颞肌筋膜 下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘; (3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。
• 2.手术方法:
• 按照血肿部位采取相应区域骨瓣 开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬 脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散 大的患者，可采用去骨瓣减压和硬 脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑 梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。
颅脑创伤诊疗指南课件
(三) 各种类型的急诊手术
n此是神经外科的基础。神经 外科最主要的工作是脑和脊 髓的手术，脑外伤的手术是 各种手术的基础，也是广大 基层医院最主要的工作。
一、颅脑创伤的分级
n颅 脑 创 伤 的 分 级 采 用 国 际 通 用 的 格 拉 斯 哥 分级评分 (Glasgow-GGS昏迷评分) 。所 有颅脑外伤的病人在处理的时候，都要参 考此评分，并在病例上有详细的记录。此 评分具体内容分三个方面：病人的睁眼反 应、语音反应和运动反应。这三部分相对 应的分值加起来就是病人的昏迷评分，评 分最低是3分，最高是15分。分数越高，说 明病人的相对病情越轻。
二、颅脑损伤急诊救治原则
n (一) 危重昏迷病人抢救及转运 n 遇到危重的昏迷病人，一定要及时就地抢救并迅
速转运至有救治条件的创伤中心。如果病人合并 复合伤特别是有大出血造成休克，第一步是抗休 克治疗，即保持生命体征包括血压、呼吸、脉搏 的平稳。 n 如果有头皮外伤出血，应该先做止血包扎再转送。 因为即使是单纯的头皮损伤，若不包扎，也可能 由于大出血而造成失血过多而休克。一定保持呼 吸道通畅，必要时就地气管插管。
急性颅内血肿
急性颅内血肿有其特殊的临床表现 和诊断急性颅内血肿
颅脑外伤指南
精选2021版课件
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颅脑损伤伤情分级—中国分类
轻型（Ⅰ级）： GCS 13～15分
➢单纯脑震荡，没有颅骨骨折
➢意识丧失不超过30分钟者 ➢有轻度头痛、头晕等自觉症状
➢神经系统、神经影像和脑脊液检查无明显改变
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血
精选2021版课件
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脑损伤——脑震荡
诊断:
➢ 昏迷<30min ➢ 无神经系统阳性体征 ➢ CT无异常 ➢ CSF无异常
治疗原则:
➢ 对症治疗 ➢ 卧床休息
精选2021版课件
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脑损伤——脑挫裂伤（1）
临床表现和诊断
➢ 意识障碍 ➢ 定位症状 ➢ 精神症状 ➢ 脑膜刺激征 ➢ 生命体征改变 ➢ 颅内压增高症状 ➢ 癫痫发作 ➢ 腰穿为血性脑脊液 ➢ 头颅CT扫描能明确诊断
温不升
➢ 眼征：瞳孔大小不一、形态多变且不规则，眼球偏斜或眼球分离 ➢ 头颅CT扫描 和MR扫描
各部位损伤特征
➢ 中脑损伤： 瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消 失，眼球固定，四肢肌张力增高
➢ 桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上
➢ 延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮 式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等
颅脑外伤指南 ppt课件
保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开 重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化 动态头颅CT扫描 防治脑水肿，降低颅内压 外科手术治疗(用于难以控制的颅高压病人) 药物治疗: 止血、抗感染、能量合剂等 防治癫痫 蛛网膜下腔出血的治疗 脑保护药物的应用 控制高血糖、高热、维持酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗
脑损伤——外伤性颅内血肿
颅内血肿按时间分类
特急性血肿：<3h 急性血肿:3h-3d 亚急性血肿:3d-3w 慢性血肿:>3w 硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 后颅凹血肿 多发血肿
颅内血肿按部位分类
急性硬膜外血肿
急性硬膜下血肿
急性脑内血肿
慢性硬膜下血肿
脑损伤——外伤性颅内血肿（1）
颅脑损伤伤情分级
Glasgow(GCS)昏迷评分法，国际通用的临床评定方法
语言反应 运动反应 能按吩咐完成动作
分值 睁眼反应 6
5
4 3 2 1 能自行睁眼 呼之能睁眼 刺激能睁眼 不能睁眼
能正确对答
对话不正确、胡言乱语 词语不清 仅能发音 不能发音
刺痛时能定位
刺痛逃避 刺痛时双四肢屈曲 刺痛时下肢过伸 不动
小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍 无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）
中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南(全文)
中国颅脑损伤病人脑保护药物治疗指南（全文）
一、宗旨
为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。
二、科学依据
通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。
三、I级临床循证医学证据
1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007例急性颅脑损伤病人（GCS<14分）伤后8小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量21.2克），另5001例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率21.1％,对照组死亡率为
17.9％，显著增加了病人死亡率 (P= 0.0001)。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期12年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I期对351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了II期对852例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了III 期尼莫同治疗123例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了IV期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在13个国家35个医院进行，592例tSAH病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和tSAH病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。
颅脑 创伤诊疗指南和操作规范
➢对症处理; ➢必要时可行CT检查; ➢非移位的线形骨折无需要治疗; ➢可以回家观察
应激性溃疡的防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生应激性溃疡 尽早使用制酸剂和胃黏膜保护剂 胃肠出血的病人应该禁食
➢ 小量胃肠出血的病人应静脉给予止血剂和制酸剂 ➢ 大量胃出血的病人采用胃镜检查和局部使用药物，仍
无效时可行胃大部切除（肠道出血的病人无效）
加强静脉营养
肾功能不全的防治
➢ 重型颅脑创伤昏迷病人可发生肾功能不全
➢ 穿透伤——按伤道形态，可分为
✓ 切线伤 ✓ 盲管伤 ✓ 贯通伤 ✓ 反跳伤
脑损伤——开放性颅脑创伤（1）
脑损伤——开放性颅脑创伤（2）
治疗原则
➢ 休克伤员: 必要时现场输液等抗休克治疗 ➢ 寻找病因: 注意胸、腹内脏合并伤 ➢ 伤口包扎: 脑膨出者禁忌直接加压包扎 ➢ 重点记录: 意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血
外伤后癫痫预防：不作为常规 外伤性脑积水:
➢ 梗阻性脑积水外科手术 ➢ 交通性脑积水选择性手术
脑外伤后综合征:对症治疗 长期昏迷:无特效方法,积极采用综合催醒方法 脑功能障碍:无特效方法,积极采用综合方法
六、颅内创伤风险的临床评价
一、轻度颅内创伤风险
临床表现
➢无症状 ➢头痛、头昏头晕 ➢头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 ➢未出现中度和高度颅脑损伤的表 现标准（无意识丧失等）
中国颅脑创伤临床救治指南摘要
中国颅脑创伤临床救治指南摘要
颅脑创伤患者颅内高压治疗阈值及方法
当颅内压上限为2.7—3.3kPa时，应开始降颅压治疗。颅腔内的代偿容积占总容积8%（10%以下）。治疗方案包括：病因治疗、扩大颅腔容积、缩小颅内容物容积。
病因治疗：为理想和有效的治疗方法，如及时处理广泛的颅骨凹陷骨折和清除颅内血肿或脑脊液积聚，通过去除病因，ICP增高症状即可消失，ICP恢复正常。
扩大颅腔容积：常用的有颞肌下减压术，手术骨窗减压术等。但因手术本身是对症处理的手段，虽可达到暂时缓解ICP增高和改善病情的目的，但毕竟不是病因治疗的根本方法，因此，应慎重选择。
缩小颅内容物容积：手术清除血肿、失活脑组织进行内减压；控制脑水肿，其中甘露醇、血将白蛋白、速尿联合用药是目前治疗脑水肿、降低颅内压最有效的方法。
颅脑创伤患者血气指标监测及其意义
对颅脑创伤患者进行血气指标监测，能早期发现低氧血症，并为改善患者呼吸功能、纠正酸碱失衡提供依据。颅脑损伤急性期低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒是最常见的血气指标异常，且与脑损伤轻重、预后密切相关。动脉血呈碱血症的原因主要是过度通气，CSF 酸中毒则为乳酸含量增高所致。
适当控制过度通气、气管切开、机械辅助呼吸以及呼气末正压给氧对纠正低碳酸血症和低氧血症有益。
颅脑创伤患者CT扫描价值
动态CT检查是确诊颅脑损伤患者的首选方法。有条件的医院应将CT检查作为颅脑创伤患者常规措施。
轻型颅脑损伤患者进行CT检查价值：取决于是否存在以下临床表现：1、短期记忆丧失。2、药物或乙醇中毒。3、锁骨以上有明显的受伤体征。4、年龄大小60岁。5、抽搐发作。6、头痛。7、呕吐。出现临床表现越多，CT阳性几率越大，CT检查的意义也就越大。
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读
2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读
本文原载于《中华神经科杂志》2017年第1期
2016年9月美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation)公布了即将发表在《Neurosurgery》上的《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》[1]，受到国内外学术界的关注。新版指南发表较第三版时隔7年之久，以更为严格的循证医学标准，纳入了94项新的研究结果作为证据，提出了更为精准的治疗推荐和问题解决方案。对于一些有争议的问题，新版指南中的观点亦有所变化。本文结合国内重型颅脑创伤的治疗现状和问题，对第四版指南涉及的重要问题进行解读，以期提高我国的颅脑创伤救治水平。
第四版指南的推荐分级一
新版指南推荐级别如下：(1)Ⅰ级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。
重型颅脑创伤的治疗二
1．去骨瓣减压：
对于去骨瓣减压手术的利弊目前争议不断。去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以降低颅内高压并减少继发性损害，从而改善患者的预后。对于该方法的争议在于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对于手术技术、手术时机、对象选择等方面，各项研究的结果也不尽相同。
第四版指南ⅡA级证据推荐：(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intracranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，
颅脑创伤临床神经修复治疗指南主要内容
2022颅脑创伤临床神经修复治疗指南主要内容
脑外伤（brain trauma ）或创伤性脑损伤（traumatic brain injuryTBI）是世界范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。2019年，仅中国就新增3余万例TBI患者，并且患者数量近二十年呈现上升趋势，而重症TBI（ sTBI）患者的预后较差。
研究人员和临床医生在TBI的研究和治疗中投入了大量的精力，然而早期的大部分治疗探索效果不佳。近二十年来，越来越多的神经修复策略被应用于TBI治疗，例如细胞治疗、药物神经保护疗法、手术疗法等，它们在修复神经结构，重建神经功能上取得了进展。
相比于临床治疗和基础研究的快速发展，颅脑损伤研究和治疗领域缺少标准和指南的规范。因此，中国神经修复学会（筹备委员会；CANR ）和国际神经修复学会（IANR）中国委员制定并发布了《颅脑创伤临床神经修复治疗指南（ 2022版）》。
本指南解决了神经修复临床探索中TBI患者评估和治疗中的常见问题，根据最新临床证据提供建议，并涵盖了细胞疗法、神经刺激疗法和药物疗法。本指南发表于《神经修复学（英文）》（Journal ofNeurorestoratology ）2022 年第 10 卷第 2 期。
指南内容《指南》首先推荐采用拓展的Glasgow预后评分（GOS-E ;表
1）,昏迷恢复量表（CRS-R）、Wessex头部损伤矩阵等意识障碍（DoC）评估方法，以及改良Ashworth量表、功能独立性测量（FIM）等运动障碍评估方法对患者情况进行评估。
表1拓展的Glasgow预后评分
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
急性颅脑损伤手术治疗规范与指南
发表时间：2009-05-26发表者：史进 (访问人次：)
关键词：重型颅脑损伤( ) 手术
前言：至今，重型颅脑损伤仍有较高的死亡率，平均为％～％。其主要死亡原因为急性顽固性高颅压、大面积脑缺血、脑水肿。目前最有效的治疗方法为手术。手术往往是主观的、经验性的，如何掌握手术指征和制定合理的手术方案是直接关系到患者的生存和预后。随着医学发展，世纪年代欧美神经外科学术界按照循证医学的要求，制定了各自的颅脑创伤方面的救治指南。我国近几年也有关于颅脑创伤救治规范及手术治疗指南方面的专著：江基尧等教授编写《颅脑创伤临床救治指南》、只达石教授等编写《重型颅脑损伤救治规范》、刘伯运－江基尧－张赛教授编写《急性颅脑创伤手术指南》。这些专著的出版为规范我国颅
脑创伤救治起到良好作用。
手术指征与方法：
Ⅰ硬膜外血肿：高发年龄为～岁，％存在中间清醒期，％～％患者从伤后到术前一直清醒，单纯非昏迷患者死亡率为，昏迷患者死亡率％～％，脑疝患者死亡率在％。双侧瞳
孔散大的％预后不良。
手术指征：
不管患者的评分如何，如果急性超过；颞部血肿超过；血肿厚度超过；中线移位超过；
均需立刻进行手术清除血肿。
对于血肿小于，而且最大厚度小于，中线移位不超过评分大于分，没有局灶损害症状的患者可以非手术治疗，但必须严密观察病情变化，并行颅脑动态观察血肿变化。
手术时机：
对于评分小于分，出现脑疝征象的患者必须马上手术治疗。
手术方法：
一般为血肿区骨瓣开颅，非脑疝患者原则上应术后骨瓣复位，术中悬吊硬膜，常规探查硬膜下，颅骨粉碎骨折根据情况可钛钉固定。对于脑疝超过小时或术中发现脑肿胀的应减张缝合硬膜并去骨瓣减压。骨窗开颅或转孔引流术不提倡。
最新 颅脑创伤诊疗指南和操作规范
弥漫轴索损伤：惯性力所致。脑扭曲 变形产生剪切和牵拉 作用，造成脑白质广泛轴索损伤。表 现为伤后立即昏迷且时间较长。常见 部位为大脑半球、胼胝体、小脑和脑 干。原理为皮层与皮层下联系中断。 CT见皮质与髓质交界区多个点状或 小片状出现
下丘脑损伤：早期即可表现为意识障 碍，体温异常，尿崩症及水电解质紊 乱等。如出现在伤后晚期则为继发性 损伤。
中型（Ⅱ级）： GCS 9～12分
➢轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折、颅底骨折及蛛网膜 下腔出血 ➢无脑受压，昏迷在6小时以内 ➢有轻度神经系统阳性体征，有轻度生命体征改变
重型（Ⅲ级）： GCS 3～8分
➢广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或颅内血肿 ➢昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷 ➢有明显的神经系统阳性体征，有明显生命体征改变
监测颅内压的重要性！
脑灌注压＝ 平均动脉压 － 颅内压力 颅内压监测是判断患者脑损伤的重要依据
肺部并发症防治
重型颅脑创伤昏迷病人容易发生NPE(神经源性肺 水肿)和肺部感染
尽早行气管切开 及时使用呼吸机辅助呼吸，维持血气正常 定期行痰培养，按药敏使用适当抗生素 加强呼吸道护理 发生NPE的病人，除使用呼吸机外、建议使用激素
头皮损伤
头皮血肿:必要时穿刺 头皮裂伤:清创缝合 头皮撕脱伤:清创缝合
对于单纯头皮裂伤出血的病人，应该在急诊室行 清创缝合止血；
中国颅脑创伤救治指南解读
再次扩大骨窗血肿膜完全剥离，
病人恢复良好出院
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《中国颅脑创伤外科手术指南》说明
• 《指南》适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是，临床 医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、 伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素 全面分析，才能做出合理判断。
•
《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人， 由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异，
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尼莫地平对tSAH病人不良预后的影响
Lancet Neurol 2006; 5: 1029–32
不良预后的定义：死亡、植物人状态、严重病残
尼莫地平对tSAH病人死亡、植物人状态和严重病残无显著影响
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尼莫地平对tSAH病人死亡率的影响
Lancet Neurol 2006; 5: 1029–32
所以，儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。
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《中国颅脑创伤脑保护药物指南》宗旨
• 为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治 疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢 复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果；
• 减轻国家和病人的医疗负担；
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《中国颅脑创伤脑保护药物指南》依据
• 通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗 颅脑损伤病人疗效的I级临床循证医学证据(Evidence Class I)；
颅脑损伤手术指征及其脑保护用药
中国颅脑创伤外科手术指南
中国医师协会神经外科分会中国神经创伤专家委员会
一、宗旨
规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法，提高我国颅脑创伤病人救治成功率。
二、临床循证医学证据和专家共识
目前国内外有关颅脑创伤病人，特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇（二级或三级证据）有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》（Guidelines for the management of traumatic brain injury），在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上，结合中国神经外科医师经验，2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。
鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验，再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件，2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤病人救治水平。
（一）急性硬膜外血肿
重型颅脑损伤救治指南解读
前言
我国每年约有10万人死于创伤，其中有一半死于致 命的颅脑创伤。而且颅脑创伤的致残率也非常高，给社 会和家庭带来巨大的负担。因此，重型颅脑创伤的救治 是神经外科医师面临的主要问题之一。尤其值得重视的 是医院之间的颅脑创伤救治效果相差很大，即使在欧美 发达国家亦存在这个问题。 20世纪90年代，美国、欧洲、澳大利亚等国家地区 相继编写制定了颅脑损伤的救治指南，旨在使颅脑损伤 患者的临床救治趋向科学化和正规化，使得临床神经外 科医师在治疗颅脑损伤患者过程中得到全面指导和借鉴 ，具有很强的科学性和实用性。目前已受到许多国家神 经外科医师的高度评价，并且已显示出巨大的临床指导 价值。
4.颅内压监测及颅内高压治疗
颅内压监Fra Baidu bibliotek指征
ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤.脑水肿)的昏迷病 人（GCS3—8分者）。 ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治 疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。 监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。 应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。 ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与 脑水肿，作为治疗指导。而脑室C5F引流也是一种降低ICP的治疗。ICP 资料还有助于判断预后。
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颅脑创伤脑保护药物指南The final revision was on November 23, 2020
中国颅脑创伤脑保护药物指南
一、宗旨
为了指导我国神经外科医生正确使用脑保护药物治疗颅脑损伤病人，减轻脑功能障碍、促进脑功能恢复、减少毒副作用、提高颅脑创伤病人治疗效果，减轻国家和病人的医疗负担。
二、科学依据
通过收集和分析已经完成的国外有关脑保护药物治疗颅脑损伤病人疗效的I 级临床循证医学证据(Evidence Class I)，经过中国神经外科医师协会、中国神经损伤专家委员会有关专家的认真讨论和仔细分析，做出比较客观科学结论。
三、I 级临床循证医学证据
1. 激素: 国内外多个临床医学中心曾开展类固醇激素治疗颅脑损伤病人的临床研究，其疗效存在较大争议，大多数临床研究结果令人失望。2004 年英国《柳叶刀》杂志发表大剂量激素治疗 10008例急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究结果让人震惊。5007 例急性颅脑损伤病人（GCS<14 分）伤后8 小时内给予大剂量甲基强的松龙治疗（48小时甲基强的松龙总剂量克），另5001 例同样伤情病人给予安慰剂作为对照组，结果表明甲基强的松龙组病人死亡率 %,对照组死亡率为 %，显着增加了病人死亡率 (P= 。导致死亡率增加的主要原因是感染和消化道出血。研究结果呼吁急性颅脑损伤病人不应该使用大剂
量激素（1）。有关常规剂量激素治疗急性颅脑创伤病人的疗效争议很大，目前尚无确切结论。
2. 钙离子拮抗剂: 欧洲和国际多中心对钙离子拮抗剂-尼莫地平（尼莫同）治疗颅脑损伤和外伤性蛛网膜下腔出血(tSAH)进行了为期 12 年、共进行了四期前瞻性随机双盲临床对照研究。 I 期对 351例急性颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，结果发现无效。随后进行了 II期对 852 例急性颅脑损
伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究，同样证明对颅脑损伤病人无效，但在分析临床资料后发现，尼莫同对外伤性蛛血病人（tSAH）有效。为了证明它对tSAH病人的确切疗效，欧洲又进行了 III 期尼莫同治疗 123例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果也表明有效。随后，又开展了 IV 期大样本前瞻性随机双盲临床对照研究，研究在 13个国家 35个医院进行，592 例 tSAH 病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果令人失望，尼莫同无任何治疗作用。由于尼莫同的临床效果争议很大，故国际上已经不把尼莫地平列为治疗急性颅脑损伤病人和 tSAH 病人的药物（研究结果公开未发表）（2，3）。
3.白蛋白：白蛋白是目前临床治疗急性颅脑损伤脑水肿的常用药物。但是，国际多中心临床研究结果得出相反的结论。2007 年《新英格兰医学》杂志发表有关白蛋白与生理盐水治疗急性颅脑损伤病人前瞻性随机双盲对照研究结果。460 例病人的入选标准：急性颅脑损伤、GCS≤13、CT扫描证实有颅脑损伤。460 例病人随机分为两组：231 例%)白蛋白治疗组，全部采用 4％白蛋白液体治疗28 天或直至死亡；229 例%)为生理盐水对照组。两组病人治疗前的临床指标
（年龄、伤情、CT 扫描）无统计学差异。460例病人中，重型颅脑损伤病人（GCS 3~8 分）：白蛋白治疗组 160 例（%），生理盐水对照组 158例（%）。伤后 24 个月临床疗效随访结果，214 例白蛋白组死亡 71 例%), 206 例生理盐水组死亡 42 例 %)(P = . 重型颅脑损伤病人中，146例白蛋白治疗组死亡61 例%)，144 例生理盐水对照组死亡 32 例%)（P<。中型颅脑损伤病人中,50 例白蛋白治疗组死亡 8 例%)，37 例生理盐水对照组死亡 8例%) （P = .研究发现白蛋白增加重型颅脑损伤病人死亡率（4）。
4. 镁离子：2007 年英国《柳叶刀神经病学》杂志上发表了的一组美国 7个医学中心采用硫酸镁治疗 499 例前瞻性随机双盲临床对照研究结果。研究分组：低剂量组(血浆镁离子浓度高剂量组和对照组。研究结果发现病人死亡率:对照组(48%)、低剂量组(54%)(p=、高
剂量组(52%)(p=。研究表明硫酸镁对急性颅脑创伤病人无效，甚至有害（5）。
5．谷氨酸拮抗剂：Selfotel 是于 1988 年世界上合成的第 1种谷氨酸受体拮抗剂。Ⅰ期志愿者试验时，发现它会引起精神/心理疾病的副作用；Ⅱ期 108例急性颅脑损伤病人的临床研究显示具有降低颅内压作用；Ⅲ期临床试验对 860例重型颅脑损伤病人进行了大规模前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果证
明无效。Cerestat 是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，它结合在谷氨酸受体通道上镁的结合位点，并且只有当受体被高浓度谷氨酸激活时才发挥药理作用。Ⅲ期临床试验共有欧洲和美国的70个中心对340例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲
临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂 CP101-606 比前二者的副作用少。它在脑组织的浓度是血浆中的 4 倍，可以很快达到治疗浓度。Ⅲ期临床试验对 400 例颅脑损伤病人进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，研究结果显示无效。谷氨酸拮抗剂 D-CPP-ene 在欧洲 51 个中心进行了前瞻性随机双盲临床对照研究，治疗 920例急性颅脑损伤病人。伤后 6 个月时随访结果显示，治疗组病人预后比安慰剂组差，但无统计学意义。Dexanabinol 不但是非竞争性NMDA 抑制剂，还是自由基清除剂、抗氧化剂和抗α 肿瘤坏死因子致炎作用的抑制剂。以色列 6 个神经外科中心进行急性颅脑创伤病人前瞻性随机双盲临床对照研究。101 个病人随机受了不同剂量 Dexanabinol 或安慰剂。结果显示它能降低颅脑创伤病人低血压和死亡率，但无统计学差异（6）。
6.自由基清除剂: Tirilazad是一种很强的自由基清除剂。它被认为比传统类固醇的抗脑水肿更有效，并且没有糖皮质激素的副作用。通过美国和全世界对 1700 例重型颅脑伤病人的前瞻性随机双盲临床对照研究，结果表明它对急性颅脑创伤病人无显着疗效。聚乙烯包裹超氧化物歧化酶（PEG-SOD）是另一种强大的自由基清除剂。美国弗吉利亚医学院 Muizelaar 报道 PEG-SOD治疗颅脑损伤病人有效的Ⅱ期临床研究结果。但随后美国 29 个中心的对 463例重型颅脑损伤病人进行前瞻性随机双盲临床对照研究。伤后 3 个月随访结果显示：1 万单位/kg PEG-SOD 治疗组病人 GOS 评分提高％，伤后 6个月时提高 6％，但都未达到统计学意义。其他剂量治疗与对照组无差异。目前还有其他类型自由基清除剂正在临床试验中，疗效有待评价（6）。