医院等级评审标准及评价细则(护理部分)
合集下载
中医院二甲等级评审护理部分、课件
检查内容：1.对急危重患者有护理常规，措施具体，记录标准完整。 〔1〕 2.护理治理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化 等部门进展重点治理，定期检查、改进。〔1〕 3.保障监护与抢救仪 器设备的有效使用。〔1〕 4.保障对危重患者实施安全的护理操作。 〔1〕 5.保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的牢靠性。〔1〕
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬 诊、护理病例争论制度。 〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意 与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达 留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕 中护理记录医疗专家同样进展考评 ，重点靠寻常 告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。 〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效 劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和 安康指导。 〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。 〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。 〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记
状况和科室对此类物品的消毒记录与消毒设施的查看。
5.危重症患者护理治理。〔6分〕
检查内容：6.建立并完善护理查房、护理睬 诊、护理病例争论制度。 〔1〕
检查要点：院科两级的护理查房、会诊记录 本。
我院的会诊记录登记对象主要是： 1、难度较大的导尿技术、静脉穿刺技术。 2、申报高危压疮、Ⅲ以上压疮病人护理措
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：5.表达人性化效劳，表达患者知情同意 与隐私爱护的责任，供给心理护理效劳。(0.5分〕
检查要点： 1、上述全部操作人性化效劳的表达特殊是隐私权
的爱护和告知义务的履行状况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是敬重患者知情同意权的表达 留意：护理病历不但护理专家要看，医疗组供给的
各种病历〔包括手术、输血、危重、急诊留观病历〕 中护理记录医疗专家同样进展考评 ，重点靠寻常 告知记录的内容
4.临床护理治理。〔10分〕
检查内容：6.护士对住院患者的临床用药、治疗供给标准效劳。 〔0.5〕 7.对围手术期的患者有标准的术前访视和术后支持效 劳制度与程序，护理措施到位。〔0.5〕8.供给适宜的康复和 安康指导。 〔0.5〕9.各种医技检查的护理措施到位。 〔0.5〕 10.严格执行医嘱，亲密观看病情，依据要求正确记录。 〔0.5〕
检查要点： 1、各种危重病症的疾病护理标准和应急预案。 2、护理部对重点部门的检查记录及持续改进要求。 3、急救物品、药品检查评分记录和科室抢救设备药品的定期检查记
二级妇幼保健院评审标准_护理部分(任务分解和支撑材料)
WORD 格式
编辑整理
≥0.6:1； (5)NICU、PICU 护床比≥1.5:1； (6)每 2 张待产床应配 1 名助产士，每 张产床应配备 3 名助产士。 2.有护理岗位说明书，包括工作任务和 任职条件，有实例可查。 3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任 制度规定。 【B】符合“C”，并 1.病房护士总数与实际开放床位比大于 0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护 士总数与实际开放床位比不低于 0.6:1 （床位使用率≥96%，床位使用率≥96% 每增加 3%使用率，护士配置增加 0.1； 平均住院日小于 10 天）。 2.基于护理工作量配置护士。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力 资源，效果良好。
专业知识分享
WORD 格式
编辑整理
3.29.2.1 有护士（含助 产士）管理规 定，对各项护 理工作有统 一、明确的岗 位职责，有聘 用护士资质、 岗位技术能力 及要求，有考 评和监督。
【C】 1. 有适合本院实际情况的护士管理规 定、岗位职责。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。 3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。 4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。 【B】符合“C”，并 有相关职能部门（人事科、护理部）及 用人科室共同管理的用人机制。
【B】符合“C”，并 有培训效果的追踪和评价机制。
护理部
【A】符合“B”，并 1.取得地市级以上卫生计生行政部门批 A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人 护理部 准的专科护士培训基地的资质。 员培训基地文件 2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良 A2 评价、改进记录 好。 3.29.6 实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
三级综合医院评审标准实施细则(护理部分)
C
3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术 部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。
C 4．手术安全核查项目填写完整。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 A 手术核查、手术风险评估执行率100%。
C 3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B 1．各科室严格执行查对制度。
B 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
第 3 页，共 13 页
《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
C 1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
5.1.1.2
医院有护理工作中长期规划 、年度计划和年度总结。
C 2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。 B 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
C 3．下达口头医嘱应及时补记。
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
第 1 页，共 13 页
《三级综合医院评审标准实施细则》（护理组）
编号
评审标准
结果 级别
评审要点
符合项打“√”
3.2.3.1
有危急值报告制度与处置流 程。
C 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2020年版三级医院评审标准护理部分解读(最新实用版)
坚持医院的公益性,把社会效益放在
首位,履行相应的社会责任和义务
➢ 坚持医院的公益性 ➢ 承担传染病、食源性疾病的发现、鼓治、报告 ➢ 预防等任务 ➢ 现范医师处方行为,优先合理使用林本药物
促进医疗资源下沉,完成政府指
令性任务
➢ 加强医联体建设,实行分级诊疗 ➢ 对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、 ➢ 慢性病管理 ➢ 承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫 ➢ 生技术人员等政府指令性任务
●
没有任何一版的标准，比2020版 标准更重视信息化
第一部分 3节25条
前置要求
标准
101节448条
第二部分 74节240条
数据监测
第三部分 24节183条
现场评审
✧ 总体要求 ✧ 一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省 (区、市)卫生健康行政部门确定 ✧ 二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60% ✧ 三、评审结果判定为甲等的,第三部分得分不能低于90%;判定为乙等的,第三部分得分不能低于80%; 判定为丙等的,第三部分得分不能低于70%。
人员 配备
卫生技术人员数与开放床位数比 全院护士数与开放床位数比 病区护士人数与开放床位数比 医院感染管理专职人员数与开放床位数比
相关手术科室年手术人次占比 床位使用率 人员支出占业务支出的比重
运行 指标
科室 配置
急诊科 中医科 ICU 康复医学科 麻醉科 感染性疾病科
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标 医疗服务能力指标
第二章 与护理管理相关的重点内容
医疗质量管理体系和工作机制 医疗质量安全核心制度 医疗技术临床应用管理 医疗安全风险防范 诊疗质量保障与持续改进 护理质量保障与持续改进 药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进 检查检验质量保障与持续改进 输血管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 中医诊疗质量保障与持续改进
三级医院评审细则护理部
三级医院评审细则护理部第一章坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。
第二章医院服务六、患者的合法权益（三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，（责任部门：医务科、护理部）主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。
（责任部门：各临床医技科室）七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行〃首诉负责制〃，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。
（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉）八、就诊环境管理（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部、门诊部）。
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
（责任部门：护理部、相关科室）（五）使用〃腕带〃作为识别患者身份的标识，重点是ICU x新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。
（责任部门：护理部、各临床医技科室）（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
（责任部门：护理部）四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
重庆市三级综合医院评审标准数据(护理部分)资料
实地检查接受专科护士培训人数，各相关专业达2人以上。
每年各相关专业应有1人以上到市级培训基地接受专科护士培训。
临床护理质量管理与持续改进
优质护理服务病房覆盖≥85%病房。每名护士平均负责病人6名。
优质护理服务病房覆盖≥70%病房。每名护士平均负责病人8名。
优质护理服务病房覆盖≥60%病房，每名护士平均负责病人≤10名。
重症医学科人力资源配置
1.护士人数与床位数之比在2.5:1~3:1以上（床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上）。
2.在岗护士ICU工作不足三年比例<10%。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
１.护士人数与床位数之比小于2.5:1（床位使用85%，有使用呼吸机）。
２.在岗护士ICU工作不足三年比例≥20%。
Ａ级
Ｂ级
Ｃ级
血透室分区与布局、设备、设施
１）透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
２）每个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
３）水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。
血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循
2.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。
.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。
跌倒坠床措施
1.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。
2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。
每年各相关专业应有1人以上到市级培训基地接受专科护士培训。
临床护理质量管理与持续改进
优质护理服务病房覆盖≥85%病房。每名护士平均负责病人6名。
优质护理服务病房覆盖≥70%病房。每名护士平均负责病人8名。
优质护理服务病房覆盖≥60%病房，每名护士平均负责病人≤10名。
重症医学科人力资源配置
1.护士人数与床位数之比在2.5:1~3:1以上（床位使用85%，有使用呼吸机患者2例以上）。
2.在岗护士ICU工作不足三年比例<10%。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
１.护士人数与床位数之比小于2.5:1（床位使用85%，有使用呼吸机）。
２.在岗护士ICU工作不足三年比例≥20%。
Ａ级
Ｂ级
Ｃ级
血透室分区与布局、设备、设施
１）透析单元之间距，按床间距计算不能小于0.8米，实际占用面积不小于3.2平方米。
２）每个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。
３）水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上。
血液透析室有紧急意外情况与并发症紧急处理预案、处理流程，每个工作人员均知晓并遵循
2.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥90%。
.高危患者入院时跌倒/坠床的风险评估率≥70%。
跌倒坠床措施
1.跌倒、坠床等意外事件报告≥90%。
2.各科护士长每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。
3.护理部至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。
1.根据跌倒、坠床意外事件分析报告，改进处理预案（至少可查及六个月的记录）。
三级医院等级评审标准护理部分
3
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。
未开展分析总结，不得分；未周期内进行优化，扣1分。
2
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。
查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。
1
第六章 中医护理（60分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
查阅相关资料，访谈相关人员2名。
管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。
三级医院等级评审标准护理部分（征求意见稿）
第一部分 中医药服务功能
第五章 护理质量管理（40分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）
5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。
查阅相关资料。
未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；特殊护理单元专科护士资质不符合要求,每人扣1分。
5
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不低于40%。
查阅全院中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士名单等相关资料，并抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料。
6.3.2定期对中医护理方案的应用情况进行分析总结并优化。
未开展分析总结，不得分；未周期内进行优化，扣1分。
2
6.3.3护士掌握本科常见病的中医护理常规或中医护理方案，并应用于临床护理。
查阅评审周期的相关资料，随机抽查2个病区，现场访谈患者2名，考核2名护士（含1名护士长，原则上每个病区1人，共2个病区）。
1
第六章 中医护理（60分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
6.1护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。（10分）
6.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
查阅相关资料，访谈相关人员2名。
管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.3分。
三级医院等级评审标准护理部分（征求意见稿）
第一部分 中医药服务功能
第五章 护理质量管理（40分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
5.1加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。（5分）
5.1.1依据法律法规、行业指南、标准，制定护理工作制度、常规和操作规程，定期开展培训。
查阅相关资料。
未依据法律法规、行业指南、标准制定护理制度、常规和操作规程，不得分；未开展培训，扣2分；培训记录不全面，扣1分。
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，扣3分；特殊护理单元专科护士资质不符合要求,每人扣1分。
5
6.2.2中医药院校毕业或中医护理专业毕业的护士比例不低于40%。
查阅全院中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士名单等相关资料，并抽查5名中医药院校毕业或中医护理专业毕业护士的证明材料。
二级妇幼保健院评审标准：护理部分(任务分解与支撑材料)
2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。
护理部
C1. ①护理二级质量控制网
C2. ①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）
【B】符合“C”，并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部
人力资源部
C1中相关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）
C2 护理岗位说明书（对应实例）
C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
护理部1
临床各科室2
C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准
C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B”，并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部
A 《护理信息》
3.29.1.3
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
护理部
C1. ①护理二级质量控制网
C2. ①护理质量管理制度
②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）
【B】符合“C”，并
1.护理质量管理委员会定期召开会议。
2.护理质量工作计划落实到位。
3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。
护理部
B1.护理质量管理委员会会议记录
3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定。
护理部
人力资源部
C1中相关科室
C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）
C2 护理岗位说明书（对应实例）
C3 ①医院聘任文件
②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法
【C】
1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责。
2.各护理岗位人员符合相关岗位职责。
3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
护理部1
临床各科室2
C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准
C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）
B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）
【A】符合“B”，并
对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施。
护理部
A 《护理信息》
3.29.1.3
按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作。
二级综合医院评审细则解读(护理部分)
合理调配人力资源
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情把握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机 制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕 护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理 治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章 护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情把握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机 制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕 护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理 治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章 护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项
等级医院评审标准(护理部分)
5 分，未达到不得分
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
5-1-2 护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。
5-1-2-1三级护理管理人员达到任职要求，具备较高 的业务水平，并定期参加管理相关知识培训。
各项指标符合要求：
C
查阅原始资料、台账， 并现场查看落实情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、，制定护理制度、常规和操作规程
1、持续改进有成效，人力资源动态调配工作落实到位。
5 分，未达到不得分
5-2-3 建立科学合理的护士 薪酬分配机制， 实施护理绩效 考核制度。
5-2-3-1 薪酬分配重点向临床一线倾斜，绩效分配考核方案体现护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
5-2-2-1 对护理人力资源实行动态调
各项指标符合要求：
C
查阅护理人员名册、排班表，了解护理人员配
任何一项指标未达到，不得“C”
1、各护理单元护士基数根据专科特点实行差别化配置，符合《医院各科护士
484-《山东省综合医院评价标准及实施细则》解读(护理部分)
• 查资料。医院及科室
4、有各级各类护士在职 培训计划。
• 有护士培训计划与实施记录。 • 院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。
查有关资料 。
（三）、健全护理工作制度、 岗位职责和规程
（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。
（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程。
3、设置护理质量管理委员会， 进行护理质量管理。
① 医院设立以（医疗）分管副院长领导下的护理部主 任为组长的护理质量管理委员会， 护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二 级护理质量控制小组。
① 质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员 开展质控工作。 随机抽查2个病区相关资料。
组织结构图 院 长
②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。 ③有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急预
案与处理程序。查预案,模拟紧急状况,查核护理应急预案 的实施情况。 ④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、 器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标 签醒目,备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交 接记录。
督导人员
病房护士长
4、按照《病历书写基本规范（试行）》 进行护理文件书写，有定期的质量评价。
① 按照《病历书写基本规范（试行）》和山东 省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》 要求，书写护理病历。
② 护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。
5、有重点护理环节的管理、 应急预案与处理程序。
①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转 院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。
（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标 准。
4、有各级各类护士在职 培训计划。
• 有护士培训计划与实施记录。 • 院内年培训率达100%，院外培训率≥15%。
查有关资料 。
（三）、健全护理工作制度、 岗位职责和规程
（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理 常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。
（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、 护理常规、操作规程。
3、设置护理质量管理委员会， 进行护理质量管理。
① 医院设立以（医疗）分管副院长领导下的护理部主 任为组长的护理质量管理委员会， 护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二 级护理质量控制小组。
① 质量控制小组有具体监管制度，有专（兼）职人员 开展质控工作。 随机抽查2个病区相关资料。
组织结构图 院 长
②有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。 ③有输血反应、用药错误、输液反应及药物不良反应应急预
案与处理程序。查预案,模拟紧急状况,查核护理应急预案 的实施情况。 ④急救物品完好率100%，有专人管理及交接班记录，药品、 器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标 签醒目,备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交 接记录。
督导人员
病房护士长
4、按照《病历书写基本规范（试行）》 进行护理文件书写，有定期的质量评价。
① 按照《病历书写基本规范（试行）》和山东 省《护理文书书写基本要求及格式（试行）》 要求，书写护理病历。
② 护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。
5、有重点护理环节的管理、 应急预案与处理程序。
①有护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转 院、接送手术病人等工作程序）。查资料及实地查看。
（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标 准。
三级医院护理评审标准
（卫生部相应管理规范） （ 6条细则）
用力做事只能把事情做完！ 认真做事只能把事情做对！ 用心做事才能把事情做好！
3. 护理质量与安全管理（30分）
及时更新和调整护理工作制度、护士
的岗位职责的工作标准、各科疾病的护理 常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论 制度。制定并实施不良事件报告和管理制 度。有护理风险防范措施及紧急意外情况 的应急预案和处理流程。 （7条细则）
4. 护理质量持续改进（30分）
(5).护理管理人员岗位胜任力满足岗位要 求。
2. 护理人力资源管理（35分）
对各级各类护士的资质、各岗位的技
术能力有明确的要求；床护比达到规定要 求；对各护理单元护士人力的配制有明确 的原则与标准，确保满足实施等级护理的 质量与患者安全的需要；有紧急状态下对 护理人力资源调配的预案；制定并实施各 级各类护士的职培训计划；建立完善专科 护士培训制度，相关专业领域护士培训比 例按培训要求从5%开始逐年递增；在编 护士与0 1450 1350 地市州定
等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级甲等 一级医院
评审项目八项: 1、医院管理（365分，↑165分） 2、医疗（护理）质量 （635分，↑235分） 3、医院服务（200分） 4、医疗安全（200分，↑100分） 5、诊疗效果（150分，↑50分） 6、技术水平 （200分） 7、社会公益性（200分） 8、持续改进（50分，↓50分）
的基础护理服务和护理专业技术服务，密 切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、 护理措施，提供康复和健康指导，保障患 者安全和提高护理工作质量。保证对危重
病人的护理质量。 （7条细则）
6. 特殊护理单元质量管理与监测符合要 求(30分）
用力做事只能把事情做完！ 认真做事只能把事情做对！ 用心做事才能把事情做好！
3. 护理质量与安全管理（30分）
及时更新和调整护理工作制度、护士
的岗位职责的工作标准、各科疾病的护理 常规和技术操作规程，并具有可操作性。 建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论 制度。制定并实施不良事件报告和管理制 度。有护理风险防范措施及紧急意外情况 的应急预案和处理流程。 （7条细则）
4. 护理质量持续改进（30分）
(5).护理管理人员岗位胜任力满足岗位要 求。
2. 护理人力资源管理（35分）
对各级各类护士的资质、各岗位的技
术能力有明确的要求；床护比达到规定要 求；对各护理单元护士人力的配制有明确 的原则与标准，确保满足实施等级护理的 质量与患者安全的需要；有紧急状态下对 护理人力资源调配的预案；制定并实施各 级各类护士的职培训计划；建立完善专科 护士培训制度，相关专业领域护士培训比 例按培训要求从5%开始逐年递增；在编 护士与0 1450 1350 地市州定
等级 三级甲等 三级乙等 二级甲等 二级甲等 一级医院
评审项目八项: 1、医院管理（365分，↑165分） 2、医疗（护理）质量 （635分，↑235分） 3、医院服务（200分） 4、医疗安全（200分，↑100分） 5、诊疗效果（150分，↑50分） 6、技术水平 （200分） 7、社会公益性（200分） 8、持续改进（50分，↓50分）
的基础护理服务和护理专业技术服务，密 切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、 护理措施，提供康复和健康指导，保障患 者安全和提高护理工作质量。保证对危重
病人的护理质量。 （7条细则）
6. 特殊护理单元质量管理与监测符合要 求(30分）
分级护理质量评定标准
分级护理质量评定标准概述该文档旨在制定一套分级护理质量评定标准，以提高护理质量以及优化护理服务。
本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
分级护理质量评定标准下面是分级护理质量评定标准的主要指标和要求：一级评定标准1. 护理机构应建立健全的护理管理体系，并制定相应的护理政策和规范，包括护理流程、操作规程、护理评估和护理计划等。
2. 护理机构应配备足够数量并具备相关专业知识和技能的护理人员，以满足患者的日常护理需求。
3. 护理机构应实施有效的护理监控和质量控制机制，定期进行护理质量评估和改进。
4. 护理机构应积极开展患者教育，提供健康咨询和护理指导，帮助患者更好地管理自己的健康问题。
二级评定标准1. 在一级评定标准的基础上，护理机构应加强对护理人员的培训和考核，提高护理人员的专业水平和服务质量。
2. 护理机构应建立全面的护理质量管理体系，包括制定相关护理指标和评估方法，以实现对护理质量的全面监管和管理。
3. 护理机构应积极参与护理绩效评价和对比分析，提高护理质量的连续改进和创新能力。
4. 护理机构应开展护理风险管理，及时识别、报告和处理护理安全事件，保障患者的生命安全。
三级评定标准1. 在二级评定标准的基础上，护理机构应加强对护理团队的组织和管理，提高团队协作和沟通能力，以优化整体护理服务体验。
2. 护理机构应建立完善的护理质量监测和反馈机制，及时了解患者对护理服务的满意度和意见反馈，并对问题进行改进和处理。
3. 护理机构应积极推进护理信息化建设，提高护理工作效率和质量，加强护理智能化管理的应用。
4. 护理机构应制定患者投诉处理机制，及时处理患者投诉，并进行跟踪和反馈，保障患者的合法权益。
结论分级护理质量评定标准的制定对于提高护理服务质量、确保护理安全、促进患者满意度具有重要意义。
各级医疗机构的护理部门应按照标准要求，不断加强护理管理与监督，为患者提供优质的护理服务。
三甲医院基护危护评分标准
8、患者体位、输液速度与病情相符，各种管道通畅，引流液倾倒及时。
10
现场查看一人一项不合要求扣1分。
重危
患者
护理
35分（如无病危病人查病重或一级护理病人）
1、落实口腔护理、压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理及管路护理等。5Biblioteka 一人一项落实不到位扣1分。
2、体位符合病情；根据病情给予被动运动或指导功能锻炼；意识障碍者安置护栏，必要时有肢体约束；严防并发症发生。
4
现场查看一人一项不合要求扣0.5-1分。
3、严密观察病情，在危急情况下，先实施必要、正确的紧急救护，处理措施迅速、及时。
4
一人应急处理欠及时、到位酌情扣0.5-1分。
4、护士长参与、指导危重患者护理，必要时组织全科或全院护理查房、会诊讨论，讨论会诊意见具有针对性、指导性，效果好。
5
未及时组织扣1分，意见无针对性、指导性扣0.5分。
5、危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用方便；患者外出检查、治疗时护理措施恰当，有专人陪护。
4
一人一项不符合要求扣0.5分。
6、落实危重患者、压疮/难免压疮患者管理及上报制度，高危压疮、跌倒/坠床患者风险评估及时，告知及防范措施到位；压疮患者有针对性的护理措施，观察护理效果，并规范记录，全年压疮发生率为零（难免压疮除外）。
基护、危护评价标准（100分）
科室：检查时间：检查者：得分：
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分内容及分值
基础
护理
65分
1、落实晨晚间护理，并将病情观察（评估）、健康教育、康复指导、沟通交流等融入晨、晚间护理之中。
6
现场查看一项未落实扣0.5分。
2、根据护理级别及时巡视病房，结合临床实际落实基础护理、生活护理：患者皮肤、毛发、口腔等清洁无异味；接触患者导线、电极等洁净。
10
现场查看一人一项不合要求扣1分。
重危
患者
护理
35分（如无病危病人查病重或一级护理病人）
1、落实口腔护理、压疮护理、气道护理、鼻饲饮食护理及管路护理等。5Biblioteka 一人一项落实不到位扣1分。
2、体位符合病情；根据病情给予被动运动或指导功能锻炼；意识障碍者安置护栏，必要时有肢体约束；严防并发症发生。
4
现场查看一人一项不合要求扣0.5-1分。
3、严密观察病情，在危急情况下，先实施必要、正确的紧急救护，处理措施迅速、及时。
4
一人应急处理欠及时、到位酌情扣0.5-1分。
4、护士长参与、指导危重患者护理，必要时组织全科或全院护理查房、会诊讨论，讨论会诊意见具有针对性、指导性，效果好。
5
未及时组织扣1分，意见无针对性、指导性扣0.5分。
5、危重患者床旁配备必要的抢救用物，性能良好，使用方便；患者外出检查、治疗时护理措施恰当，有专人陪护。
4
一人一项不符合要求扣0.5分。
6、落实危重患者、压疮/难免压疮患者管理及上报制度，高危压疮、跌倒/坠床患者风险评估及时，告知及防范措施到位；压疮患者有针对性的护理措施，观察护理效果，并规范记录，全年压疮发生率为零（难免压疮除外）。
基护、危护评价标准（100分）
科室：检查时间：检查者：得分：
项目
标准要求
分值
评分方法
扣分内容及分值
基础
护理
65分
1、落实晨晚间护理，并将病情观察（评估）、健康教育、康复指导、沟通交流等融入晨、晚间护理之中。
6
现场查看一项未落实扣0.5分。
2、根据护理级别及时巡视病房，结合临床实际落实基础护理、生活护理：患者皮肤、毛发、口腔等清洁无异味；接触患者导线、电极等洁净。
三级中医医院评审细则护理部new
6.3掌握常规和操作， 6.3掌握常规和操作，提供康复和健康指导 掌握常规和操作
通过考核护士及护士长， 通过考核护士及护士长，评价护士掌握本科常见病的中医护理常规 、中医护 考核护士及护士长 理技术操作、 理技术操作、提供具有中医药特色的康复和健康指导的能力 6.3.1护士掌握本科常见病（优势病种）的中医护理常规（说明：按照《中医护 护士掌握本科常见病（优势病种）的中医护理常规（说明：按照《 护士掌握本科常见病 技术操作规程》进行考核。 规程》 理常规 技术操作规程》进行考核。如《常规 规程》中无本科室常见病的 中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病） 中医护理常规，应按照本院护理部统一制定的专科（专病）中医护理常规进 行考核。 行考核。） 6.3.2护士掌握中医护理技术操作 护士掌握中医护理技术操作 6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导 护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护 实行责任制整体护理，为患者提供连续、 实行责任制整体护理 理和专业技术服务， 理和专业技术服务，优质护理服务落实到位
5.4.1 ★医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案， 的保障制度和措施及考评激励机制。（ 项措施的落实 的保障制度和措施及考评激励机制。（2项措施的落实） 。（ 项措施的落实） 5.4.2优质护理服务病房覆盖率 优质护理服务病房覆盖率≥50%。 优质护理服务病房覆盖率 。 5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人 根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案， 根据 员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识， 员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护 理。 5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 有危重患者护理常规 5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压等）。 护士掌握基本护理技术
卫生部三级医院评审标准(护理部分)
第五章护理管理与质量持续改进一、护理管理组织体系（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
（三）根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制整体护理服务。
（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
二、护理人力资源管理（一）有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。
（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、手术量、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。
（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。
（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量管理与改进（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》规范护理行为，保障护理质量。
（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程人性化的护理服务。
（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。
（五）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。
（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。
（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
医院等级评审标准与评价细则(护理部分)
评审标准一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分) 检查方法判定结果扣分原因(五)护理管理与技术水平(100分) 1．履行对住院患者的基础护理职责(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。
要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。
医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。
要规范服务语言和服务礼仪。
(2)履行护士义务和护理职责。
护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。
优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照应。
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或者经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。
各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
4 此项总扣分值限4分。
听汇报，查医院落实基础护理服务支医院未提供人力、物力和配套的支持系持系统扣1分。
统的相关资料。
看是否逐年改善查看病区危重患者、手术后和生活不未落实危重患者、手术后和生活不能能自理的患者个人生活护理落实情自理的患者个人生活护理扣l分。
况。
查人事部门的资料，查护士人数、助医院未聘用协助护士做好生活护理的人理护理及其医院礼聘陪护人员资料。
员扣l分。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护未有计划和方案或者有计划方案没有实效理的举措和方案。
扣1分。
6 此项总扣分值限6分。
查看各临床护理单元组长制、高风险未建立组长／护士长带班制扣1分。
专科护士长带班制的情况。
项内分值目容扣分得分1819(五) 护理 管理与技术 水 平 (100分) 评审标准(2)扁平化护理管理机制。
xx等级医院评审标准(护理部分)(最新修正版)-精心整理
第五章 护理管理与质量持续改进
5-1护理垂直管理体系
项 目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
5-1护理垂直管理体系
项 目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-1-1 院领导履行对护理工作领导责任，医院建立垂直管理体系，对护理工作实施目标管理。
5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
A
查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实
地查看
1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理相关培训1-2
次，适应岗位发展需求。
5 分，未达到不得分
5-1-3 依据法
5-1-3-1 依 据 法
各项指标符合要求：
C
查阅资料、现场查看执
任何一项指标未达到，不
律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
一的护理人员分级管理档案。
3、各级各类护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4、建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度，能进能出。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
三甲评审护理部分
【Ａ】符合“B”，并 护理管理体系有效运行。
一、确立护理组织管理体系
评审标准 5．1．1． 2 医院有护 理工作中 长期规划 、年度计 划和年度 总结。 护理部牵 头，各护 理单位落 实 评审要点 【Ｃ】 1．有护理工作中长期规划、年 度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。 2．相关人员知晓规划、计划的 主要内容。 【Ｂ】符合“C”，并 有措施保障落实护理工作中长期 规划，有效执行年度计划并有总 结。 【Ａ】符合“B”，并 有对规划和计划落实情况的追踪 分析，持续改进护理工作。 支撑材料 1.护理工作中长期规划 2.护理工作年度计划 3.规划、计划培训记录及 考核记录
预案
1. 危重患者护理工作应急预案 2. 医疗设备故障应急预案 3. 用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况 应急预案 4. 手术室突发事件应急预案 5. 供应室应急预案 6. 新生儿病室应急预案 7. 输血反应处理预案 8. 意外事件医疗设备应急调配预案
护理部资料
1. 护理组织管理架构图 2. 护理管理岗岗位职责 3. 护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、计划落实情况追踪分析 4. 分层级管理实施方案及护理岗位职责 5. 全院护理管理目标 6. 护理单元护理人员配置原则 7. 紧急护理人力资源调配规定及实施方案 8. 护理人员储备库及培训方案 9. 弹性人力资源调配实施方案 10.护理人员在职继续教育计划（体现不同层级） 11.专科护理人员培养计划及培训方案
流程
12.口头医嘱执行流程 13.有异议医嘱处理流程 14.药物医嘱执行流程 15.观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程 16.输血反应报告、处理流程 17.临床输血技术操作流程 18.临床路径与单病种护理制度控制流程 19.患者跌倒/坠床防范流程 20.患者跌倒/坠床主动报告及处理流程 21.压疮报告与处理流程 22.护理不良事件报告流程
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
查临床科室高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力和技术力量均衡性配置情况；查二线和三线值班制度
未建立二线和三线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。
5．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。
6
此项总扣分值限6分。
(1)临床护士分层级管理。有条件的医院建立专科护士岗位。所有医院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位。根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和方案。
未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
(3)优先临床的激励机制。依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业／岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能与护士专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣l分。
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(4)合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差等。
查财务部相关资料，了解护士劳务报酬情况，含夜班劳务费、同工同酬的情况。
无同工同酬扣l分。
3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设
医院等级评审标准与评价细则（护理部分）
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分)
1．履行对住院患者的基础护理职责
4
此项总扣分值限4分。
(五)
护
理
管
理பைடு நூலகம்
与
(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。要规范服务语言和服务礼仪。
查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。
未建立组长／护士长带班制扣1分。
18
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(2)扁平化护理管理机制。科护士长协同护理部工作，落实行政查房制度，缩短管理半径，提高工作效率。
查医院科护士长设置与工作职责，抽查1名科护士长的工作情况。
未设科护士长扣1分：科护士长工作没有与护理部和病区密切协同扣l分。
缺乏基本的护理用具扣l分。
19
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
4．充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式
6
此项总扣分值限6分。
(1)临床护理人力资源管理模式为足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护。充实临床一线护士队伍，护士配备标准满足或高于《护士条例》要求，满足完成临床护理工作需要。
未落实危重患者、手术后和生活不能
自理的患者个人生活护理扣l分。
技
术
水
平
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
查人事部门的资料，查护士人数、助理护理及其医院聘请陪护人员资料。
医院未聘用协助护士做好生活护理的人员扣l分。
(100分)
查医院护士配备标准满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
听汇报，查医院落实基础护理服务支持系
统的相关资料。看是否逐年改善
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
(2)履行护士义务和护理职责。护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。
查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。
查近三年非护理岗位安排护士的人数，医
技科室护士数量／年龄／职称分布情况。
医技科室护士数与病区护士数比例
不合理(<95％)扣1分
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(3)护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要。能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
6
此项总扣分值限6分。
(1)后勤保障系统或临床支持中心。由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、送物品、送药(注射口服药)、物资领取及运送、财务结算等工作。
听汇报及现场考察，了解后勤或临床支持中心的工作情况。
未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分：不建全扣l分。
(2)医院信息系统完善，建全安全给药流程。建立医生工作站录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药,运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。条件允许的医院，根据卫生部电子病历管理的有关规定，使用电子病历应配备床边电脑工作站或e工作站。
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
不符合要求扣l分。
(4)护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则。增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。建立二线和三线值班制度。
查信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。
未落实药师配药／对药扣1分；为落
实护士录入医嘱扣l分：未建立床边
电脑工作站扣l分。
(3)改善护士工作条件。要根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。
现场考查临床护理用具的种类、使用情况。
未建立二线和三线值制扣1分；高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力配置不合理扣1分。
5．落实工作责任，积极探索临床护士管理模式的改革。
6
此项总扣分值限6分。
(1)临床护士分层级管理。有条件的医院建立专科护士岗位。所有医院应建立高级责任护士、初级责任护士和助理护士岗位。根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和方案。
未有计划和方案或有计划方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理管理，积极探索护理管理体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
(1)护理管理组织职责明确、权责统一、能级合理、管理到位、监管有力。各临床护理单元建立组长制，在急诊、助产、重症监护病房(包括ICU、NICU、PICU、CCU、SlCU等)等高风险专科建立护士长带班制。
(3)优先临床的激励机制。依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权利统一的原则，统筹并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，确保高技术含金量、高风险和高工作量的岗位获得相对高的报酬，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
查人事部门、护理部相关资料，了解医院专业／岗位设置情况；查层级护理岗位分配情况。
绩效工资未能与护士专业岗位结合，未能体现高技术、高风险、高工作量高报酬扣l分。
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(4)合理提高护士的夜班劳务费，实现不同聘用方式间护士的同工同酬，缩小医护绩效工资剪刀差等。
查财务部相关资料，了解护士劳务报酬情况，含夜班劳务费、同工同酬的情况。
无同工同酬扣l分。
3．坚持以病人为中心的服务理念，完善临床支持中心建设
医院等级评审标准与评价细则（护理部分）
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
一．加强管理，促进临床护理质量持续改进(40分)
1．履行对住院患者的基础护理职责
4
此项总扣分值限4分。
(五)
护
理
管
理பைடு நூலகம்
与
(1)医院要负责住院患者的基础护理服务。要为护士提供基础护理服务创造工作条件，包括人力设备等。医院要向社会和患者公开基础护理服务项目、工作内容和收费标准。要规范服务语言和服务礼仪。
查看各临床护理单元组长制、高风险专科护士长带班制的情况。
未建立组长／护士长带班制扣1分。
18
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
(2)扁平化护理管理机制。科护士长协同护理部工作，落实行政查房制度，缩短管理半径，提高工作效率。
查医院科护士长设置与工作职责，抽查1名科护士长的工作情况。
未设科护士长扣1分：科护士长工作没有与护理部和病区密切协同扣l分。
缺乏基本的护理用具扣l分。
19
项目
内容
评审标准
分
值
检查方法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
4．充实临床护士队伍，科学合理的护理人力资源管理模式
6
此项总扣分值限6分。
(1)临床护理人力资源管理模式为足量、能级对应、人性激励、权益保障、减负增护。充实临床一线护士队伍，护士配备标准满足或高于《护士条例》要求，满足完成临床护理工作需要。
未落实危重患者、手术后和生活不能
自理的患者个人生活护理扣l分。
技
术
水
平
(3)在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院聘用助理护士或经过培训的人员协助护士做好患者的生活护理。
查人事部门的资料，查护士人数、助理护理及其医院聘请陪护人员资料。
医院未聘用协助护士做好生活护理的人员扣l分。
(100分)
查医院护士配备标准满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
听汇报，查医院落实基础护理服务支持系
统的相关资料。看是否逐年改善
医院未提供人力、物力和配套的支持系统扣1分。
(2)履行护士义务和护理职责。护士要对患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理落到实处。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。
查看病区危重患者、手术后和生活不能自理的患者个人生活护理落实情况。
查近三年非护理岗位安排护士的人数，医
技科室护士数量／年龄／职称分布情况。
医技科室护士数与病区护士数比例
不合理(<95％)扣1分
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(3)护士人数配置与科室病床使用率、病人周转率相符，满足临床护理工作需要。能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
6
此项总扣分值限6分。
(1)后勤保障系统或临床支持中心。由后勤部门或临床支持中心负责接送病人检查、送标本、送物品、送药(注射口服药)、物资领取及运送、财务结算等工作。
听汇报及现场考察，了解后勤或临床支持中心的工作情况。
未建立后勤保障系统或临床支持中心扣2分：不建全扣l分。
(2)医院信息系统完善，建全安全给药流程。建立医生工作站录入医嘱，药师配置并核对口服/注射药,运输队传送药到病房，护士发药用药到病人。条件允许的医院，根据卫生部电子病历管理的有关规定，使用电子病历应配备床边电脑工作站或e工作站。
检查科室在岗护士人力是否满足患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察／巡视、治疗护理和健康教育的需要。
不符合要求扣l分。
(4)护士排班模式以连续、均衡、层级、责任为原则。增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班护士人力，增强护理服务能力，提高各班人数和技术力量均衡性，保持护理工作的连续和工作落实。建立二线和三线值班制度。
查信息系统、送药系统及医嘱系统的运行情况。
未落实药师配药／对药扣1分；为落
实护士录入医嘱扣l分：未建立床边
电脑工作站扣l分。
(3)改善护士工作条件。要根据病人需求及优质护理服务需求，适时购买添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。
现场考查临床护理用具的种类、使用情况。