等级医院评审护理工作抓建思路

需 强 调：
等级医院评审护理部层面建设
建设时限：2013年5月— 10月 建设方法：分层次、分重点完善材料，推广运用
前期撰写材料分组情况
查护理安全管理组织体系和工作职责，建立护理安全体系的资料
查护理部2013年安全监管情况
（5.4.1.3）
（5.4.1.2）
前期撰写材料分组情况
查护理不良事件及隐患缺陷主动报告制度与流程 （5.4.2.1）
•
1、 分层解读，分段实施。
•
要求：严格按照标准，精确、可靠、合乎逻辑。
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2、落实到人，重点突出。
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要求：思路清晰， 采用统一、标准的表达方式。
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3、分段小结，检查反馈。
•
要求：全面评价，秉持质量持续改进的理念。
•
1、质控检查是保障护理质量的必要环节
2、质控体系的修订尽量套用三甲标准，不要脱节
3、质控检查中请套用三甲表单条款，并注明具体 条目，以强化检查者、被检查者对三甲表单的 熟悉程度。
新标准涵盖的内容及特点
三级医院评审标准
• 《目录》共分两部分： • 第一部分为基本标准，是进入三级医院的基准线，实行单项一票否决，任何一项不达标，都不能进入三级
评审； • 第二部分为评价标准，总分1100分，是现场检查的评分依据，三级甲等医院达标要求为总分990 分以上，
同时达到 “核心指标”及 “技术标准”指标各自单项分值的90%以上。
标准内容及分数权重的调整
（二）新建立36 项核心指标（实际内容中40项，共220分）
“评价标准”内容共分为8 章65 节354 条，从中选择了36 条作为核心指标（详见评审检查表单内标红并有“★”部 分），占所有条款的10.2%。
核心指标选择能够保证医疗质量和伤病员安全，最基本、最常用、最容易做到和必须做好的条款，如果不能做 到将会严重影响质量和安全的指标。
等级医院评审护理工作抓建思路
等级医院评审的意义 工作推进步骤 标准解读 评审方法与准备
目录
服务成本加大
营销成本加大
甲：还有三成利润吗？ 乙：.
风险成本加大
环境成本加大
人才成本加大 设施成本加大
等级医院评审意义
当今医院市场竞争激烈，医院建设面临着巨大危机。医院必须通过提高医疗护理质量，降低成本， 利用有限的资源，提供最佳的医疗护理服务。
分
Œ特殊护理单元质量管理与监测 （15分）
3/16/2021
及护理工作相关的指标与分值
负责人：护理质量管理委员会“危重症小组”
查护理部压疮评估与报告制度。 查护理部压疮护理诊疗规范。 查护理部压疮登记及案例分析
（6.8.1.1） （6.8.1.2） （6.8.1.3）
负责人：护理质量管理委员会“伤口管理小组”
• 内二科、外五科为病区建设试点科室
•
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建设时限：2013年3月— 6月
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标准内容及分数权重的调整
（一）三级医院必须具备的科室数量及分布 “基本标准”中要求三级医院至少应具备27 个科室，调整为27 个科室中允许中医科、口腔科、皮肤科、医学心
理科、康复医学科不设置床位，即要求的27 个科室不作为影响准入的严格条件，但在现场检查时给予酌情 扣分。鉴于有精神病专科收治的医院，取消了评价标准中“精神科疾病的管理及持续改进”的项目。
查护理不良事件主动报告制度的培训情况 （5.4.2.2）
查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录 （5.4.2.3）
前期撰写材料分组情况
• 查护理风险防范措施，伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范及减少伤病员跌倒、坠床等发
生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等
（5.4.3.1）
及护理工作相关的指标与分值
第四章 医疗质量管理及持续改进指标与分值 疼痛治疗管理与持续改进（2分） 输血管理与持续改进 （2分）
100
及护理工作相关的指标与分值
第五章 护理质量管理及持续改进指标与分值
Œ确立护理管理组织体系 （15分） Œ护理人力资源管理 （20分） Œ护理质量管理及持续改进 （35分） Œ护理安全管理 （15分）
（6.1.5.1）
了解实施腕带管理科室的数量及比例
（6.1.5.4）
查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录 （6.1.6.1）
查医院医嘱管理制度
（6.2.1.1）
查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本
（6.7.2.1）
查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施 （6.7.2.2）
标准内容及分数权重的调整
（三）各 项 标 准 分 数 权 重 的 调 整
全部章节总分值从1000 分调整至1100 分，其他章节分别为： 卫生战备工作从50 分调整为30 分，占3%； 为部队服务从90 分调整为100 分，占10%； 医院管理从170 分调整为180 分，占18%； 医疗质量管理及持续改进从370 分调整为500 分，占50%； 护理质量管理与持续改进保持100 分，占10%； 伤病员安全从60 分调整为50 分，占5%； 医院服务从60 分调整为40 分，占4%； 技术标准保持100 分。
建设方法：紧紧围绕需培训什么内容、完善什么资料、
•
执行什么制度三部分来解读表单。
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建设流程：经护理质量委员会审定， 制度完善一个，
•
推广一个，流程完善一个，推广一个。
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等级医院评审的意义 工作推进步骤 标准解读 评审方法与准备
目录
涵盖了近几年来的法律办法规范； 坚持了医院的公益性； 以病人为中心，安全质量为主线； 综合的社会评价； 检查方法的多样性； 在管理的理念上坚持质量的持续改进。
这次军队医院等级评审就是推进医院系统化、标准化、规范化的科学发展。
“三级医院评审标准”建设实施方案
指导思想： 以“三级综合医院等级评审”为契机，发挥护理质量管理体系作用，完善护理质量评价体系、完善护理质 量信息监测体系、加强护理评价指标管理，落实优质护理服务标准，为患者提供专业化、个性化的服务。
• 建设思路：
• 查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程 （5.4.4.1）
• 查紧急意外事件（停水、电、火灾、地震等）的护理工作应急预案和处理流程 (5.4.5.1)
• 查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况 (5.4.5.2)
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负责人：护理质量管理委员会“病区管理小组”
前期撰写材料分组情况
查护理部腕带管理制度