山东省高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表表格标准模板
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码联系ຫໍສະໝຸດ 话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及其家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息ห้องสมุดไป่ตู้
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇√农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是√否
烈士或优抚对象子女
□是√否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表(电子版)
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表可复印使用。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话Байду номын сангаас
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及其家庭情况调查表(模板)
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）：年级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌入学前ຫໍສະໝຸດ 户口□城镇□农村家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
手机
固定电话
（区号）－ 无
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况（包括国家助学贷款）无。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高校学生家庭情况调查表格模板(完整版)
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政详细通讯地址部门信息邮政编码联系电话（区号）－高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推荐档次A.家庭经济困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难□C.家庭经济突发事件特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：年月日（加盖部门公章）。
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
高等学校学及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
《高等学校学生及家庭情况调查表》(点击下载)
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭通 讯信息 姓 名
院（系）
性别 出身年月 政治面貌 毕业学校 □ 是 □ 否 单 亲
专业
民族
年级
.
身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残
入学前 户口 个人 特长
□ 是 □ 否 烈士子女
□ 是 □ 否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生关系 联系电话 工作（学习）单位 职业 年收入 健康情况 （元）
家庭成 员情况
家庭人均年收入
（元）。学生本学年已获资助情况 。
。
影响家 家庭遭受自然灾害情况： 庭经济 状况有 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 关信息 家庭成员失业情况 其他情况
。家庭遭受突发以外事件
。 。
家庭欠债情况
。 。
签 章
学 生 本 人
学生家长 或监护人
学生家 庭所在 经办人（签字）： 地村委 会或街 单位名称（加盖公章） 道办事 处 年 月 日
民政 部门 信息
难认定和申请国家助学贷款、生源地信用助学贷款用。可复印。 请如实填写，到家庭所在村委会或街道办事处核实产、盖章后，交到县级教育主管部门。
《山东省学生及家庭情况调查表》
《山东省学生及家庭情况调查表》前言本文旨在调查山东省学生及家庭情况，通过了解学生的家庭背景、学习情况、生活状况等，为有关部门提供基础数据，制定更加科学合理的教育政策提供参考。
本调查表针对山东省各级各类学校的学生，采用随机抽样的方式进行调查，以确保样本的代表性。
一、学生基本情况1.1 学生性别为了解山东省学生男女比例及分布情况，需要调查每个学生的性别。
可采用单选方式，让学生选择自己的性别，如男性、女性等。
1.2 学生年级为了解各年级学生人数及分布情况，需要调查每个学生的年级。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己所在的年级，如小学一年级、初中三年级等。
1.3 学生民族为了解山东省各民族学生人数及分布情况，需要调查每个学生的民族。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己所属的民族，如汉族、回族、藏族等。
1.4 学生家庭所在地为了解山东省各地市学生人数及分布情况，需要调查每个学生的家庭所在地。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己家庭所在的市、县或乡镇等。
二、家庭情况2.1 家庭人口数为了解山东省各家庭人口数及分布情况，需要调查每个家庭的人口数。
可采用下拉菜单选择方式，让学生选择自己家庭的人口数，如2口人、3口人、4口人等。
2.2 父母职业为了解山东省学生父母职业情况，需要调查每个学生的父母职业。
可采用问答方式，让学生详细填写自己父母的职业类型、工作单位等。
2.3 家庭年收入为了解山东省学生家庭经济状况，需要调查每个家庭的年收入情况。
可采用问答方式，让学生详细填写自己家庭的年收入情况，并注意数据真实性。
2.4 家庭住房情况为了解山东省学生家庭住房情况，需要调查每个家庭的住房情况。
可采用问答方式，让学生详细填写自己家庭住房的面积、产权归属等情况。
三、学习情况3.1 考试成绩为了解山东省学生的考试成绩情况，需要调查每个学生的最近一次考试成绩。
可采用问答方式，让学生详细填写自己最近一次考试的成绩情况。
3.2 学习时间安排为了解山东省学生每天的学习时间安排情况，需要调查每个学生每天的学习时间安排。
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证
号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个 人
特 长
孤 残
□是□否
单 亲
□是 □否
烈士子女
□是□否Biblioteka 家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
学生家庭所在地乡镇
或街道民政部门意见
和签章
经办人签字：
单位名称： （加盖公章） 年 月 日
民政部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。其他情况：。
签章
学生本人
年 月 日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
高等学校学生及家庭情况调查表
村 经办人签字： 经办人签字： 委 乡、镇政 经办人签字： 委 县（区、 会 府或街道 会 市）民政局 意 办事处意 单位名称（盖章）： 单位名称（盖章）： 或 单位名称（盖章）： 意见 见 见 居 年 月 日 年 月 日 年 月 民政 部门 信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－
日
注：1、附件1附件2用A4纸张双面打印。2、本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可 复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇、街道）民政部门核实、盖章后，交到学校。
□是□否
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）具体单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况 单位联系 电话
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入______（元）。学生本学年已获资助情况（项目、金额）：______________。 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭遭受自然灾害情况（年份、灾害）： _____________ 。家庭遭受突发意外事件（年份、事 件）： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 本年家庭成员失业情况（人数）：______。家庭欠债情况（年份、原因、金额）： 其他情况： 签名 学生本人 学生家长或监护人 。 。 。
附件1：Leabharlann 高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
学 生 本 人 基 本 情 况 家庭 通讯 信息 姓 名 身份证号 码 家 庭 人口数 孤 残 □是□否 单 亲
_________
性 别 政治面貌 毕业 学校
学院_______________专业_____级
出生年 月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚对象 子女 □是□否 民 族 □城镇 □农村
(PDF版)高等学校学生及家庭情况调查表
详细通讯地址 邮政编码 姓名 年龄 与学生 关系 联系电话 工作（学习）单位 （区号）－ 职业 年收入 （元） 健康状况
家 庭 成 员 情 况
家庭人均年收入 影响 家庭 经济 状况 有关 信息
（元） 。学生本学年已获资助情况 。
家庭遭受自然灾害情况： 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员失业情况： 其他情况：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：
姓 名
院（系） ：
性 别 政治 面貌 毕业 学校 □是□否 单 亲 □是□否
专业：
出生年月 入学前 户 口 个人 特长 烈士或优抚 对象子女
年级：
民 族 □城镇 □农村
学 生 本 人 基 本 情 况
家庭 通讯 信息
身份证 号 码 家 庭 人口数 孤 残
□是□否
。家庭遭受突发意外事件：
。 。 。 。
。家庭欠债情况：
签 章
学 生 本 人
学生 家长 或监 护人
学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门
经办人签字： 部门 邮政编码 联系电话 （区号）－ 信息 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业年收入（元）健状况影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
山东省学生及家庭情况调查表
家庭经济
状况有关信息
家庭人口共人。
家庭人均年收入元。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
本人承诺以上填写内容真实无误，并予以认可。
学生签名：
年月日
家长和监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。山东省学生及家 Nhomakorabea情况调查表
学校：年级：班级：
基本情况
姓名
性别
联系电话
民族
身份证号码
政治面貌
户口
1.城镇2.农村
家庭住址
家庭联系电话
邮政编码
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
特殊群体类型
建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；
特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是□否；烈士子女：□是□否；
家长签名：
年月日
学生家庭所在地扶贫办、居委会（村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。
审核人：联系电话：公章：年月日
注：1.本表用于家庭经济困难学生家庭情况调查表。
2.学校、年级、班级可根据实际情况选择性填写。
高等学校学生及家庭情况调查表 (2)
高等学校学生及家庭情况调查表1. 背景介绍高等学校教育是培养人才的重要阶段，为了更好地了解学生及其家庭的情况，进行科学的教育管理和改革，我们需要进行一次调查。
本调查旨在收集高等学校学生及其家庭的相关信息，以便为学校提供决策和改进的依据。
2. 调查目的•了解学生的基本信息，包括性别、年龄、专业等；•掌握学生的家庭情况，包括父母的职业、教育程度、家庭收入等；•分析家庭经济状况对学生学业成绩的影响；•研究学生家庭对其大学选择的影响因素。
3. 调查方法本调查采用问卷调查的方式，调查对象为高等学校的在校学生。
问卷内容包括基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等几个方面。
问卷采用匿名方式填写，以保证数据的真实性。
4. 调查内容4.1 基本信息•姓名：•性别：•年龄：•专业：4.2 家庭情况•父亲职业：•母亲职业：•父母教育程度：•家庭收入水平：4.3 学业成绩•平均学分绩点：•学习成绩排名：•是否参加过科研项目：4.4 大学选择•是否被家庭因素影响选择专业：•是否被家庭因素影响选择学校：5. 数据分析与结论本调查收集到的数据将进行统计和分析。
通过对学生基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等方面的数据进行分析，我们可以得出一些结论和发现，为学校提供相关信息和建议。
6. 总结高等学校学生及家庭情况调查表旨在了解学生及其家庭的相关信息，为学校管理和改革提供依据。
通过科学分析统计收集到的数据，可以得出一些结论和发现，为学校提供相关信息和建议。
这对于制定更加科学的教育政策和改革方案具有重要意义。
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入（元）。
学生本ห้องสมุดไป่ตู้年已获资助情况无。
家庭遭受自然灾害情况：无。
家庭遭受突发意外事件：无。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：无
。
家庭成员失业情况：无。
家庭欠债情况：无。
其他情况：无。
签章
学生本人
年月日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
山东省高等学校学生及家庭情况调查表
学校：系：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数毕业Biblioteka 学校个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
高等学校学生及家庭情况调查表
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名பைடு நூலகம்
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇
□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
经办人签字：
单位名称：（加盖公章）年月日
民政部门信息
详细通讯
地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
学生本人签章
年月日
学生家长或监护人意见和签章
年月日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见和签章