个险理赔培训2012

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本径取得医疗费用补偿 或赔偿，我们给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后的剩余医疗费用中符合保单 签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限。
保险责任
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保障计划168 保险责任由三个条款《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险B款》、《附加个人意外伤害医疗保险》、 《附加烧伤短期意外伤害保险》的保险责任构成。 意外伤害、身故残疾给付 10万 意外伤害烧伤给付 5万 意外伤害医疗费用 5000 意外伤害住院医疗补贴 100/天*25 《太平如意卡（2001）短期意外伤害保险B款》 保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任： 身故保险金 若被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，我们按意外伤害保险金额及被 保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金。 残疾保险金 若被保险人因意外伤害所致残疾，我们按保险单所载意外伤害保险金额、被保险人事故发生时的职业类别 及该项身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。如治疗仍未结束，按意外伤害发生之日起第180日时的身体 情况进行鉴定，并据此给付保险金。 被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，我们给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目 属于同一上肢或同一下肢时，我们仅给付其中一项残疾保险金；如残疾项目所对应的给付比例不同时，我 们仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
理赔及注意事项
2012-5-26
主要内容
• • • • • • 理赔的意义 理赔相关的保险法 保险条款明确的保险责任非常严谨 重疾险要点 理赔处理流程，业务经理注意事项 典型案例
理赔的意义
• 保险理赔是指保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。通 俗点来说客户买了保险就是为了让保险公司承担风险，为了未来有可能发生的不幸买 单。而理赔就是付钱的过程和结果，对于客户来说非常重要。 理赔是保险公司非常重要的服务环节。未来的保险行业比的是产品和服务，产品都是由 总公司专家研究出来的，我们无法改进，而服务水平就是区别各家保险公司或者说各 家地市之间的差距关键所在。大家都知道农村的信息流通的很快，一家有个什么事过 不了多久全村人都知道了。如果我们客户出意外了，我们能及时、正常的赔了，客户 满意了，自然会觉得保险买对了，而且只要别人一说到自己的意外事故，就不自主的 向别人宣传保险的优点。而我们要做的事情就是告诉这个出险的客户，我们做好服务 是职责所在，不需要他们的感谢，只要以后有朋友要买保险能介绍给我们就行了。反 之，如果一个买了重疾险的客户，出了点意外事故。客户心理想我每年花那么多钱买 你们的保险，这次住院花了我好几万，你们保险公司还能不赔吗？一旦客户能这样想 了，不管你后期做什么样的工作，他对保险公司，对业务经理都不会再信任了。因为 他不知道自己买的是什么保障，因为他买保险的时候业务经理可能夸大了保险责任或 者为客户选择的保险不是客户想要的。一旦在理赔服务出现这样的严重问题，我们公 司的信誉和业务员的信誉都会大大受损，以后想挽救是非常难的。 •
保险责任
• • • • 医疗保险金 本合同医疗保险金给付设有A款和B款两种方式，由您在投保时选择。 B款： 被保险人因意外伤害事故住院治疗，我们在意外伤害住院医疗保险金 额内按住院的天数每天补贴人民币100元。无论投保份数多少，每天 补贴金额均以人民币100元为限。 • 被保险人在保险期间内因意外伤害住院治疗，到保险期满治疗仍未结 束的，我们继续承担住院补贴保险金给付责任，最长可延至被保险人 出院（累计给付金额达到意外伤害住院医疗保险金额除外）止。 • 我们对被保险人所负给付保险金的责任以该被保险人的对应的保险金 额为限。一次或累计给付的身故保险金或残疾保险金达到意外伤害保 险金额时，我们对被保险人给付身故保险金和残疾保险金的责任终止； 一次或累计给付的医疗保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时，我 们对被保险人给付医疗保险金的责任终止。
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理赔相关的保险法
• • • 第二十四条 保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自 作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并 说明理由。 第二十五条 保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日 内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额 先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给 付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其 知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 第二十七条 未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提 出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。 投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担赔偿或者给付保 险金的责任；除本法第四十三条规定外，不退还保险费。 保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其 他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者 给付保险金的责任。 投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出 费用的，应当退回或者赔偿。
脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天 后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失； (3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
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保险责任
• 重疾型险种的保险责任
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重疾险在保险合同中有明确的保险责任范畴，对相关的疾病作了明确的说明。打比方 说有两个客户买的都是金泰人生附加重疾，保额都有10万。其中有个客户脑中风后变 成植物人了，躺了半年也不见好转，只能躺床上挂水，饭都不能吃，话也不会讲了。 很显然符合保险脑中风后遗症的理赔标准。另外一个客户也是脑中风，因为及时救治 或者病症程度较轻等等原因，出院后恢复的也比较好，就是脑子反应有点慢，其他和 中风前没有任何区别。这个客户很显然达不到保险合同上对保险责任的描述。但如果 业务经理在展业的时候只告诉客户：只要得了保险上的35种重大疾病都能赔。客户当 时又没有仔细的看条款，客户就想了我也是脑中风，他都赔了10万了，我肯定也要找 你，你业务经理当时就跟我这么说的。请大家想想这个事情的结果什么？结果就是保 险公司肯定赔不了，客户对保险公司也不信任了，对业务经理本人更加不相信了。买 的时候说的好，人家出事的时候保险责任就搞那么细致了。
保险责任
• • • • 《附加个人意外伤害医疗保险》保险责任 保险责任 在保险期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，因发生属主险合同责任范围 的意外伤害，经卫生行政部门认定的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，我们对被保 险人负下列保险金给付责任： 被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的 治疗费、检查费（每次事故门、急诊检查费以300元为限）、手术费、药费，我们对一次事 故中100元以内（含100元）的医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上 部分的医疗、医药费用按80％的比例在保险金额内予以补偿。 被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗，到保险期满仍未结束的，我们继续承担上述 所列保险责任，最长至意外伤害发生之日起第180天止，但累计给付金额达到保险金额时， 本附加险合同终止。 在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗，我们均按约定给付保险 金，但一次或累计给付的保险金达到保险金额时，本附加险合同终止。 若被保险人从除基本医疗保险以外的其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，我们给付医疗保险 金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金 额为限。
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保险责任
• • • • 安心住院： 保险责任 在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同有效的前提下，我们按以下约定承 担保险责任： 被保险人遭受意外伤害或自本附加险合同生效之日起90日（90日为疾病观察期，续保无疾病 观察期）后患疾病，在我们指定的医院住院治疗，我们在被保险人从公费医疗、基本医疗保 险中取得医疗费用补偿后，对剩余医疗费用中合理且必要的住院医疗费用（包括检查费、治 疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按85％的比例在各项费用保险金额内分项给付保 险金。被保险人在保险期间内退出公费医疗、基本医疗保险的，本公司对被保险人在退出公 费医疗、基本医疗保险后发生的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必 要的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、手术费和其他医疗费用），按70％的比 例在各项费用保险金额内分项给付保险金。 被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付 保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满之日起第30日。 本附加险合同各项费用的保险金额根据投保时约定的档次确定。无论我们一次或多次给付保 险金，累计以约定的该分项保险金额为限，达到分项保险金额时，该项保险金给付责任终止。
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理赔相关的保险法
• 第三十四条 以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人同意并认可保险金额的，合同无效。
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按照以死亡为给付保险金条件的合同所签发的保险单，未经被保险人书面同意，不得转让或者 质押。 父母为其未成年子女投保的人身保险，不受本条第一款规定限制。
第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当 如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承 保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同 成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保 险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者 给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解 除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事 故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。