米开民治疗严重肺部侵袭性真菌病[可修改版ppt]

安全
米开民
科赛斯
轻度-重度肝功能不全患者中使用无需调整 中度肝功能不全患者中使用需要调整剂量 剂量
与常用免疫抑制剂如环孢霉素A、他克莫司 合用无明显药物间相互作用，无需调整剂 量
FDA不推荐卡泊芬净与环孢霉素A合用；卡 泊芬净与他克莫司合用，建议适当调整剂 量
适用于儿科、老年患者
对儿科患者可能存在明显的肝损害
氟胞嘧啶
特比萘芬
卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净
Miconazole Ketoconazole Fluconazole Itraconazole
Voriconazole posaconazole ravuconazole
Flucytosine
Terbinafine
Caspofungin Micafungin Anidulafungin
米开民治疗严重肺部侵袭性真菌 病
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肺部真菌病是血液病患者的第一杀手
恶性血液病化疗成功的前提是 重要脏器（心、肝、肺、肾、骨髓等）能耐受化疗
广谱抗生素的应用、免疫抑制剂和激素的应用、 化疗导致中性粒细胞减少、移植等使肺部真菌感染
发病率上升
肺部真菌感染为恶性血液病的第一致死性并发症
1.真菌感染特点：两高两低+一快
为何选 米开民？
米卡芬净 卡泊芬净
阻断细胞1,3-β-D-葡聚糖的合成
细胞壁 细胞膜
两性霉素B
与细胞膜上的麦角醇结合， 破坏细胞膜通透性
伏立康唑 伊曲康唑 酮康唑
氟康唑 阻断细胞色素P450的催化下生成14-
α-去甲基羊毛醇 阻断麦角醇的合成
麦角醇
羊毛甾醇
DNA合成
核酸合成
蛋白质合成 RNA合成
5-FC
❖ 米卡芬净预防IFI复合成功率显著优于伊曲康唑（91.9% vs 74.1%，P<0.0001) ❖ 米卡芬净耐受性和安全性较伊曲康唑更好
患者在我科胸部CT正常，未予抢先抗真菌治疗，提示对 抢先治疗的意识不足、概念不强
患者复发时状态：
一月前
全身淋巴结肿大，颌下LN活检确诊： 滤泡淋巴瘤（IV期A组）复发
复发后第 一次治疗
2014-4-19 R-CHOP化疗 伏立康唑（口服）二次预防
理由
①患者既往有“肺部真菌病”病史，化疗时胸CT正常， 仍需二次预防，防止真菌病复发或新发
首次给药无需负荷剂量
首次给药需负荷剂量
SeibPeel NdiLa,trSIcnhfewcatrDtzisCJ,.A2r0ri0e8ta;2A7,(9e)t:8a2l.0A-n8t2im6.icrob Agents And Chemother. 2005, 49( 8):3317–24
经济
单价
米开民 635元/支 （50mg/支）
科赛斯 2578元/支 （70mg/支） 1997元/支 （50mg/支）
治疗
100150mg/d
费用/日
以15天为 治疗基础
1270-
19050-
1905元/天 28575元
70mg×1d 2578元
30536元
50mg/d
1997元/天
血液科进行IFD预防的目标人群
初级预防
• 接受异基因干细胞移植患者 • 急性白血病初次诱导或挽救化疗的
❖ 发病率高 • CAESAR研究：接受化疗的血液恶性肿瘤患者，IFD 的总体发生率2.1% • 异基因HSCT患者侵袭性曲霉病发生率逐年上升， 达10%以上
❖ 死亡率高 ❖ 确诊率低 ❖ 实验室诊断率低 ❖ 进展迅速、变化快
Marr KA, et al. Clin Infect Dis. 2002;34(7):909-17
阻止DNA和蛋白质的合成
疗效
一项自2010年1月1日至2011年12月31日，在2个国家6个中心进行的回顾性研究，入选73例版粒缺发热的恶性血液肿瘤 患者，目的在于评价米卡芬净经验性治疗恶性血液肿瘤患者的临床疗效及安全性 Racil Z et al.Leuk Lymphoma.2013;54(5):1042-7.
患者 • 预计中性粒细胞减少持续大于1周
的患者 • 伴有严重粒缺或接受ATG治疗或造
血干细胞移植的重症再生障碍性贫 血患者
再次预防
• 既往有确诊或临床诊断IFD病史 的患者
• 在真菌感染达到完全或部分缓 解后，再接受化或HSCT并会 导致长期粒缺或重度免疫抑制 的患者
2009年IDSA指南对于HSCT患者粒缺期的IFD预防，推荐给予 ——米卡芬净50mg/d(A-I)
②患者血象、体温正常，且考虑经济因素，给予伏立康 唑口服
化疗第6天 血象正常
化疗间歇3天 N0.04×109/L
化疗间歇7天 N0.02×109/L
伏立康唑口服 +伏立康唑针剂
（总疗程12天）
比阿培南
米卡芬净
哌拉西林他唑巴
5-1胸部CT，化疗间歇第6天
痰培养（-）
米卡芬净 哌拉西林他唑巴坦
5-15复查胸CT，化疗间歇第20天
二、药物特色：
抗真菌 抗生素
分ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 多烯类
代表性药物
中文名
外文名
Amphotericin B 及 两性霉素B及衍 ABLC、ABCD、L-AmB
生物
合成 真菌药
咪唑类
唑类 （吡咯类）
三唑类
第一代 第二代 第三代
新一代
嘧啶类
胞嘧啶
丙烯胺类
棘白菌素类
咪康唑 酮康唑 氟康唑 伊曲康唑
伏立康唑 普沙康唑 拉夫康唑
二个特色
一、病例特色：
经验治疗
诊断驱动治疗
目标治疗
拟诊
不能达到 确诊or临床诊断
本例即为再次预防及诊断驱动治疗的典型实例 先用伏立康唑（口服、静脉），无效后换为米开民
▪ 再次预防（secondary antifugal prophylaxis,SAP）：
• 有效降低化疗或干细胞移植后真菌感染的复发
–既往有明确的IFD史，曾用“伏立康唑”有效 –本次疾病复发，再次接受化疗 –化疗后粒缺时间>7天 –化疗时即选用既往治疗有效的：伏立康唑口服 –粒缺发热后：伏立康唑静脉 –无效时换用：米卡芬净
能够使患者尽早接受抗真菌治疗，以保证疗效 能够减少抗真菌药物的过度应用
❖ 诊断驱动治疗：
▪ 比阿培南治疗无效，仍发热 ▪ 持续粒缺伴发热 ▪ 胸CT提示肺部出现致密影、边界清楚的病变 ▪ 未达到确诊/临床诊断的IFD
2.典型病例介绍
五年前 诊治情况
潘XX,男, 65岁 , 因“颌下、腋窝包块五年余”于2014-04-17入院。 诊断：滤泡淋巴瘤（IV期A组）， R-CHOP×6疗程化疗。
并发症
肺部真菌感染，转入ICU，予高档抗生素+伏立康唑治疗 好转
回顾性分 析
患者粒缺、发热、咳嗽，使用高档抗生素无效，之后出 现呼吸衰竭，转入ICU。