压疮翻身卡
压疮评分标准
压疮预测评分表防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率，至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况〔如休克、水肿、严重创伤〕酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重〔kg〕/身高〔m〕2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，防止60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；防止尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，内容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、防止损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、防止一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施〔一〕、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方法正确，抬起再移动，防止拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
九大风险护理措施
（4）避免局部皮肤潮湿等不良刺激。注意纸尿片的质量是否合格适用，每两小时检查纸尿片、衣被等是否干燥、平整等，随脏随换；及时更换纸尿片并清洗会阴、臀部，保持皮肤干爽清洁。
（5）整理床铺及时清理碎屑，保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（3）照护操作时注意动作轻柔，切忌托、拉、扯、拽。
（4）避免局部皮肤潮湿等不良刺激。注意纸尿片的质量是否合格适用，每两小时检查纸尿片、衣被等是否干燥、平整等，随脏随换；及时更换纸尿片并清洗会阴、臀部，保持皮肤干爽清洁。
（5）整理床铺及时清理碎屑，保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（2）加强健康教育：对健康饮食开展指导，规律、均衡、适量、小口进食、细嚼慢咽、饭前先喝少量汤，口中含有食物时应避免大笑、讲话、行走。
Ⅲ级、Ⅳ级
1.床头卡做“防噎食”风险标识。
2.评估要求：评估由责任护士进行，每3个月评估1次，长者病情危重及病情变化要随时评估。
3.长者登记在吞咽功能障碍登记本上，上报护理部。
（2）避免摩擦力和剪切力作用，坐位易滑落长者注意协助变更体位时注意将长者臀部离座抱起，减少与座位摩擦造成皮肤的损伤。
（3）照护操作时注意动作轻柔，切忌托、拉、扯、拽。
（4）避免局部皮肤潮湿等不良刺激。注意纸尿片的质量是否合格适用，每两小时检查纸尿片、衣被等是否干燥、平整等，随脏随换；及时更换纸尿片并清洗会阴、臀部，保持皮肤干爽清洁。
跌倒/坠床、压疮、噎食、走失风险管理护理措施
风险类型
风险等级
护理措施内容
压疮风险
轻度危险
1.在长者床头卡做“防压疮”标识。
压疮的预防报告制度
关于建立压疮报告制度的通知为进一步贯彻落实卫生部“患者安全目标”切实加强压疮的预防和管理，确保护理质量和病人安全，护理部修订了“压疮预防”报告制度，规范了压疮的上报时间、难免压疮的申报条件及程序，科学设计了《压疮危险性评估量表》、《压疮情况报告表》等。
将对难免发生压疮的高危病人进行跟踪、科学、规范的评估，对压疮的防治实施持续、动态、全程的管理, 以提高护理人员对压疮的防范和管理意识，有效的降低或避免压疮的发生, 确保病人安全。
护理部同时成立了“压疮护理小组”负责对难免性压疮、院外带入压疮、高危病人皮肤问题、肛周溃烂、意外损伤等进行专业指导和会诊工作。
希望各护理单元收到通知后，组织科室护理人员认真学习，熟悉压疮报告制度及相关报告程序，提高此工作重要性的认识，抓好落实。
附：压疮护理小组成员:XXX压疮的预防、报告制度一凡长期卧床、年老体弱、严重消瘦、水肿、大小便失禁、中风病人均要填写“压疮评估量表”.1.凡评估分值W18分者，对病情许可翻身的病人，应设立翻身卡，记录、签名。
W12者按第三项中“预报程序”上报。
2.病区应对评估分值W18分者，在《护士动态日志》进行三班交接。
二已发生压疮的病人：1.护士应正确评估压疮创面情况，并在压疮情况报告表上记录压疮的部位、面积、程度及采取的护理措施。
2.护士长填写“压疮情况报告表”一式两份，一份交护理部，另一份留科室内保存。
院内发生的压疮要立即填报，院外带进的最迟在48小时内填报。
3.病区护士长每天检查病人的压疮情况，及时纠正、调整护理措施。
4.转科病人有压疮的，转出科室应主动把“压疮情况报告表”交转入科室，并双方共同检查病人全身皮肤情况，核对压疮登记情况。
三对难免发生压疮的病人：护士长应及时进行预报。
1.预报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等。
2.报告程序：护士长根据预报条件及时填写“压疮风险评估量表”，评估分值《12 分者，将评估表交到护理部，由护理部组织压疮护理小组于48小时内到病区核实，批准后登记在册。
压疮风险评估与报告制度
压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。
患者入院和病情变化时，及时评估压疮危险因素。
2、风险因素评估≤14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。
3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。
4、护士长督促指导护士认真落实护理措施，及时客观记录。
5、对符合上报条件的患者进行压疮上报并登记。
上报条件：（1）院外带入压疮；（2）风险因素评估≤14分者；（3）院内新发压疮。
6、上报程序：病区护士对符合上报条件的患者填写压疮上报表，本班内报送科护士长，极高危易发压疮如高度水肿、极度消瘦、强迫体位、医嘱制动、病情不允许翻身者（如大手术后病情变化、呼吸、心跳骤停等）需在2小时内上报科护士长，同时在医疗记录或护理记录中有相应说明。
科护士长接到上报后，及时到病区核实、检查、提出指导意见并反馈、记录检查结果。
必要时组织片内护理会诊或申请院内会诊。
对极高危易发压疮患者护士长和科护士长分别及时上报护理部。
7、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出判定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。
非预期性压疮恰当扣除科室护理质量分和赐与一定奖金处罚。
8、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
1、仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
2、侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
压疮的护理
压疮的护理“七勤一好”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班、营养好。
压疮的预防（一）避免局部组织长期受压1、定期更换体温——解除压迫2-3h翻身一次，最长不超过4h，建床头翻身卡翻身时要请抬起患者避免拖拉推等动作。
2、保护骨骼隆突处和支持身体空隙处（二）避免潮湿刺激1、大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及时擦洗干净2、床铺保持清洁干燥、平整无碎屑，被服污染及时更换（三）避免剪切力和剪力1、避免摩擦力和剪切力：协助病人翻身，避免拖、拉、推2、半卧位时，应防止身体下滑3、实用便器时，不可硬塞、硬拉（四）促进局部血液循环1、每日进行全范围关节活动（ROM）2、经常检查、按摩受压部位（五）增强营养的摄入1、应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食2、纠正贫血和低蛋白血症3、控制糖尿病等压疮易发的危险因素也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。
大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。
取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。
五、压疮的预防预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。
还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
1.避免局部组织长期受压(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。
翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。
(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。
不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。
(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。
还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。
2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床铺要经常整理，及时更换被服。
压疮治疗操作考核评分标准
备物少一件扣0.5分；
未检查用物一件扣0.5分；
操作步骤
80分
1、推治疗车入病房，核对床号、姓名，并作自我介绍
4
未作自我介绍扣1分，未核对扣1分
2、评估患者：（1）患者意识、营养状况、四肢活动情况（2）褥疮的部位、面积、分期、有无感染等，有感染及时与医生进行沟通进行处理（3）观察褥疮周围皮肤，大小便有无失禁。
30
一项不符合要求扣2分
6、用速干消毒液行六部洗手法洗手
4
洗手不规范一处扣0..5分；不洗手不得分
7、交待注意事项，为患者提供预防压疮护理健康指导。
5
未交待不得分，交待不全酌情扣分
8、整理床单位、衣着、取舒适体位，。
5
床单位不整洁扣2分；病人不合要求扣2分
9、按院感要Hale Waihona Puke 做好用物处理，垃圾分类放置。5
10
少评估一项扣1分
3、向患者解释治疗目的和作用，操作方法及配合指导，询问需求取得配合。
5
解释不全酌情扣分，未解释不得分，未询问病人需求扣1分
4、评估环境：安静、整洁
2
未评估不得分
5、再次核对床号、姓名、诊断、再次解释，根据压疮部位，协助病人取合适体位，充分暴露部位，注意保暖。
（1）第一期压疮：加强护理措施，增加翻身次数，保护皮肤，床单位整洁，干燥，避免拖拉、摩擦。
用物处理未按院感要求不得分
10、六部洗手法洗手、去口罩，物品放回原处，
5
洗手不规范扣1分；不洗手扣2分；不去口罩扣0.5分；一件物品未放回原处扣0.5分
11、记录病人治疗效果、时间、部位、签名。
5
未记录不得分，记录少一项扣1分
护理质量
10分
压疮的护理措施
压疮的护理措施This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020压疮的护理措施预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。
建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，、海绵垫等。
3）、使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力作用1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。
以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
3、避免局部潮湿等不良刺激1）、保持患者皮肤和床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。
4、促进局部血液循环1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
2）、经常检查按摩受压部位；蘸少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3-5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。
压疮的评估与预防评分标准
科室姓名得分
项目
分值
评分标准
扣分
备注
仪表
5
仪表端庄、服装整洁5
评估
20
1、患者身体状态、精神状态、活动能力、灵活程度、失禁情况（根据压疮风险评估量表来评估压疮风险的程度）5
2、受压部位皮肤情况5
3、导致压疮的危险因素5
4、解释并告知患者
5
3、根据病情按摩受压皮肤5
4、移开床旁桌椅，松开各单，逐层清扫、整理好床单，同法清扫、整理好对侧床单，必要时更换大单、被套、枕套，保持床单位整洁、无渣屑5
5、整理好床单位后，在病人背部、两膝、胸腹部垫上软枕，支撑
病人，或根据病情采取气垫减压，骨、关节突出处垫软枕或柔软通气的垫圈等15
5、询问患者感受2
1、洗手、戴口罩2
2、备用物：手消毒液、按摩液、软枕、海绵垫、棉圈垫、防压疮气垫、床刷、床刷套、必要时备大单、被套、建立防压疮翻身卡（根据实际情况备物）3
操作过程
50
1、备齐用物至患者床旁，查对患者3
2、关上房门或拉上床边布帘、调节室温24-250，拉好对侧护栏，松开床尾盖被，协助患者翻身，取舒适体位5
6、指导病人或家属恰当使用护理用具5
10、为患者及家属提供防压疮护理的健康指导并交代注意事项10
操作后
10
1、整理用物2
2、再次核对患者，洗手3
3、必要时记录翻身时间、体位、及皮肤受压情况并签名5
评价
10
1、动作轻巧，技术熟练，符合操作规程5
2、患者及家属能掌握预防压疮的措施5
总分
100
监考人员签名：考核日期：年月日
压疮、坠床、跌倒、管道滑脱防范措施及处理程序
护理住院病人压疮、跌倒、坠床、烫伤、管路滑脱防范措施及处理程序㈠压疮防范措施与处理流程1、做好护理体检，对新患者、转入、大手术的患者，应认真检查皮肤情况，发现问题床边交班确认，并做好记录、签名。
2、对年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床等高危压疮患者进行评估，评估分值≥18分，可填写压疮预报单，上交护理部，实施全程监控；评估分值≤18分，也应在科内进行压疮预防和观察。
3、如有压疮高危因素，应采取相应措施，避免局部长期受压；避免潮湿、摩擦及排泄物刺激增进局部血液新欢；增加营养摄入。
4、有压疮危险病人建立翻身卡，皮肤情况严格交接班记录。
5、邀请会诊：当遇到特殊情况自己无法解决时，应邀请会诊。
6、申请难免压疮：避免压疮预报分值必须≥18分，护理部到实地察看，确定是否符合申报难免压疮的条件，并指导具体的防范措施。
7、压疮管理处理流程（二）跌倒防范措施及意外跌倒护理应急处理流程1、做好护理体检，对新患者或转科患者进行病情评估，对病情有一项或多项障碍及年龄大于65岁，有头晕史，服用特殊药物（降压药、利尿剂等）的患者应列入搅拌，重点巡视，预防跌倒。
2、对病人和家属进行预防坠床、调到安全教育，病人和家属在入院须知上签名。
3、定期检查护理用具，确保功能完好，除运转状态外，病床和平车的轮子必须呈刹车状态。
4、患者视觉障碍、一是改变、术后麻醉未醒，小儿和活动不方便的老年人及危重病人常规使用床栏酌情请家属陪护。
5、当评估分值≥1分或有跌倒敏感指标，床边挂防跌倒表示病人床边可备呼叫铃及必需用品。
6、提供安全就医环境，保持病房通道和病房走廊无障碍物。
有充足的光线，清扫地面时在旁设醒目的防滑标志；有台阶地面有醒目颜色的标志。
7、病人跌倒应急处理流程①患者不慎坠床\摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。
②对患者的情况做初步判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。
③医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
2023年5.12压疮、造口题库
压疮造口题库一、填空1.压疮分期：（淤血红润期）（炎症浸润期）（溃疡期）。
2.压疮的好发部位：（骶尾部）（髋部）（足跟）（内外踝）（肩胛骨）（枕部）。
3.压疮发生的局部因素：（压力）（摩擦力）（剪切力）（潮湿）4.伤口愈合分期：（出血期）（充血期）（肉芽期）（收缩期）5.伤口换药首要是（彻底清创），去除污染，切除（坏死污染）严重的组织。
6.压疮产生方程式（压力强弱）×（时间）= 压疮7.导致压疮的力学机制：（垂直性压力）（摩擦力）（剪切力）（挤压）8.压疮发生的因素（内源性因素）（外源性因素）9.肠造口类型：（结肠造口）、（回肠造口）、（临时性造口）。
10.防止压疮要做到七勤为：（勤观测）（勤翻身）（勤按摩）（勤擦洗）（勤更换）（勤整理）（勤交班）11.危重病人的压疮是由于（活动减少）和（功能损害）而引起一个潜在的具有很大危害性的并发症，它的形成过程迅速，治疗过程却很（漫长）。
12.有感染的创面注意先做一个（细菌培养）＋（药敏）再换药，以指导（抗菌素）的选用。
13.血供丰富，感染机会小的伤口可用（生理盐水）清洁创面，（无菌）敷料包扎即可。
14.压疮、化脓性骨髓炎等感染严重的伤口，可以使用（碘伏和/或双氧水）清洁创面，（庆大霉素盐水）敷料覆盖创口。
15.压疮护理临床思维存在的问题：（被动性）、（习惯性）、（依赖性）、（表面性）。
16. 皮下软组织受到（压力）或（剪切力）的损害，可出现局部皮肤完整，但局部颜色可发生改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
17.压疮最危险的因素是（静止不动）。
18. （卧床）或限制在椅子上和（肢体痉挛）都是发生压疮的重要危险因素。
19. 皮肤营养状况评估：皮肤弹性，（颜色），（温度），（感觉）。
20. 压疮易发生的卧位：（仰卧位）（侧卧位）21. 为患者更换伤口敷料时，应保持伤口（清洁），防止、控制（伤口感染），促进（伤口愈合）。
22.包扎伤口时要保持良好的（血液循环），不可（固定太紧）。
患者压疮防范管理制度
患者压疮防范管理制度压疮防范管理制度目的：本制度的目的在于通过科学的管理、有效的监控，避免护理不当造成的压疮，降低压疮的发生率，提高压疮护理质量。
措施：1.压疮管理制度1）护理部成立压疮质控管理小组。
2）实施压疮会诊制度，压疮护理小组成员负责全院压疮的会诊。
定时进行访视，了解伤口进展、护理措施落实以及制定的护理措施是否合适等情况；配合科室对病人及家属进行护理健康教育指导。
3）按压疮危险因素Braden评分法进行评分。
4）入院时立即进行评分，评分≤18分，做好标识。
5）15~18分，需每周或病情变化时评估并记录。
6）评分为13~14分，建立翻身卡，需每周或病情变化时评估并记录。
7）评分≤12分，应每天评估皮肤情况，评分并记录，建立翻身卡。
8）已发生压疮或带入压疮，24小时内电话汇报科护士长，并按要求填写压疮监控护理记录单，压疮护理小组相关人员对患者压疮预防及护理工作进行评估记录，最后交护理部归档。
9）病区护士长根据情况，至少每周二次（周二、五）动态观察、护理措施的落实及更改进行检查、记录。
10）对院内发生压疮，XXX做好讨论，并上交护理部。
2.压疮处理流程1）发现符合难免压疮的标准，24小时内填写难免压疮申请表及压疮监控记录单，由护士长签名后电话上报科护士长及护理部，护理部与压疮护理小组成员会诊后认定，符合下列条件方可同意申报。
①按“压疮护理指南”要求，各项护理措施落实到位。
②有护理记录、翻身卡资料。
③符合难免压疮条件：基本条件+附加条件中的一项或几项。
④遇特殊情况，压疮小组讨论，汇报护理部而定。
基本条件：以强迫体位，如重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身。
附加条件：高龄（≥70岁），蛋白质＜30g/L，极度消瘦，高度水肿，大小便失禁。
2）压疮护理小组在24小时（除周六、周日48小时）内进行谈论审核，提出指导意见，并检查原护理措施落实情况，必要时与相关部门联系，选择合适的治疗方案，完成记录。
压疮诊疗及护理规范
压疮诊疗及护理规范一、定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位：压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。
仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。
侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。
俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。
坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三：高危患者：高危患者（重危、长期卧床、活动不自如、老年、肥胖、水肿、大小便失禁等）有预报和防范措施，评估分值达到高危值，填写“预报表”并跟踪监护。
四、诊断：1．瘀血红润期：瘀血红润期又称为Ⅰ期压疮。
受压部位出现暂时性血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常。
2．炎性浸润期：炎性浸润期又称Ⅱ期压疮。
如红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3.溃疡期：溃疡期又称Ⅲ期压疮。
根据组织坏死程度又可分为浅度溃疡期和坏死溃疡期（深度溃疡期）。
浅度溃疡期：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。
坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。
五、治疗原则：局部治疗为主，辅以全身治疗。
1．全身治疗：积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等。
2．局部治疗：局部治疗和护理，加强防范措施，促进愈合，减轻患者痛苦淤血红润期：去除病因，使压疮不能继续发生，防止局部继续受压，使用气垫床，增加翻身次数保持皮肤及床单位的清洁干燥平整，局部皮肤用透明贴或减压贴保护，增加营养摄入，给与高蛋白、易消化的食物。
压疮评分标准
压疮预测评分表取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施:A、保持床单位整洁干燥 B、保证翻身频率,至少Q2h翻身 C、气垫床或海绵垫 D、骨突部位使用保护垫 E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌 H、使用减压贴 I、换药 J、氧疗 K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分；3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0~17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身,扣背,侧卧时侧倾30°,避免60°直立;3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣;长期卧床者给予倒穿衣不系扣;4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触,使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下;6、根据病情给予合理饮食，保证摄入;7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本.二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，内容为床号、姓名、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名;3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样.三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等.4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时,尽量采取≤30°卧位;2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧,减少剪切力；3、正确使用翻身单，方法正确,抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
压疮预防及护理评分标准
状况。
5、全身状况、高热、肥胖或消瘦、昏迷
或躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁、水肿等高危因素。
6、压疮的判断∶淤血红润期、炎性浸润
期、溃疡期（浅度溃疡期和坏死溃疡期）。
65
仪表：符合要求
3
2、用物准备∶护理车、盆内盛温水、
小毛巾、浴巾、翻身枕、翻身记录卡、笔、视病情准备防压用具∶透明贴或减压贴、保护膜等。酌情备屏风、床刷、床单。
压疮预防及护理
分值
一、工作目标
预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
5
二、评估患者
1、根据患者的不同卧位观察骨突出和受
压部位的皮肤情况。
2、皮肤营养状况、皮肤弹性、颜色、温
度、感觉。
3、受压皮肤状况∶潮红、压红、压红消
退时间、水泡、破溃、感染。评估
4、活动能力∶有无肢体活动障碍、意识
5
3、操作步骤
1）核对医嘱，准备用物。
2
2）核对患者床号、姓名、评估患者。
10
再次核对，必要时屏风遮挡患者。
2
5）移开床旁桌，距床20cm将盆放于床旁桌上，移开床边椅至适当处。
4
6）松开床位盖被，解开衣领，松裤袋，撤去翻身枕或防压用具置于床边椅上
3
7）根据病情，协助患者取适当卧位，依次观察患者一侧身体骨突出部位（耳廓、肩、肘、腕、指关节、髋、膝、裸、足跟、趾关节），温水擦洗、必要时使用透明贴或减压贴。
6
11）整理床单。
2
12）还原床旁桌，床边椅。
2
13）询问患者需求，酌情开门窗及拆去屏风
4
14）处理用物。
2
15）洗手、去口罩
2
5