疱疹性咽峡炎的护理

病史介绍
陈子睿，男，1岁，住院号：96705， 该患儿因“发热1天”于07-17日00:00 分抱入病房，神清，精神稍差，咽充 血，测T38C°P146次/分R42次/分， 口腔内可见灰白色疱疹，周围有红晕 。遵医嘱予抗炎，营养细胞等对症支 持治疗，予温水擦浴。09:50测体温降 至正常。
病史介绍
2019-07-1809:00查房，患儿夜间无发 热，休息可，口腔疱疹无好转，辅查 血生化（轻度溶血）回示：肝功能 ALT188U/L,AST138U/L,电解质钾 5.7mmol/l,其余未见异常。 复查血生化，医嘱予继续治疗。
病史介绍
2019-07-1909:00查房，患儿16日至今 无再次发热，口腔疱疹较前消退，家 属代诉患儿无不适，遵医嘱予继续治 疗。血生化回示：肝功能 ALT188U/L,AST138U/L,电解质未见异 常,其余未见异常，完善腹部B超了解 肝脏情况，患儿肠道病毒提示 EV+,A16+均阳性，但患儿全身未见皮 疹，暂不考虑手足口病，必要时请感 染科会诊，。
病史介绍
肝功能较前明显增高，向家属交代病 情后建议转上级医院明确诊治，家属 表示理解，签字自行转院。
（5）出血性大肠杆菌肠炎 好发于夏秋季，各年龄均可发生，潜伏 期2～7天。起病急，病情重。有发热、恶心、呕吐、腹痛，大便次 数多，开始为水样便，后为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红 细胞，常无白细胞。 （6）鼠伤寒沙门菌肠炎 大多数为2岁以下小儿，全年发病，以夏季 多见，应注意流行病学史；主要症状为腹泻，大便性状多样，不消化 便、水样便、黏液样便甚至脓血便；病情轻重不一，重者可发生休克、 DIC；部分患儿呈败血症表现，热程较长。半数患儿病后大便排菌约 2周，甚至更长。 （7）金黄色葡萄球菌肠炎 有长期应用广谱抗生素史，大便黄绿色 水样，似海水色，黏液多，有腥臭味；伴有不同程度的全身中毒症状； 大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，便培养有金葡菌生长，凝 固酶阳性。 （8）真菌性肠炎 多见于营养不良儿或有长期应用广谱抗生素史， 患儿常伴鹅口疮；主要症状为腹泻，大便黄稀，泡沫多，有发酵味， 有时呈豆腐渣样；大便镜检有真菌孢子体和菌丝，沙氏培养基作真菌 培养确诊。 （9）伪膜性肠炎 由难辩梭状芽胞杆菌引起。除胃肠道外用的氨基 糖甙类抗生素和万古霉素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用 药1周内或早到数小时迟至停药后4～6周发病。亦见于外科手术后、 肠梗阻、肠套叠、巨结肠等体弱患者。本菌大量繁殖，产生毒素A （肠毒素）和毒素B（细胞毒素）2种毒素致病。主要症状为发热、 腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素后很快痊愈；重症频泻，黄绿 色水样便，可有伪膜排出，少数大便带血，可出现脱水、电解质紊乱 和酸中毒、中毒性巨结肠，肠穿孔。外周血象增高。伴有腹痛、腹胀 和全身中毒症状，甚至发生休克。对可疑病例可行纤维、电子结肠镜 检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可帮助确诊。
2.非感染因素
（1）饮食护理不当 多见于人工喂养儿。喂养不定时、不适当 或以淀粉类食品为主食，或饮食中脂肪过多以及断奶后突然改 变食物品种，均能引起轻～中度腹泻（消化不良）。气候突然 变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少； 由于口渴，吸乳过多，增加消化道负担，均易诱发腹泻。大便 为稀薄或蛋花汤样，无脓血和酸臭味，如不及时控制，易并发 肠道感染。 （2）过敏性腹泻 如对牛奶或大豆制品过敏而引起的腹泻。 （3）原发性或继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏或活性降 低 肠道对糖的吸收不良引起腹泻。 （4）气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加；天气 过热消化液分泌减少或由于口渴饮奶过多等都可以诱发消化功 能紊乱导致腹泻。
（3）腹泻严重或呕吐严重者，可暂禁食4～6小时，但不应禁水。禁食时间 ≤6小时，应尽早恢复饮食。 2.液体治疗 （1）预防脱水 从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体以预防脱水。母乳喂
养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂 养的婴儿，应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选 择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。建议在 每次稀便后补充一定量的液体（＜6个月者，50ml；6个月～2岁者，100ml； 2～10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少）直到腹泻停止。 （2）轻中度脱水者 可给予口服补液盐（ORS），用量（ml）=体重（kg） ×（50～75）。4小时内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用 ORS液。 以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[＞10～20ml/ （kg·h）]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4小时，患 儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4小时后重新评估患儿的脱水状况，然后 选择适当的方案。
治疗原则：继续进食，合理调配，维持营养；迅速纠正水、电解质平衡紊乱； 控制肠道内外感染；对症治疗加强护理、防治并发症；避免滥用抗生素。
1.饮食治疗 （1）继续母乳喂养，鼓励进食。 （2）人工喂养儿年龄＜6个月者，可继续喂养日常食用的奶或奶制品；＞6
个月者给予平日习惯的日常饮食（如粥、面条、烂饭等，可给一些新鲜水果 汁或水果以补充钾），避免不易消化食物。
（3）中重度脱水者 需要住院给予静脉补液。头24小时补液总量包 括累积损失量、继续损失量、生理维持量三部分。
补充累积损失量：
1）液体量 根据脱水的程度，轻度30～50ml/kg；中度50～ 100m1/kg；重度100～120m1/kg。 2）液体种类 根据脱水的性质，等渗性补1/3～1/2张，低渗性补2/3 张，高渗性补l/3～1/5张。 3）具体方案 可参见表3。轻度脱水和中度脱水不伴循环障碍者如吐 泻严重则必须静脉补液，输液速度应于8～12小时内补入。中度脱水 伴循环障碍和重度脱水者应分两步骤：①扩容阶段给予2﹕1等张液， 按20ml/kg，于30～60分钟内快速滴入，适用于任何脱水性质的患儿。 ②补充累积损失量，扩容后根据脱水的性质选用不同的液体，并扣除 扩容量后静脉滴注，7～11小时内补入。
（4）纠正酸中毒 轻、中度酸中毒无须另行纠正。重度酸中 毒或酸中毒程度重于脱水程度可按血气BE值或CO2CP纠正， 计算公式：所需5%碳酸氢钠的mmol数=（BE–3）×0.3×体 重（kg）或（22–CO2CP）×0.5×体重（kg）。5%碳酸钠 1ml=0.6mmol。稀释3.5倍成等张液后静点；如无条件查血气 或CO2CP，可按5%碳酸氢钠5ml/kg提高CO2CP5mmol给予。
补充医疗诊断：肝功能损害。医嘱予
病史介绍
“还原性谷光甘钛”护肝。 07-20 09:00查房，患儿无发热，咽峡 部未见明显皮疹，医嘱予继续治疗。 07-21 12:50 报告危急值：复查肝功能 ： ALT1230U/L,AST1565U/L,立即查 看患儿，患儿无发热，请示张文娟主 治医师查看患儿后指示：现患儿复查
门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水 气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌 、变形杆菌等。
3）真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。婴 儿以白色念珠菌多见。
4）寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢 子虫等。
（2）肠道外感染
有时引起消化功能紊乱，亦可产生腹泻症状，
（5）补钾 每日需要量3～5mmol/kg。应见尿补钾，静脉滴 注浓度＜0.3%，24小时均匀输入，营养不良儿、长期腹泻儿 及重度脱水儿尤其应注意补钾。
1.腹泻常伴症状
（1）轻型 起病可缓可急，以胃肠道症状为主，食欲不振， 偶有溢乳或呕吐，大便次数增多（3～10次/天）及性状改变； 无脱水机全身酸中毒症状，多在数日内痊愈，常有饮食因素及 肠道外感染引起。在佝偻病或营养不良患儿，腹泻虽轻，但常 迁延，可继发其他疾病。患儿可表现为无力、苍白、食欲低下。 大便镜检可见少量白细胞。
即症状性腹泻。年龄越小越多见。腹泻不严重，大 便性状改变轻微，为稀糊便，含少许黏液，无大量 水分及脓血，大便次数略增多，常见于上呼吸道感 染、支气管肺炎、中耳炎等，随着原发病的好转腹 泻症状渐消失。
使用抗生素引起的腹泻：常表现为慢性、迁延性腹 泻。由于长期使用广谱抗生素，一方面使肠道有害 菌，耐药金葡菌、难辨梭状芽胞杆菌、绿脓杆菌等 大量繁殖，另一方面使双歧杆菌等有益菌减少，微 生态失衡而出现腹泻，大便的性状与细菌侵袭的部 位有关，病情可轻可重。
（2）重型 常急性起病，也可由轻型逐渐加重、转变而来， 除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和 全身中毒症状（发热、烦躁、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休 克）。多由肠道内感染引起。
1）胃肠道症状 常有呕吐，严重者可呕吐咖啡色液体，食欲 低下，腹泻频繁，大便每日十至数十次，多为黄色水样或蛋花 样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。
疱疹性咽峡炎
1.根据病情严重程度分为（ Nhomakorabea）轻型腹泻 有胃肠道症状。全身症状不明显， 体温正常或有低热。无水电解质及酸碱平衡紊乱。
（2）重型腹泻 此型除有严重的胃肠道症状外， 还伴有重度的水电解质及酸碱平衡紊乱、明显的全 身中毒症状。
2.根据病程分为 （1）急性腹泻 病程＜2周。 （2）迁延性腹泻 病程2周～2月 （3）慢性腹泻 病程＞2月。
根据发病季节、病史、临床表现和大便性状易于做出临床诊断。必
须判定有无脱水（性质和程度）、电解质紊乱和酸碱失衡；注意寻找病 因，肠道内感染的病原学诊断比较困难，从临床诊断和治疗需要考虑， 可先根据大便常规有无白细胞将腹泻分为两组：1.大便无或偶见少量白 细胞者为侵袭性以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内 外感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下 列疾病鉴别： （1）生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿，多为母乳喂养，外观虚胖， 常有湿疹，生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲 好，不影响发育。 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半 乳糖吸收不良，失氯性腹泻，原发性胆酸吸收不良，过敏性腹泻等。 2.大便有较多的白细胞者 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致 （细菌性痢疾、伤寒沙门菌肠炎、侵袭性大肠杆菌肠炎等）。仅凭临床 表现难以区别，必要时进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测。还 需与坏死性小肠结肠炎鉴别。该病中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕 吐、高热、逐渐出现血便，常伴休克，腹部立、卧位X线摄片呈小肠局 限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。若抗生素治疗无效，腹泻时 间较长者，尚需与Crohn病、溃疡性结肠炎、肠息肉合并感染鉴别。