显微内镜下髓核摘除术后急性硬膜外血肿的诊断及处理

·临床经验·显微内镜下髓核摘除术后急性硬膜外血肿的诊断及处理李树文王宇鹏银和平孟格栋曹振华白明杜志才后路显维内镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy，MED）已成为治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一[1-2]。

随着开展例数的增多，一些并发症相继被报道[3-4]。

急性硬膜外血肿即是MED术后一种非常急迫和严重的并发症[4]。

我院2005年2月至2013年2月共行MED手术960例，4例出现急性硬膜外血肿，现报道如下。

一、资料与方法1. 一般资料：本组960例，男468例，女492例，年龄19～73岁，平均43.5岁，病程1～18个月，平均3个月。

突出间隙：L3～L4 42例，L4～L5 438例，L5～S1 480例。

纳入标准：均诊断为单节段腰椎间盘突出症，CT、MRI表现与临床症状、体征相吻合。

排除标准：极外侧型腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、多节段突出者，或镜下椎间融合者。

2. 手术方法：连续硬膜外或全麻后将患者置于wilson脊柱手术架上，悬空腹部，透视定位。

用尖刀紧贴棘突做长约1.6 cm切口，切开皮肤、皮下及深筋膜，用手指钝性推剥分离达椎板表面，逐级插入扩张套管，建立工作套管。

镜下交替用双极电凝器和带齿髓核钳清理黄韧带表面软组织，将刮匙插入上位椎板的腹侧进行分离推剥，用椎板钳咬除上椎板之下缘，及少许下关节突内缘，显露黄韧带，用刮勺伸入钩住头侧向尾侧轻轻牵拉即可使大块黄韧带完全游离，并用髓核钳或椎板钳夹出。

将神经剥离子从开窗口头侧伸入，并轻柔向中线侧推剥，放入自动神经牵开器或神经拉钩，再用神经剥离子向尾侧、中线侧分离，逐渐显露突出间盘，放入自动神经牵开器或神经拉钩，完成突出间盘之显露。

如果纤维环已破裂，则可见大堆髓核涌出，如尚未破裂，可用神经剥离子轻轻将其捅开，后用髓核钳夹出髓核。

冲洗引流后再次用髓核钳夹取，常DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.18.036作者单位：010030 呼和浩特，内蒙古医科大学第二附属医院微创脊柱外科通讯作者：银和平，Email: lswlsw1974@ 常能取出大块的髓核。

完成上述步骤后彻底止血，缝合切口。

二、结果4例出现急性硬膜外血肿，均获1年以上随访。

第1例为男性患者，60岁，L3～L4突出。

患者因腰痛并左下肢放射痛3个月入院。

查体：腰椎屈伸活动受限，L3～L4棘突间隙处压痛叩痛阳性，左L4神经支配区皮肤感觉减退，肌力正常，左股神经牵拉试验阳性。

术前CT显示L3～L4椎间盘突出，左侧神经根受压。

术前出凝血检查正常。

连续硬膜外麻醉下行MED术，手术顺利，手术时间35 min，术中出血约50 ml，术毕放引流条，未放引流管。

术后约30 min突然出现剧烈腰痛，双下肢疼痛、麻木。

查体见切口外明显隆起，并有鲜血渗出，双下肢肌力0级，反射消失。

MRI T2WI见切口内和椎管内高信号（图1）。

6 h后二次行MED，清除血肿，放置引流管。

术后1周感觉完全恢复，肌力恢复至Ⅱ级，术后3个月肌力恢复至Ⅲ级，术后6个月肌力恢复至Ⅳ级，术后12个月肌力仍为Ⅳ级，以后随访再无改善。

第2和第3例发生于术后45 min，第4例发生于术后1 h，后3例均发生于L4～L5间隙，均于床旁拆线打开切口，数分钟后症状体征消失，3 d 后二次缝合。

三、讨论1. MED手术出血的原因及常规处理措施：1869年，Jackson医师首次描述了硬膜外血肿[5]，后有许多关于这种疾病的描述，特别是对脊柱手术后硬膜外血肿的报道[6-7]。

MRI和CT影像学研究发现，脊柱后路手术术后发生硬膜外血肿的概率高达33%～100%[8-10]。

虽然影像学提示脊柱手术后脊膜外血肿的发生率高，但有症状者并不多见，只有约0.3%～3%[5-6,11]，本组960例发生4例有症状的硬膜外血肿，发生率为0.42%。

尽管发生率较低，但若处理不当会造成神经损害，后果十分严重，这与硬膜外间隙这一特定的解剖结构有关。

硬膜外间隙是存在于硬脊膜和椎管内壁的一个潜在的、密闭的腔隙。

腔隙被脂肪组织和结缔组织充塞。

行MED时黄韧带及部分上下椎板被切除。

在牵拉硬脊膜、神经根及切除上述组织时，可能会损伤椎管内小血管造成出血。

术中发生出血时用脑棉片压迫或止血纱布压迫1～2 min即可达到止血，有时要用双极电凝止血，一般都会达到满意的止血效果[7,12]。

当手术完成后去除工作通道，竖脊肌恢复张力，椎管开窗口即被封堵，硬膜外间隙又恢复成为一个相对密闭的腔隙。

此时如果血管丛或椎板断端发生出血，即可形成硬膜外血肿。

因空间有限，即便是很少量的血也可形成压迫。

一般情况下，当血肿逐渐增大时，腔隙内压力也渐增高。

当达到一定阈值时出血即可停止，血肿不再增大[9]。

超过这一阈值便会出现神经损害的症状、体征。

2. MED术后急性硬膜外血肿的临床表现及诊断：本组4例硬膜外血肿的发生时间为术后0.5～1.0 h，并非术后即刻出现，提示血肿缓慢形成，且速度有快有慢。

最初表现为腰部剧烈疼痛，切口处可见新鲜血溢出。

此时下肢尚无异常感觉，运动正常。

症状呈渐进性加重，一般镇痛药物无效，经几分钟或数十分钟后，患侧下肢出现麻木、胀痛，进展迅速，随后出现对侧下肢感觉异常。

患者常自述双下肢充气样胀痛，注铅样沉重，后双下肢肌力消失，排尿困难。

此时见切口明显隆起，切口内见鲜血流出。

综上所述，MED术后急性硬膜外血肿诊断主要依据临床特点。

当出现术后1 h或数小时内剧烈腰痛，切口出血，应高度怀疑硬膜外血肿发生。

如见切口隆起或并发下肢感觉或运动异常时即可确诊，不必MRI检查证实血肿的存在。

本组第1例发生时，因行MRI检查以求确诊，结果误失治疗良机，造成部分神经功能永久性损害。

3. MED术后急性硬膜外血肿的处理：（1）紧急处理：当临床诊断急性硬膜外血肿时应立即拆除缝线，轻轻挤压切口周围，将积于切口内的血凝块挤出，变密闭切口为开放切口，此时可见新鲜血流出，患者自述腰痛明显减轻，双下肢感觉、运动数分钟即可恢复。

此时取干纱布剪成条状塞入切口内至椎管开窗处，借虹吸效应将血缓慢引出，并有一定的张力达到止血的目的。

本组4例患者，第1例因认识不足，未及时拆除缝线，而进行了MRI等检查寻找原因，结果错失了最佳处理时机，致使患者出现症状6 h后才二次手术清除血肿，造成神经长时间受压，术后约6个月才逐渐部分恢复，教训惨痛。

以后3例因采取了及时拆开缝线等措施，避免了神经功能损害。

在拆除缝线的同时，患者宜取侧卧位（患侧向上），同时注射止血类、镇静药物，并密切监护生命体征，防止失血性休克，如合并高血压病要及时有效控制血压。

（2）急性硬膜外血肿的预防：尽管MED术后急性硬膜外血肿来势凶险，后果严重，但仍可通过一些措施进行预防，降低其发生率及危害。

本组4例患者，3例患有高血压病，且均在本次住院时才发现，以前未作任何治疗。

术后血压升高是发生出血的重要原因。

术前对高血压患者进行系统降压治疗非常重要，于血压平稳后再行手术。

另外，影响患者出血、凝血的因素如肝功或凝血功能均是预防术后急性硬膜外血肿的重要考虑因素。

术中彻底止血是任何一个手术的绝对要求，对于MED来说尤为重要，术中的任何一个步骤都要认真止血，如果发现镜下活动出血，决不可贸然结束手术以图侥幸。

尽管引流管不一定保证有效，但应常规放置[13]。

术后的密切观察尤为重要，及早发现、及时处理是预防血肿压迫神经组织并造成损害的重要手段，特别要密切观察切口情况及双下肢感觉、运动情况。

总之，MED术后并发急性硬膜外血肿虽然发生率不高，但后果非常严重。

随着MED的普及，相信会有更多的病例报道，及时诊断并恰当处理，则该并发症仍可防治。

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