扶贫督导记录表
合集下载
乡村督导记录
乡、村级督导记录
————县————乡————村（社区）督导员（乡医村医家庭督导员）姓名：
乡级接受治疗病人数：实施督导病人人数：村级接受治疗病人数：实施督导病人数：
本时段推荐病人数：开展追踪病人数：追踪到位数：
乡级对村医及家庭督导员培训情况（查签到簿、记录及相关资料）
结核病健康促进开展情况（查相关资料和实地与患者家属谈话了解资料）
县对乡级督导频次：应督导次数：实际督导次数：乡对村级开展督导情况：结核病相关档案装订情况：
对病人包保制度落实情况：是否有漏管病人：病人资料记录质量：
姓名年龄病人登
记号诊断
时间
痰菌初复治本次始
治日期
登记管
理方式
实际管
理方式
督导员
督导时
间
服药卡
记录
应服药
次数
实际服
药次数
应痰检
次数
实际痰
检次数。
乡脱贫攻坚工作督查表
附件：
福州市脱贫攻坚督查工作落实情况表
督查内容 1 有没有发挥党建在脱贫攻坚中的引领 作用和党组织战斗堡垒作用。 有没有落实主体责任，制定脱贫攻坚 工作计划、任务和实施方案，开展自查、 督查、明察暗访、电话抽查及模拟第三方 评估检查。 有没有对扶贫数据进行比对、核实， 开展数据清洗工作。 有没有建立稳定脱贫机制，制定产业 帮扶、就业帮扶和教育、医疗、住房安全 “三保障”计划。 有没有对2016年已脱贫的建档立卡贫 困户继续落实帮扶责任人、帮扶项目和帮 扶资金，巩固提升脱贫成果。 有没有监测新增贫困户和返贫贫困 户，采取切实有效措施帮扶新增贫困户和 返贫贫困户实现稳定脱贫。 有没有按照“两不愁三保障”基本要 求，把建档立卡贫困户的义务教育保障、 基本医疗保障、住房安全保障措施落实到 位，对无法集中安置的贫困户，在贫困户 自愿基础上，是否组织他们合建住房。 有没有按省扶贫办统一部署落实好造 福工程、扶贫小额信贷、雨露计划培训等 重点工作。 有没有制定贫困县、贫困村退出机 制，开展贫困县、贫困村退出模拟考核。 有 没有（整改措施、整改时限）
16
贫困户能否知道帮扶责任人姓名，对 17 帮扶责任人帮扶工作是否满意，对实现稳 定脱贫有没有信心。
有没有定期走访贫困户，详实了解掌 13 握家庭基本情况和实际困难，对贫困户提 出的合理要求能否及时给予解决。
有没有宣传扶贫小额信贷政策，帮助贫困 14 户获得扶贫小额信贷资金发展生产，6月 底扶贫小额信贷覆盖面能否达到35%。 有没有下载安装了“福州扶贫” 15 APP，做好APP相关模块的填写，做到15天 更新一次。 对中央、省、市的各项脱贫攻坚政策是否 知晓，贫困户享受到哪些政策实惠。
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福州市脱贫攻坚督查工作落实情况表
督查内容 1 有没有发挥党建在脱贫攻坚中的引领 作用和党组织战斗堡垒作用。 有没有落实主体责任，制定脱贫攻坚 工作计划、任务和实施方案，开展自查、 督查、明察暗访、电话抽查及模拟第三方 评估检查。 有没有对扶贫数据进行比对、核实， 开展数据清洗工作。 有没有建立稳定脱贫机制，制定产业 帮扶、就业帮扶和教育、医疗、住房安全 “三保障”计划。 有没有对2016年已脱贫的建档立卡贫 困户继续落实帮扶责任人、帮扶项目和帮 扶资金，巩固提升脱贫成果。 有没有监测新增贫困户和返贫贫困 户，采取切实有效措施帮扶新增贫困户和 返贫贫困户实现稳定脱贫。 有没有按照“两不愁三保障”基本要 求，把建档立卡贫困户的义务教育保障、 基本医疗保障、住房安全保障措施落实到 位，对无法集中安置的贫困户，在贫困户 自愿基础上，是否组织他们合建住房。 有没有按省扶贫办统一部署落实好造 福工程、扶贫小额信贷、雨露计划培训等 重点工作。 有没有制定贫困县、贫困村退出机 制，开展贫困县、贫困村退出模拟考核。 有 没有（整改措施、整改时限）
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贫困户能否知道帮扶责任人姓名，对 17 帮扶责任人帮扶工作是否满意，对实现稳 定脱贫有没有信心。
有没有定期走访贫困户，详实了解掌 13 握家庭基本情况和实际困难，对贫困户提 出的合理要求能否及时给予解决。
有没有宣传扶贫小额信贷政策，帮助贫困 14 户获得扶贫小额信贷资金发展生产，6月 底扶贫小额信贷覆盖面能否达到35%。 有没有下载安装了“福州扶贫” 15 APP，做好APP相关模块的填写，做到15天 更新一次。 对中央、省、市的各项脱贫攻坚政策是否 知晓，贫困户享受到哪些政策实惠。
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重点督导工作情况汇报表
重点督导工作情况汇报表尊敬的领导：您好！在过去一段时间里，我们一直在积极推进各项工作，认真履行督导职责，加强对重点工作的督导和检查，以确保各项工作任务的有效落实。
具体的工作情况如下：一、督导工作情况1.对重点工作进行全面督导通过不定期的实地走访、定期的检查、电话跟进等方式，对各项重点工作进行全面督导。
重点关注了解了解了各项重点工作的进展、存在的问题及解决情况等，及时发现问题、解决问题，确保各项工作有序开展。
2.建立督导档案针对每一项重点工作，我们建立了相应的督导档案，并进行了分类管理。
档案中包含了各项工作的计划、实施过程、督导记录、整改情况等，为今后进一步督导工作提供了参考依据。
3.及时反馈督导意见在督导过程中，我们及时将督导意见反馈给相关部门，要求其立即改进和整改。
并跟踪督导事项，确保督导的落实效果。
二、重点工作督导情况1.脱贫攻坚工作对脱贫攻坚工作进行了全面督导，加强了农村贫困户的帮扶工作，积极宣传脱贫攻坚政策，推动脱贫攻坚工作的深入开展。
2.安全生产工作对企业安全生产进行了督导检查，要求企业落实主体责任，加强安全生产管理，确保安全生产形势稳定。
3.环境保护工作加强对环境污染问题的督导，提出整改措施，推动企业加强环保设施建设和环境保护工作。
4.教育扶贫工作加强对贫困地区教育扶贫工作的督导，推动学校教育资源的均衡配置，提高教育教学水平，助力贫困地区教育事业的发展。
5.医疗卫生工作督导医疗卫生工作，推动医院标准化建设，改善医疗设施、提高医疗服务水平，推进全民健康保障体系的建设。
以上是我们在重点督导工作上的情况汇报，针对一些问题和不足，我们将继续加强督导工作，促进各项工作的稳步推进，为实现经济社会的可持续发展贡献我们的力量。
感谢领导对我们工作的支持和帮助！.。
健康扶贫领域妇幼健康工作集中督导表
5.是否开展项目督导：是□否□（查看督导相关资料，如通知、记录等）
6.新生儿父母新筛知识知晓率是否达到60%以上：是□否□（随机调查询问新生儿父母5人）
高危孕产妇及新生儿管理
1.是否发放、使用《母子健康手册》：是□否□（查看相关文件及建册情况，询问10名孕产妇）
2.是否开展妊娠风险筛查评估：是□否□（查看母子健康手册及有关记录）
3.是否进行高危孕产妇管理五色标识：是□否□（随机抽查10本母子健康手册）
4.是否开展孕产妇及新生儿死亡评审：是□否□（查看资料）
健全完善孕产妇和新生儿危急重症转会诊网络
1.市、县级是否成立母婴安全领导小组：是□否□（查看相关文件）
2.医疗保健机构是否成立产儿科安全管理办公室：是□否□（查看相关文件）
3.是否开展项目督导，发现问题是否及时整改：是□否□（查看督导相关资料，如通知、记录等）
4.项目资金是否及时足额下拨：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
5.是否按要求进行试剂招标采购：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
6.项目资金是否规范使用，有无挤占、截留、挪用等问题：是□否□（查看相关文件及财务凭证），列出存在问题
8.规范实施“两癌”检查项目：实地查看妇科检查室、阴道镜和细胞学检查室以及乳腺B超室，了解筛查工作是否规范是□否□，如果否请列出存在问题
9.目标人群“两癌”防治知识知晓率达到80%以上（随机抽查10名妇女询问）
免费孕前优生
健康检查项目
1.是否成立项目领导小组：是□否□（查看项目方案）
2.是否成立项目技术指导组：是□否□（查看项目方案）
贫困地区新生儿疾病筛查项目
1.是否制定项目实施方案：是□否□（查看相关资料）
2.市级项目资金是否及时足额下拨：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
6.新生儿父母新筛知识知晓率是否达到60%以上：是□否□（随机调查询问新生儿父母5人）
高危孕产妇及新生儿管理
1.是否发放、使用《母子健康手册》：是□否□（查看相关文件及建册情况，询问10名孕产妇）
2.是否开展妊娠风险筛查评估：是□否□（查看母子健康手册及有关记录）
3.是否进行高危孕产妇管理五色标识：是□否□（随机抽查10本母子健康手册）
4.是否开展孕产妇及新生儿死亡评审：是□否□（查看资料）
健全完善孕产妇和新生儿危急重症转会诊网络
1.市、县级是否成立母婴安全领导小组：是□否□（查看相关文件）
2.医疗保健机构是否成立产儿科安全管理办公室：是□否□（查看相关文件）
3.是否开展项目督导，发现问题是否及时整改：是□否□（查看督导相关资料，如通知、记录等）
4.项目资金是否及时足额下拨：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
5.是否按要求进行试剂招标采购：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
6.项目资金是否规范使用，有无挤占、截留、挪用等问题：是□否□（查看相关文件及财务凭证），列出存在问题
8.规范实施“两癌”检查项目：实地查看妇科检查室、阴道镜和细胞学检查室以及乳腺B超室，了解筛查工作是否规范是□否□，如果否请列出存在问题
9.目标人群“两癌”防治知识知晓率达到80%以上（随机抽查10名妇女询问）
免费孕前优生
健康检查项目
1.是否成立项目领导小组：是□否□（查看项目方案）
2.是否成立项目技术指导组：是□否□（查看项目方案）
贫困地区新生儿疾病筛查项目
1.是否制定项目实施方案：是□否□（查看相关资料）
2.市级项目资金是否及时足额下拨：是□否□（查看相关文件及财务凭证）
健康扶贫督导记录表
丰乐 镇卫
督导人员：
被督导单位：
督导时间：
督导项 目
督导内容
1.村卫生室每月至少有一次的会
议记录。2.慢病随访帮帮APP和
纸质随访的时间，内容必须一致
。3.村卫生室必须要有一套完整
的健康扶贫宣传资料且装入健康
扶贫宣传资料袋中。4.手机APP
里面未脱贫和已脱贫的初级包和
中级包的必须有县级专家的姓名
和电话号码。5.手机APP每月两
有封面。11.乡村医生要清楚初
级包、中级包的收费标准，以及
收费资金的来源，基础班、初级
包、中级包所服务的内容。
督导存在问题
上次发现问 题整改情况
重点人群签约完成情况。是否及 时录入城市一帐通APP。居民家 中是否有签约服务协议。 家庭医 生签约 服务
健康人群签约进度。
督导员签字：
被督导单位负责人签字：
次的录入。6.帮扶卡和管理台账
健康扶பைடு நூலகம்贫
必须分类装订。7.扶贫户中白内 障患者的摸底调查。村卫生室要 有摸底调查表。8.家庭医生签约
手册和手机APP的服务内容和时
间必须一致，同步填写。9.健康
甘肃APP用户版二维码必须贴在
卫生室醒目的地方。10.家庭医
生签约花名册，基础包、初级包
、中级包各多少，要有汇总表，
督导人员：
被督导单位：
督导时间：
督导项 目
督导内容
1.村卫生室每月至少有一次的会
议记录。2.慢病随访帮帮APP和
纸质随访的时间，内容必须一致
。3.村卫生室必须要有一套完整
的健康扶贫宣传资料且装入健康
扶贫宣传资料袋中。4.手机APP
里面未脱贫和已脱贫的初级包和
中级包的必须有县级专家的姓名
和电话号码。5.手机APP每月两
有封面。11.乡村医生要清楚初
级包、中级包的收费标准，以及
收费资金的来源，基础班、初级
包、中级包所服务的内容。
督导存在问题
上次发现问 题整改情况
重点人群签约完成情况。是否及 时录入城市一帐通APP。居民家 中是否有签约服务协议。 家庭医 生签约 服务
健康人群签约进度。
督导员签字：
被督导单位负责人签字：
次的录入。6.帮扶卡和管理台账
健康扶பைடு நூலகம்贫
必须分类装订。7.扶贫户中白内 障患者的摸底调查。村卫生室要 有摸底调查表。8.家庭医生签约
手册和手机APP的服务内容和时
间必须一致，同步填写。9.健康
甘肃APP用户版二维码必须贴在
卫生室醒目的地方。10.家庭医
生签约花名册，基础包、初级包
、中级包各多少，要有汇总表，
村级项目执行情况督导要点及督导记录表
村级项目执行情况督导要点及督导记录表
督导对象：第项目季度
督导要点
督导情况
（可另附文件说明）
项目工作情ห้องสมุดไป่ตู้及核实
1、健康教育物资接收与发放情况；
2、健康教育情况；
3、疟疾病例治疗补助领取情况；
4、现诊病人治疗/休根治疗病人核实；
5、疫点处置情况核实；
6、主动病例侦查情况真实性核实；
7、一类县村核心小组开展健康教育开展情况。
整改情况
督导提出的整改意见：
整改情况：
*本督导表一式两份，复印件交被督导单位，督导内容可根据各自实际情况与每次督导重点，对此表做一定的修订后。
督导人（签名）：被督导人（签名）：
日期：年月日日期：年月日
督导对象：第项目季度
督导要点
督导情况
（可另附文件说明）
项目工作情ห้องสมุดไป่ตู้及核实
1、健康教育物资接收与发放情况；
2、健康教育情况；
3、疟疾病例治疗补助领取情况；
4、现诊病人治疗/休根治疗病人核实；
5、疫点处置情况核实；
6、主动病例侦查情况真实性核实；
7、一类县村核心小组开展健康教育开展情况。
整改情况
督导提出的整改意见：
整改情况：
*本督导表一式两份，复印件交被督导单位，督导内容可根据各自实际情况与每次督导重点，对此表做一定的修订后。
督导人（签名）：被督导人（签名）：
日期：年月日日期：年月日
健康扶贫督导记录单
入户调查、实地查看相关资料
检查中发现的其他问题
督查人员签字：帮扶人员签字：时间：年月日
利津县健康扶贫督导记录单（村卫生室用）
督导村卫生室：时间：年月日
序号
督查内容
基本情况
存在问题
备注
1
乡村医生健康扶贫政策知晓情况
2
查看村卫生室健康扶贫政策宣传情况，是否有宣传材料，政策是否上墙
3
贫困人口台账、患病情况台账及分类救治台账
卫生室人员签字：督导组成员签字：
北宋镇卫生院健康扶贫督导记录单（入户调查用）
4、是否知晓扶贫特惠“一站式结算”政策等惠民政策（）。
5、健康扶贫政策、黄河滩区免费送药（涉及北宋镇、利津街道、陈庄镇）、“老病残”门诊用药补助政策宣传是否到位（），如是，是否已享受相关政策。
6、为患有6类慢性病患者开具健康教育处方，讲解内容并勾选（）。
以上政策，已知晓的项目有项，不清楚的有项。贫困人口是否满意（）。
北宋镇村贫困户姓名：联系方式：
督查项目
督查内容
督查方式
存在问题
备注
健康扶贫政策知晓及享受情况
1、家中是否有家庭医生签约公示牌、签约协议书及家庭医生签约服务手册（）。
2、家庭医生是否每月一次通过门诊、电话、上门等方式，提供履约服务，服务记录内容是否齐全（）。
3、是否知晓县域内“பைடு நூலகம்诊疗后付费”以及医疗机构减免政策（）。
检查中发现的其他问题
督查人员签字：帮扶人员签字：时间：年月日
利津县健康扶贫督导记录单（村卫生室用）
督导村卫生室：时间：年月日
序号
督查内容
基本情况
存在问题
备注
1
乡村医生健康扶贫政策知晓情况
2
查看村卫生室健康扶贫政策宣传情况，是否有宣传材料，政策是否上墙
3
贫困人口台账、患病情况台账及分类救治台账
卫生室人员签字：督导组成员签字：
北宋镇卫生院健康扶贫督导记录单（入户调查用）
4、是否知晓扶贫特惠“一站式结算”政策等惠民政策（）。
5、健康扶贫政策、黄河滩区免费送药（涉及北宋镇、利津街道、陈庄镇）、“老病残”门诊用药补助政策宣传是否到位（），如是，是否已享受相关政策。
6、为患有6类慢性病患者开具健康教育处方，讲解内容并勾选（）。
以上政策，已知晓的项目有项，不清楚的有项。贫困人口是否满意（）。
北宋镇村贫困户姓名：联系方式：
督查项目
督查内容
督查方式
存在问题
备注
健康扶贫政策知晓及享受情况
1、家中是否有家庭医生签约公示牌、签约协议书及家庭医生签约服务手册（）。
2、家庭医生是否每月一次通过门诊、电话、上门等方式，提供履约服务，服务记录内容是否齐全（）。
3、是否知晓县域内“பைடு நூலகம்诊疗后付费”以及医疗机构减免政策（）。
西峰区健康扶贫工作督查表(村级表一)
二、药品进购渠道 票据是否齐备。
督查时间：2018年6月 日 存在问题
一、用药安全意识ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、查看有无私下从医药公司购进， 从私人、无药品经营资质的药贩处 是否存在私下采购行为。 购进药品现象。 1、有无药品阴凉柜 2、药品养护管理 3、有无过期药品 1、价格公示牌 实地查看 有无防鼠、防虫、防尘、避光设施，温湿度控制等措施 。 查看有无实效过期药品及发霉生虫的中药材。 村卫生室有无药品价格公示牌，有无监督电话。 药品盒上有无价格标签。 调查取证。 实地查看
七、健康扶贫政策宣传情 2.村卫生室宣传阵地包括“七个知 宣传牌包括“七个知晓”、“健康扶贫顺口溜”“健康 况 晓”、“健康扶贫顺口溜”“健康 扶贫宣传标语”3个宣传牌。 扶贫宣传标语”3个宣传牌。
督查人：
三、药品储存管理
四、药品价格监管
2、药品价格标签 3、有无私自加价行为 确保有村卫生室
五、贫困村“一保四有” 有乡村医生、有即时结报网络、有 实地查看 健康专干、有健康管理台账 六、健康一体机 配备有健康一体机，运转率100% 1.村卫生室设置宣传品取阅点 配备有健康一体机，运转率100% 设置宣传品取阅点
西峰区健康扶贫工作督查表（村级表一）
村所名称（盖章）： 督查内容 量化标准
1、严格执行基本药物处方集、临床 建立或未结合实际。 应用指南和处方管理办法有关规 定，积极倡导合理用药。 有无大包围处方：中药、西药、中成药都用；有无滥用 2、用药是否规范 抗生素、激素药；有无追求疗效、追逐利益、无视药品 配药禁忌和不良反应等现象；有不规范用药行为。 3、基本药物制度补助资金是否落实 查看村医台账，询问。 1、查看进购药品票据
督查时间：2018年6月 日 存在问题
一、用药安全意识ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2、查看有无私下从医药公司购进， 从私人、无药品经营资质的药贩处 是否存在私下采购行为。 购进药品现象。 1、有无药品阴凉柜 2、药品养护管理 3、有无过期药品 1、价格公示牌 实地查看 有无防鼠、防虫、防尘、避光设施，温湿度控制等措施 。 查看有无实效过期药品及发霉生虫的中药材。 村卫生室有无药品价格公示牌，有无监督电话。 药品盒上有无价格标签。 调查取证。 实地查看
七、健康扶贫政策宣传情 2.村卫生室宣传阵地包括“七个知 宣传牌包括“七个知晓”、“健康扶贫顺口溜”“健康 况 晓”、“健康扶贫顺口溜”“健康 扶贫宣传标语”3个宣传牌。 扶贫宣传标语”3个宣传牌。
督查人：
三、药品储存管理
四、药品价格监管
2、药品价格标签 3、有无私自加价行为 确保有村卫生室
五、贫困村“一保四有” 有乡村医生、有即时结报网络、有 实地查看 健康专干、有健康管理台账 六、健康一体机 配备有健康一体机，运转率100% 1.村卫生室设置宣传品取阅点 配备有健康一体机，运转率100% 设置宣传品取阅点
西峰区健康扶贫工作督查表（村级表一）
村所名称（盖章）： 督查内容 量化标准
1、严格执行基本药物处方集、临床 建立或未结合实际。 应用指南和处方管理办法有关规 定，积极倡导合理用药。 有无大包围处方：中药、西药、中成药都用；有无滥用 2、用药是否规范 抗生素、激素药；有无追求疗效、追逐利益、无视药品 配药禁忌和不良反应等现象；有不规范用药行为。 3、基本药物制度补助资金是否落实 查看村医台账，询问。 1、查看进购药品票据
健康扶贫督导表
各项政策及医保报销政策，是否了解
各类药品摆放位置。
1. 工 作 人 员 是 否 熟 知 健 康 扶
护
贫各项政策及医保报销政
士
策；贫困户就诊情况。
站
2.环境卫生是否达标。
爱
心
3. 爱 心 病 房 版 面 是 否 上 墙 。 （ 公 民 健 康 素 养 66 条 、 八 道
病
保障、五项措施）爱心病房
房
门牌。贫困户住院生活用品
健康扶贫督导内容（村级）
卫生室
督导人：
内容
1.环境卫生是否整洁；村医是否熟知健康扶 贫各项政策及医保报销政策。
问题
2.政策版面（公民健康素养66条、汝州市主 要医疗保障政策和措施、汝州市健康扶贫政 策、家庭医生的服务主要内容）。
3. 所 有 村 卫 生 室 必 须 有 一 名
合格村医， 63个贫困村标准
员；是否规范设置健康扶贫
通道标志、标识。
2. 收 费 窗 口 ： 是 否 粘 贴 一 站
大
式结算、贫困户优先；工作
厅
人员是否熟知健康扶贫各项
查
政策及医保报销政策；查看 贫困患者住院票据，报销比
看
3. 药例房是：否查达看到药90品%以摆上放；分是类否是收否 合
理；是否存在过期药品；环境卫生是
否达标；工作人员是否熟知健康扶贫
图 1.汝是州否市配健备康导扶诊贫台政及策导）诊。人
员；是否规范设置健康扶贫
通道标志、标识。 2. 收 费 窗 口 ： 是 否 粘 贴 一 站
大
式结算、贫困户优先；工作
厅
人员是否熟知健康扶贫各项
查
政策及医保报销政策；查看 贫困患者住院票据，报销比
2023年巩固健康扶贫成果推进乡村振兴有效衔接工作督导调研帮助指导表(乡、村)
中心 4.随机访谈就诊患者2名对乡镇卫生院服务 ( 是 / 否 ) 满意，就医环境 ( 是 / 否 ) 满意 。
1.卫生室内外环境 ( 是 / 否 ) 存在脏乱差。村医 （是 /否）在岗，现场查看村医 ( 是 / 否 ) 着工作
服，( 是 / 否 ) 佩戴工作证；现场查看村医不在岗的卫生室，（有 / 无 ）去向牌或联系方式，不在岗并
进行电话访谈，乡镇卫生院 ( 是 / 否 ) 掌握村医去向，（是 /否） 严格执行请销假制度，2023年度
（是 /否） 得到集中培训，每月定额工资
元，（基本公卫项目资金、基本药物补助资金、一般诊疗
村卫生 费等） （是 /否） 及时足额发放。
室及易 2.( 是 / 否 ) 达到“四室分开”，( 是 / 否 ) 有设备闲置，( 是 / 否 ) 开展医疗报销，（有 / 无 ）
开展四类慢病随访工作，高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病和肺结核( 是 / 否 ) 得到规范管理。
备注
随机抽查5户（慢病户或大病户）：家庭医生签约服务协议书 ( 是 / 否 ) 在有效期内，查看服务记录，(
入户访 谈：
是 / 否 ) 按照服务协议开展服务；服务对象 ( 是 / 否 ) 知晓家庭医生是谁， 对家庭医生服务( 是 / 否 ) 满意，( 是 / 否 )知晓基本公共卫生服务项目。村医（是/否）经常到岗。家里（是/否）有人得大病，得 到治疗没？享受到先诊疗后付费没？对乡镇卫生院、村卫生室服务 ( 是 / 否 ) 满意，不满意原因是（具体
地扶贫 门诊日志或HIS系统登记，（有 / 无） 处方等。
搬迁点 3.基本药物政策落实情况：基药配备品种 ( 是 / 否 )≧80种；（是 / 否）有药品养护记录，记录内容（是
医疗机 / 否）齐全（含效期、虫蛀、破损、霉变等内容)，（是 /否）有过期药品;（是 /否）有宣传栏。 构 4.开展基本公卫相关服务记录：询问村医 ( 是 / 否 )掌握签约服务和健康管理底数；现场查看 脱贫户、边 缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等家庭医生签约服务( 是 / 否 ) 贫成果推进乡村振兴有效衔接工作督导调研帮助指导表（乡、村）
1.卫生室内外环境 ( 是 / 否 ) 存在脏乱差。村医 （是 /否）在岗，现场查看村医 ( 是 / 否 ) 着工作
服，( 是 / 否 ) 佩戴工作证；现场查看村医不在岗的卫生室，（有 / 无 ）去向牌或联系方式，不在岗并
进行电话访谈，乡镇卫生院 ( 是 / 否 ) 掌握村医去向，（是 /否） 严格执行请销假制度，2023年度
（是 /否） 得到集中培训，每月定额工资
元，（基本公卫项目资金、基本药物补助资金、一般诊疗
村卫生 费等） （是 /否） 及时足额发放。
室及易 2.( 是 / 否 ) 达到“四室分开”，( 是 / 否 ) 有设备闲置，( 是 / 否 ) 开展医疗报销，（有 / 无 ）
开展四类慢病随访工作，高血压、糖尿病、严重精神障碍疾病和肺结核( 是 / 否 ) 得到规范管理。
备注
随机抽查5户（慢病户或大病户）：家庭医生签约服务协议书 ( 是 / 否 ) 在有效期内，查看服务记录，(
入户访 谈：
是 / 否 ) 按照服务协议开展服务；服务对象 ( 是 / 否 ) 知晓家庭医生是谁， 对家庭医生服务( 是 / 否 ) 满意，( 是 / 否 )知晓基本公共卫生服务项目。村医（是/否）经常到岗。家里（是/否）有人得大病，得 到治疗没？享受到先诊疗后付费没？对乡镇卫生院、村卫生室服务 ( 是 / 否 ) 满意，不满意原因是（具体
地扶贫 门诊日志或HIS系统登记，（有 / 无） 处方等。
搬迁点 3.基本药物政策落实情况：基药配备品种 ( 是 / 否 )≧80种；（是 / 否）有药品养护记录，记录内容（是
医疗机 / 否）齐全（含效期、虫蛀、破损、霉变等内容)，（是 /否）有过期药品;（是 /否）有宣传栏。 构 4.开展基本公卫相关服务记录：询问村医 ( 是 / 否 )掌握签约服务和健康管理底数；现场查看 脱贫户、边 缘易致贫户、突发严重困难户、脱贫不稳定户等家庭医生签约服务( 是 / 否 ) 贫成果推进乡村振兴有效衔接工作督导调研帮助指导表（乡、村）