剖宫产术后晚期产后出血21例报告

强龙可减轻症状 、 短病程 。 缩
参 考 文 献
４— ８月 ３ ２例 ， 其余均为其 他季 节发病 ； 发病诱 因：７例 具 １ 有急性上 呼吸道感染病史 ；０例有 皮肤 脓疱 疮病史 ， １ ８例具 有急性扁桃体化脓病史 ； 其余病例无明显病因。 １２ 临床表现 （ ） ． １ 皮疹形 态 ： 口周有 特征性放 射状皲 裂 并逐渐蔓延 至 颈部 、 臀部 ， 迅速 波 及全 身 ， 特别 是 褶 皱 部 位 ； 损呈 猩红 热样 的红皮 、 弛性大疱 ， 明显 触痛 ， 皮 松 有 尼 氏征 阳性 ； 复期 皮肤 呈皮 糠样 脱 屑及 结 痂 ； ２ 全 身症 恢 （） 状： 部分患儿早期 眼部分 泌物增 多 、 发热 ； 伴 大多 数病儿伴 有食 纳减少 、 倦怠表现 。 １３ 人院检查 ４ ． ６例均给予疱液 培养检查 ， 中 ２ 其 ８例均 培养出金黄色葡萄球菌 ； 随机抽 取 １ ８例给予 血培养检 查 ， 其 中 ５例培 养 出金 黄色葡 萄球蔺 ，３例 血培养均 阴性 ； ｌ 血 常 规 ：ＷＢ （１ ～ １． ）×１ Ｌ ９ 例 、（１． — Ｃ ０ ６８ ０ 。２ ６９ ２ ． ）×１ ・ １ ４１ ０ Ｌ ０例 。 ７例血 常 规 ： Ｃ ＜１ ０ Ｌ １ ＷＢ ０×１ ・ ；９ 例； 中性粒细胞在 ０ ６— ．３之 间 ； 行肝 （ ） ． ０８ 例 肾 功能 、 电解 质检查 ， 中 ８例谷草转氨 酶轻度增 高 ， 无 明显 异常 ； 其 余 胸 部 Ｘ线片 ： 支气 管炎 ７例 。 示 １４ 治 疗 ４ ． ６例患 儿均给 予抗生 素治疗 ： 头孢 西丁 或替 卡西林 一克拉维酸钾 ； ２例患儿 给予红霉 素静 点 ； 皮损 ７例 面积较大 ， 临床症状较重者 配合使用 甲强龙 静点 。对 于局 部皮肤有感染患者 给予局 部涂擦莫 匹罗 星软膏 ， 涂药 前将 脓疱刺破或用 ０ １ 呋喃西林 或雷夫 诺尔 溶液 湿敷 ； 述 ．％ 上 患儿均给予补液维持水 电解质平衡处理 。
（ 稿 日期 ：０ １ ０ ２ ） 收 ２ １ — ６— ２
剖 宫产 术 后 晚期 产 后 出血 ２ １例 报 告
吕敏 茹 冯 女 ， 胃蜀
（ ．陕西省户县 医院妇产科 ， １ 户县 ７ ０ ０ ２ １３２；．陕西省妇幼保健 院， 西安 ７ ０ ０ ） １０ ３
摘要 目的 ： 探讨剖 宫产术后 晚期产后 出血的病 因及 防治方法 。方法 ： ２０ —０ ２ １ ０ 对 ０ １ ７～ ００— ７间行剖 宫产 中出现的 ２ 例剖 宫产术后晚期产后 出血 患者 的临床 资料进行 回顾性 分析 。结果 ： 宫复 旧不 良、 １ 子 子宫切 口感染 并发溃疡、 宫内膜 炎是发 生剖 宫产 术后 晚期 出血 的主要 原 因。发 生 时间 多在剖 宫产 术后 ３周 以内。结 论 ： 子 严 格 剖宫产手术指征 ， 少子 宫切 口感 染， 减 针对 出血原 因进行治疗非 常重要 。
第２卷 第８ ２ 期
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航 空 航 天 医 学 杂 志
２１ 月 ０ 年８ １
９９ ４
临 床 论 坛
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儿 童 金 葡 菌 性 烫 伤 样 皮 肤 综 合征 ４ ６例 临床 分 析
李雅莉 ， 建玲 ， 黄 李智敏 ， 金
（ 陕西省汉 中 ３０ 医 院儿科 ， ２１ 陕西 关键词 金 葡茵； 皮肤综合征 中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ７３ 文 献 标 识 码 ：且 由于缝线裸 露 ， 宫腔还增 加 了 感染 的机 会 ； 感 染 因素 ： ④ 术前 多 次 阴道 检查 、 程过 产 长、 膜早破等 因素 易诱发 切 口炎症 、 溃疡 产生 。如果 剖宫 产手术 中由于切 口位 置 ， 缝合 技术 等 因素 同时存 在 ， 已有
欣
７３０ ） ２０ ０
ｄ ｉ ０ ３ ６ ／．ｓｎ２ ９ ｏ：１． ９９ ｊｉ ．０ ５—１３ ．０ １０ ．２ ｓ ４ ４ ２ １ ．８ ０ ８
金葡菌性烫 伤样 皮肤 综合 征 简称 ＳＳ ， 一种 严 重 ＳＳ 是 的致死性皮肤病… ， 又称 Ｒｔ ｒｓ ， ｉｅ 病 主要发 生于婴 幼儿 的 ｔ 接触传 染性以全身泛发红斑 、 松弛性 大疱及 大片表 皮剥脱 为特征的急性严重性皮肤病 。该病治疗 不及 时 ， 出现严重 并发症 时可导致死 亡 ； 现将我科 自２０ ０ ０ ６— ４—２ １ ０ ０一ｌ ２收 治 ＳＳ Ｓ Ｓ患者 ４ ６例病例分析报告如下 ：
晚期 产后 出血通常是指产后后２ 至产后 ６周。但 目 ４ｈ 前认 为可不局 限于产后 ６周 ， 只要发生大量 出血 ， 因确实 原 与剖宫产术有关 ， 自于子 宫切 口愈合不 良， 来 即可视 为剖 宫产术后晚期产后 出血 … 。剖官 产手术 后晚期 产后 出血 ， 有随剖宫产率 的上 升 而逐渐 上升 的趋 势 ， 京 、 北 上海 医 院
社 ．９ ７， ． １ ９ ４
３ 孙 传寿 ， 小英 ， 叶 林儒 斌 ， ．葡萄球 菌烫伤样 皮肤 综合 等 征ｌ ８例 临床 分析 ［ ］ Ｊ ．中国皮肤 性病 学杂志 ，０３ １ ２ ０ ，７
（ ） ２ ２— ５ ． ４ ：５ ２ ３
４ ６例患儿经治疗 ２—３ｄ 温正 常 ， 体 ３～４ｄ 皮肤 红斑 、
２ 结 果
尼氏 性， 染的 耍、 的 及机 征阳 感 簿 毒素 产生 体的 疫功 免 能
１ Ｂ ｅｏ Ｄ ｒ ｔ Ｗｙｇａｄｎ ｅｓｎＭｃ ｅ ｔ ｅａｒｅ ．希 氏 内科 学 （ ｌ 分 ｍｏ 第 ０ 册 ） ＭＩ ｌ ．内蒙古人 民出版社 ，９ ６， １８ ３—３ ８ ｌ． ２ 刘辅仁 ．实用皮肤 科 学［ ．第 ２版 ．人 民卫 生 出版 Ｍ］
３ 讨 论
金 葡菌在 自然界 、 人类 皮肤 和粘 膜处 广泛 存 在 ， 当外 界环境 改变 和机 体抵 抗力 降低 、 肤有破损 ， 菌容易在 皮 细 皮肤上繁殖 造成 疾病 。金 葡 菌性 烫伤样 皮肤 综 合征 是 由 噬菌体 Ｉ 型 、 固酶 阳性 的金 黄色 葡萄 球菌感 染 引起 ， Ｉ 凝 该 菌产生一种表皮松解毒素 ， 表皮细 胞间桥 粒溶解 而 出现 使 对其发病有 一定 关 系 。本 病 多见 于婴 幼儿 ， 组 ４ 本 ６例 患儿 中 ３岁以下患儿 ３ 例 ， ６ ％ ，这与婴幼儿免疫功能 ｌ 占 ７ 未成熟 ， 细菌 抵抗 能 力低 下 有关 。本病 皮 疹特 点 为 口 对 周 、眼周 、 鼻周 出现红斑并 迅速蔓延全身 ， 呈松 弛性 大疱 ， 轻 摩擦表皮即大片剥脱 ，而发展为少量渗液的糜烂 面即尼 氏征阳性 ， 且多皮肤 触痛 。咽 、眼、皮疹 分泌物及 血培 养 有金葡菌有助于诊断 。本组 ４ ６例病 人均具 上述特 点 。发 病前 常伴有 上呼吸道感染及化 脓性感 染病灶 ， 这些病灶 中 的金 葡菌所 产 生 的外 毒 素 （ 即为表皮 松解 毒 素或 称剥脱 素 ） 造成皮肤松解 形成 松弛性 大疱及 大片表皮 剥脱 。本 ， 组 患儿 均对 头孢 类及 青霉素类 抗生 素敏感 ， 早期 使用有效 抗生素 １ ２周 痊愈 。重 症及 治疗不 及 时可 因发热 、腹 泻 ～ 及继发败 血 症 或肺 炎 而 死 亡 。现对 Ｓ Ｓ Ｓ Ｓ激 素 使 用 有争 议 ； 本组 患儿中 ， ７例皮 损面 积较 大、 临床症 状较 重者使 用 甲强龙静点 ， 病程缩￣２ ， 为对重症患儿 短期应用 甲 ｊ ３ｄ认 ［
１ 资 料 与 方 法 １１ 一 般资料 ４ ． ６例患儿中 ， ３ 例 ， １ ； 男 １ 女 ５例 ７个月 ～ ９岁 ， 平均 ５ １岁 ； ． 病程 ３— ， ７ｄ 平均５ ７ｄ 发病季节集 中于 ． ；
水 疱终止发展 ， ６ｄ ４— 皮损趋予于燥 ， ｄ ８ 内痊愈 出院 ， 肤 皮 无 疤痕 遗留。
的 感染 必 然 会加 重 局 部 病 变 的 发 展 Ｊ 。 剖宫产 术后 晚期 产后 出血 的治疗 ， 应根 据患者 的病史
特点 ， 生命体征 ， 出血情况辅 助检查 如血 常规 、 Ｂ超 检查等 具 体情 况决定治疗方案 。出血量不 多 ， Ｂ超检查 官 腔 内未 见异常且一般情 况 良好 的轻度 患者 ， 卧床 休息 ， 可 给予 子 宫收缩药（ 麦角新 碱 、 如 缩官素 等 ） 广谱 抗生 素及 止血药 、 物（ 如氨 甲环 酸 、 酚磺 乙胺 、 立止血 等） 经过治疗后 出血停 ， 止， 可继续观察治疗 ２周 ， 可过早停 止治疗 ， 不 以免再次 出 宫产指证 ： 头盆不称 １ 、 ０例 第二产程 ＞１ 、 ０ｈ５例 脐带绕 颈 血。阴道 出血量 大流 血 时间长 或流 血 时间长 ， 在输 液 、 应 积 并按 病 因 ２例 、 因胎膜早破 ， 例 巨大儿 ， ２例 １ １例双胎 ， 手术均 为子 宫 输血补充血容量 纠正 贫 血同 时 ， 极查 明病 因， 处理 ， 能仅仅 给予子宫收缩 药和广谱 抗生 素抗感染 。对 不 下段 弧形 切 口， 手术 均顺 利 ， 术后无发热 。切 口 Ｉ 期愈合 。 １２ 发病情 况 ２ ， １例 患者均有 反复 阴道 出血 ， 中一 次 于 Ｂ超检查为胎盘 残 留所致 出血 ， 在建 立静 脉通道 、 其 应 备 准 出血 量在５０ ｍ 以上 ， 中７例发生失 血性休克 。ｌ ０ Ｌ 其 ４例发 血 、 备手 术 的条 件下 告 知患 者家 手术 风 险 同时行 清 宫 必须 由年 资高 、 经验 医 师完成 ， 出物 送病 理检 查 ， 有 刮 生在 剖宫产术后 ３周以 内， ６ ７ 占６ ． ％。来 院时 血常规检 查 术 ， 血红蛋 白在 ６ Ｏ一８ Ｌ， ５ 平均７ ． Ｌ 中性 粒细胞 升高有 以便进一步 明确病 因； ５３ ， 对于 Ｂ超检查子 宫切 口愈 合不 良裂 １ ， ２例 体温超过 ３ ． ℃有 ｌ 。 ８０ Ｏ例 开较小者 ， 患者 年轻有 生育要 求 ， 如 目前一 般状态较 好 ， 阴 １３ 治疗方法 所有患 者入 院后均 给予抗生 素和缩 宫素 道流血不多 ， ． 可在 告知 患者 及家 属风 险后 ， 密 观察保 守 严 治疗 ， 血红蛋 白在７ Ｌ Ｏ 以下 患者 ， 输浓 缩红 细胞 ， 食欲 不 治 疗 ； 层 裂 开 或 非 手 术 治 疗 短 期 内 无 明 显 疗 效 的 患 者 ， 全 佳患者给予支持 。１ 例患者 Ｂ超提示宫腔 内无 异常 ， １ 子宫 必 须 尽 快 行 剖 腹 探 查 术 。 根 据 子 宫 切 口感 染 坏 死 情 况 予 复旧不 良， 给予经保 守治疗 ； ６例患者 Ｂ超提示切 口形 成溃 以扩创缝合术或子宫全切或次全切除术 。 疡、 裂开均行子 宫全 切 术 ， 病理 证实 子 宫切 口感染 而致 坏 剖宫产术后晚期 出血 多发生 在家 中， 出血量 少时 不引 死性 溃疡 ； Ｂ超提示宫腔 内有杂乱 回声 ， ４例 在静脉 通道输 起重视 ， 出血 量 大 时可 出现 休 克 ， 及 产妇 的生命 安 全 。 危 给产 妇 与家 人带 来精 神 上 的创 液、 备血及 准备 手术 的条件下 行清宫 术 ， 术后给 予止血 、 促 抢救 中往往 需切 除子 宫 ， 进子宫收缩 、 感染 和支持 治疗 。病 理诊 断 为胎盘残 留 １ 抗 伤 。 目前我 国剖 宫产率 已高达 ３ ％ 一５ ％。预 防该并 发 ０ ０ 例， 子宫 内膜炎 ３例 。 症 的发生 已成为 产科 临床 的重 要 问题。我们 应该 注 意 以 ２ 结 果 下几点 ： ①尽管剖宫产术 是常用 而较 安全 的手术 ，但 剖宫 本组 ２ 例 患者 均取 得治 愈 ， 后 随访 ３月 ， 复 发 。 １ 术 无 产术后 晚期产 后 出血发 生后往 往会 给产 妇带 来精 神 上 的 通过本 组 ２ １例 患者病 历分 析 ， 我们 可 以发 现 子宫复 旧不 创伤 ， 发生大出血的时间较 晚 ， 出血多发生 在家 中 ， 易造 容 良 、 宫 切 口感 染 并 发 溃 疡 、 宫 内 膜 炎 是 发 生 剖 宫 产 术 成严重后果 ， 危 害性较 大 。因此严 格掌 握剖 宫产 指 征 ， 子 子 其 降低剖宫产率 ， 提高剖宫产操作技术 －３② 由于子宫下段 ６； 后 晚 期 出血 的主 要 原 因 。 ３ 讨 论 纵切 Ｅ剖官产术后 患者 未发现切 口坏 死 、 染 、 ｌ 感 裂开 ， 故对 本组资料显 示子 宫复 旧不 良、 子宫 切 口感 染 、 宫 内 于下段 形 成 良好 的 患 者 ， 考 虑 采 用 剖 宫 产 下 段 纵 切 子 可 膜炎是剖官产 术 晚期 产后 出血 的 主要原 因。剖 宫产 术后 口 。行子宫下段 横切 口时 ， 子宫若 有 向右旋 转 时 ， 应纠 晚期 出血多数是 由于子宫 切 口愈 合不 良所致 ， 而子 宫切 口 正， 子宫下段切 口位 置要 适宜 ， 过底 或 过高 均易 影响 切 口 愈合不 良又 主要是 由于切 口感染 组织坏 死血管 破裂所 致 。 愈合 ， 造成切 １感染 ， ： ３ 引起 产后 晚期 出血 ， 中尽量避 免切 术 其主要原 因 ： 解 剖 因素 ， 宫动 脉分 支进 入子 宫肌 层后 ① 子 口两端 的撕裂 ， 已有撕裂 时 ， 勿盲 目大块组 织结扎 ， 若 切 而 即分前后两支 ， 呈弓形行走 在子宫 肌层外 中１ ３ ／ 之间 ， 弓 应找 到出血点后 进行 牢靠 结扎 止血 。子宫 下段 横切 口缝 称 形动脉 。子宫峡部 的弓形 动脉 较子宫体 部 的短 而小 ， 而且 合 时不带 内膜 ， 从两侧 角 开始 向切 口中央连续 缝 合 ， 先处 分支少 。在行子宫下段横 切 口时 ， 能将 向下 斜行 的子宫 理两侧角难缝 之处 ， 可 尤其是侧 角处深裂 时 Ｊ 。术 中严 格操 动脉分支切断 ， 使切 口处 尤其 是 切 口下缘 血供 不 足 ， 致 造 作 ， 并仔细检查胎盘及宫腔 ， 免 出现 子宫复 旧不 良， 避 胎盘 成切 口愈合不 良， 而子 宫下 段纵 切 口一 般不 阻断 血供 ， 不 蜕膜残 留 ， 术前 已存在宫腔 感染或滞 产 ， 产道检查 次数 多 ， 影响切 口愈合 ， 故子宫切 口坏 死 、 感染 、 裂开 等愈合 不 良通 早期 给予 预防性应 用抗 生 素 ， 在剖 宫产 前 即应开 始用 药 ， 常发生在子宫下 段横 切 口； ②子 宫切 口位 置 选择 不 当， 切 术后继续用药 ； 术后 要鼓 励母 乳 喂养及 早下 床 活动 ， ③ 以 口位置较低接 近宫 颈或 宫颈 处 ， 则其 愈 合能 力较 差 ， 局部 促进 子宫 收缩 复 旧及促 进 宫腔 内恶 露排 出 ， 防产 褥感 染 、 往往血供不 足 ， 可能 导致 组织 坏死 、 染 而裂 开。而选 择 子宫切 口感染 、 感 子宫 内膜炎发生 。 性剖宫产时若 子宫 下段 形成 尚不 佳 ， 段窄 ， 易造 成切 下 就 参 考 文 献 口偏高 ， 口 往 位于 子宫 下段 的上 端 ， 当于 子宫 体与 １ 王德智 ．剖宫产术后晚期产后 出血的诊 断与 防治 （ ］ 切 往 相 Ｊ． 子宫下段交界处 ， 当胎儿娩 出后 ， 口上 缘缩短 变厚 ， 切 而切 中华 实用妇科 与产科杂 志，０ ３ ９ ７ ：９ ３ ７ ２ ０ ， （ ） ３６— ９ ． Ｍ］ 人 口下缘却较薄 ， 成切 口上 下缘 厚 薄差 大 ， 合 时难 以对 ２ 曹泽毅 ．中华妇产科学 ［ ．第 ２版 ．北京 ： 民卫 生 造 缝