膝关节表面置换术
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⑼屈曲间隙紧张,伸直间隙松弛①用小1号
的股骨假体,同时换用较厚的胫骨假体衬垫; ②如果股骨假体的尺寸合适,换用较薄的胫 骨假体衬垫,或适当增加胫骨近端的切骨量, 使屈曲间隙合适,再用股骨远端的假体补片 缩小伸直间隙,直到与屈曲间隙相等。但应 注意关节线不能移的太远,以免影响髌骨的 活动轨迹。
人们对于股骨假体的旋转定位问题比较重视,而对 股骨假体的旋转究竟应该多少度,仍然不很明确。 股骨结节是一个可以参照的骨性标志,但它较多变 异。不过,目前大多数人在做初次全膝关节置换术 时仍以它为参照物。胫骨假体的旋转也可以用踝关 节的中心作为参照,或者在屈膝90°时以股骨假体 作为参照,还可以在假体试模安放好以后,全范围 活动膝关节,让胫骨假体自己“寻找”最合适的旋 转定位,然后在胫骨前方做出标记,最后胫骨假体 根据标记的旋转位置安放。
⑸伸直间隙合适,屈曲间隙松弛;可增加股
骨远端切骨量,将股骨假体向近端移,同时 增加胫骨假体衬垫的厚度。如果仍不能平衡, 则可以按照第8条内的方法做。 ⑹屈曲间隙合适,伸直间隙紧张:2种方法 可以解决这个问题。①增加股骨远端的切骨 量,将股骨假体向近端移,既可增加伸直间 隙;②如果术前膝关节有屈曲挛缩,在股骨 侧松解后关节囊也可加大伸直间隙。
在用这种方法确定股骨假体旋转之前,必须
预先进行内翻&外翻松解 为产生矩形的屈膝间隙,可屈曲膝关节90°, 向前抬起股骨使侧副韧带紧张并使股骨自由 旋转,使股骨假体旋转平行于胫骨截骨面
在全膝关节置换术中,软组织平衡至关重要。膝关节的不稳
定.这些不平衡都必须在手术时加以矫正。那么,什么是“平 衡”呢?对于一个成功的人工膝关节来说,应该包括:①完 全的膝关节活动度(0°~125°);②内外侧韧带在膝关节 完全伸直和屈曲90°时的紧张度相等;③平滑居中的髌骨活 动轨迹。什么时候做“软组织平衡”?怎样来达到“软组织 平衡”?Insall(1976)最早提出的基本概念是:在做切骨之前, 先松解紧张的韧带,然后再切除相同的伸直和屈曲间隙。膝 内翻畸形松解内侧韧带(软组织),膝外翻畸形松解外侧韧 带(软组织)。Whiteside(2002)认为,正确的膝关节屈曲和 伸直位内外翻对线是韧带平衡的基础。因此,他主张不管是 否有韧带的挛缩或牵张,先按照正确的力线(伸直和屈曲时) 切骨,当膝关节的对线、假体的尺寸和位置都正确时,再检 查韧带的平衡情况。只有在必要时,才对紧张的韧带做松解, 确保最小的损伤和膝关节最大的稳定性。
膝关节表面置换术
山东省立医院骨关节外科
王先泉
人工膝关节置换的生物力学
• 许多研究已经表明全膝 关节置换的远期成功与 否与肢体对线的恢复密 切相关。认识到必须植 入对线正常的假体和设 计精确的手术器械是全 膝关节置换手术的重要 进步。
人工膝关节置换的生物力 学 正常膝关节对 线的几个基本 概念: 1.胫股角:股骨 解剖轴线与胫 骨解剖轴线在 膝关节中心相 交形成的向外 侧的夹角,此 角平均为174
术后处理
• 注意引流量,一般出血600-800ml,也可1000ml 以上,出血多时可夹管1小时 • 术后24小时应用低分子肝素或拜瑞妥至少10天, 术后1天,2天查血常规、血生化,术后1周血常 规。血色素<10g输血,每1单位浓红提高血色素 0.5-0.7g血色素,术前应用抗生素,抗生素应用5 天左右 • 术后48小时拔引流(最大屈膝位粘敷贴,引流口 处放1块纱布),拍片 • 术后2周拆线
符合,因而降低了屈曲时聚乙烯的接触应 力,并且它的中央凸起对于半脱位有比较 好的限制作用
髌骨置换
• 圆顶型髌骨假体的作者认为解剖型髌骨假
体的任何半脱位将导致接触面减小及聚乙 烯的接触应力增高,相反,圆顶型髌骨假 体在保持接触面积增大的同时允许有轻度 的半脱位
髌骨置换
• 现在有一种观点认为置换术后的髌骨的总 厚度应该比原来髌骨的厚度稍减少,髌骨 变薄后,髌骨部件将更加靠近膝关节的旋 转中心,从而使髌骨表面的应力变小,这 样可以减低磨损和骨折的发生率 • 多数作者主张髌骨的骨床不应该小于12cm
确定胫骨截骨厚度
股骨髓腔准备
入点:股骨髁间凹的中 点,后交叉韧带股骨止 点前方约1cm处
术前X线测量有助于确 定入点 通过X线片测量外翻角,
做为设定的外翻角,一 般5°—7°
采用髓内导向器引导股骨远端截骨
安装股骨髓内导向器,保持5°-7° 的外翻角。
股骨远端截骨
切骨的厚度一般在8-12mm之间。 最佳的切骨厚度应使髁间窝的最 低部正对股骨髓腔的入口。
股骨远端截骨
切骨面应呈8字
外形,若切骨面 呈两个卵圆形, 则切骨线偏向远 端,如两个表面 连为一体,则切 骨线偏向近端。
测量股骨假体切模大小
股骨前后髁截骨
股骨前后髁的截骨对于假体的功能非常
重要,因为此决定股骨假体的大小和旋 转。 股骨部件应该和股骨的前后径相一致。 如果测量后发现股骨的大小介于两个部 件的型号之间,一般应该选小一号的股 骨部件,以防屈曲时紧张。
股骨远端切骨仅影响伸直间隙,而胫骨近端切骨则 影响伸直和屈曲间隙。胫骨近端和股骨远端切骨完 成后,膝关节的伸直间隙和屈曲间隙可能出现下列 9种情况:
⑴伸直和屈曲间隙完全相等:这是理想的情况,说 明软组织达到平衡,无需调整。 ⑵伸直和屈曲间隙都紧张:增加胫骨近端切骨量可 以平衡间隙。如果切骨量已足够,降低胫骨假体衬 垫的厚度也可以达到膝关节的平衡。
对于膝关节的屈曲挛缩畸形,在股骨侧常规切骨后, 应首先切除股骨髁后方骨赘,解除骨赘对后关节囊 的挤顶。<15°的轻度屈曲挛缩,一般通过股骨后 髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决;如果还有屈 曲挛缩,而且伸直间隙小于屈曲间隙,则可以再增 加2mm的股骨远端切骨量,应能矫正屈曲畸形,此 时,仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于15°~ 30°之间的中度屈曲挛缩,除了切除股骨后髁骨赘. 松解后关节囊及切除后交叉韧带以后,多需要在股 骨远端加量切骨才能平衡伸直和屈曲间隙,如果仍 不能达到平衡,应考虑改用高限制型的假体。
⑶伸直和屈曲间隙都松弛:可能是胫骨近端切骨量 过大造成的。用一个比较厚的胫骨假体衬垫可以解 决这个问题。 ⑷伸直间隙合适,屈曲间隙紧张:有3种方法可以 解决这个问题。① 检查股骨假体在矢状面上的位置, 如果假体的位置太靠后,可以考虑用一个带偏距 (offset)加长柄的股骨假体,将假体前移。但注意 不要造成髌骨关节的填塞(overstuff)而影响髌骨 的活动轨迹;②用小一号的股骨假体,可以增加屈 曲间隙;③用较薄的胫骨衬垫,同时将股骨假体向 远端移(植骨或加假体衬片)。
应沿股骨前侧骨 皮质进行。
股骨前后髁截骨
股骨后髁比较容易确定,但是,随着内翻或
者外翻畸形膝关节的增加,内髁的后侧部分 (内翻膝)&外髁的后侧部分(外翻膝)可 能出现缺损。此时,如果我们使用股骨后髁 轴作为参照,股骨截骨将出现内旋(外翻畸 形)或者外旋(内翻畸形),确定股骨旋转 时应综合应用各项技术
股骨截骨垂直于股骨
力学轴(机械轴)
胫骨截骨垂直于胫骨 力学轴,胫骨力学轴 与解剖轴相同
TKA术中股骨外翻角的确定
外翻角
股骨机械轴
和解剖轴之 间的夹角, 可以术前拍 下肢全长X 线片,一般 5°—7°
外翻角
3°ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
3°
手术步骤
皮肤切口
深层显露
膝内翻畸形松解
可以先行胫骨近端截骨,也可以先行股骨远
股骨部件旋转对线的重要性
股骨部件旋转对线对髌 骨关节存在重要影响。 股骨部件旋转不良可导 致髌骨关节脱位或者半 脱位,髌骨部件磨损或 者松动,髌骨骨折 股骨部件旋转不良还可 导致非对称性的负荷, 从而在胫骨部件上产生 扭转应力,最终导致胫 骨部件的磨损或者松动
股骨前后髁截骨
股骨前髁的截骨
对膝内翻病例,内侧结构是挛缩的,外侧结构是受 牵张的。如果你选择做紧缩手术,则需要在股骨侧 做外侧副韧带收紧手术。但更常用的是在胫骨侧做 外侧副韧带松解。首先把胫骨平台内侧和股骨内髁 边缘的骨赘切除,这样消除了骨赘对内侧副韧带的 顶压,内侧副韧带结构挛缩的程度,可依次松解内 侧副韧带的深层.后内侧关节囊.后斜韧带.半膜肌止 点.内侧副韧带的浅层。松解手术是一个渐进的连续 的过程,逐步松解,直到内侧和外侧结构在膝关节 屈曲和完全伸直时的紧张度相等。
• • • •
直腿抬高,屈伸踝 练习伸膝 练习屈膝,术后3-4天用CPM,手法 扶拐,步行器行走
0
人工膝关节置换 的生物力学 2.外翻角:股 骨解剖轴与 胫骨解剖轴 所形成,大约 6°
人工膝关节置换的生 物力学
中立力学轴或
机械轴 (machanical axis):股骨头 中心到距骨顶 部中心,该轴 线应恰好经过 膝关节的中心。
人工膝关节置换 的生物力学
股骨力学轴:自
股骨头中心至髁 间窝中点连线并 向远端延长 胫骨力学轴:胫 骨平台中点至胫 骨踝穴顶的中点。
屈膝伸膝间隙技术:
该技术由 Freeman设计,后经 Insall改进。它要求 股骨、胫骨截骨后形 成的关节间隙在屈曲 伸直时呈矩形,大小 基本相等。 只有正确地进行截骨和 软组织平衡才能在术 后获得良好的机械轴 线。
屈膝伸膝间隙技术:
紧张的侧副韧带和相关的支持带结构构成了
屈膝伸膝间隙的限制结构 在膝关节屈曲90°时确定屈膝间隙,完全伸 直时确定伸膝间隙
端截骨,对于胫骨难以向前脱位的应先截股 骨远端
胫骨截骨
胫骨截骨分为髓内定位和髓外定位
髓内定位
髓内导向器的操 作相对简单,且准确性高 此定位胫骨干是直的 且能够接受髓内棒者,如 胫骨太弯或髓腔太小,就 不能用此法 胫骨髓腔的开口位于胫骨 平台横轴和前后轴的前中 1/3交界处或前交叉韧
在膝关节屈曲和伸直的过程中,内侧韧带结
构的松紧程度是不同的,在做松解手术时, 应根据膝关节伸屈活动中韧带紧张的部分, 有针对性地松解。膝关节屈曲时,内侧副韧 带前部纤维紧张.后部纤维松弛,后关节囊松 弛,半膜肌和鹅足的走向平行于关节,因此 他们在屈膝时紧张,只要松解内侧副韧带的 前部纤维就够了;如果仅在膝关节伸直时紧 张,则内侧副韧带的前后部纤维都要松解。
带附着点的外缘
髓外定位
由于术中胫骨干和内外髁是可以触
及的,所以胫骨的髓外定位系统是 很可靠的。 胫骨近端的截骨面一般与胫骨干垂 直,后倾角从0°到7°。 髓外定位系统置放于胫骨前侧,和 胫骨结节内中1/3位于一条直线上, 确认踝关节中心,把髓外胫骨切骨 导引器的脚置于胫骨远端,方向正 对第1趾蹼或第2趾。 滑动调整导引器脚,让导引器的的 体部平行前方胫骨干。
⑺屈曲间隙合适,伸直间隙松弛:解决办法是用股 骨远端的假体补片,将股骨假体向远端移,缩小伸 直间隙。 ⑻伸直间隙紧张,屈曲间隙松弛 这是最常见的问 题。原因和解决方法如下。①检查股骨假体在矢状 面上的位置,如果偏前,可考虑用带偏距加长柄的 股骨假体,将假体向后移;②增加股骨远端切骨量, 可加大伸直间隙;③检查股骨假体的尺寸,如假体 过小,换用大一号的假体,股骨后方的缺损用植骨 或假体补片修补;④如果前面的方法都不能平衡间 隙,则可能需要用较高限制性的假体,如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。
髌骨
是否 置换有争议
• • • OA 关节面好可不 换 RA 置换 原则:宁小勿大 宁内勿外 宁薄勿厚
• 股骨假体宁外勿内 • 胫骨假体宁外勿内 • 髌骨假体宁内勿外
180 °
IA surgery
and then …medial Closing wedge
DePuy PFC SIGMA操作流程
髌骨置换
• 无论股骨部件&胫骨部件的位置如何,在 整个膝关节活动范围内髌骨的运动轨迹都 必须位于中央,为了优化髌骨的运动轨迹, 我们主张将髌骨部件内置。
髌骨置换
• 有许多关于髌骨股骨假体的最佳外形,但 往往结果相互矛盾。有两种基本几何形状, 即“圆顶”型与有中央凸起的“解剖”型。
髌骨置换
• 解剖型髌骨假体的支持者认为它与股骨髁