社交焦虑障碍认知行为治疗

认知概念化 Cognitive Conceptualization
经典条件作用 操作性条件作用 自我意识 自我呈现 易感性
认知行为治疗的理论基础
Mowrer的双因素理论 情绪反应特别容易通过经典条件作用而习
得 回避行为是使得焦虑维持和加重的主要因
素
认知行为治疗的理论基础
团体认知行为治疗
团体治疗的优点： 观察性学习 培养独立性 通过帮助他人进行学习 拥有类似的问题 共同的承诺 受到他人成功或进步的鼓舞
焦
觉察到社交危险
虑
(自动想法）
的
认 知
躯体和认知 症状
评估
让患者回想一个最近的、让他很焦虑的社 交情景 引出自动想法：
“当你感到焦虑时你脑子里有什么想法？” “你想象最糟糕的结果会是什么？” “你认为别人会注意到什么，或怎么想？”
评估
评估焦虑的躯体症状： “当你感到焦虑，或当你感到你担心的情 况要发生时，你身体有什你们感觉？” 帮助患者建立想法和情绪之间的联系
和公司里一个不认识的同时聊天
在公司会议上提一个问题 和同事一起吃午饭
在电话里和朋友聊天１０分钟
到商店退一件衣服
SUD １００ ９５ ８５ ７５ ６５ ５５ ４５ ３５
注意事项
暴露时间太短 有否安全行为 拒绝暴露 有否抑郁 承受情绪的能力
暴露
模拟暴露的优点 方便易行 逐级，可控制 适应患者的需要 便于治疗师观察 易于与认知重构结合 患者不容易回避 促进患者完成家庭作业的依从性
能够认识到他们的恐惧是过度的或不合理 的。
回避社交情景，或忍受强烈的焦虑 影响患者的正常功能 明显的精神痛苦
临床特征
（非广泛性的）社交焦虑障碍 广泛性的社交焦虑障碍
与回避性人格障碍很难鉴别，预后较差
经常回避的社交情景：
开始和／或维持会谈 参加聚会、开会
打电话（尤其是不熟悉的人）
评估
自我意识和内心形象（内部和外部的） “当你感到紧张时你的注意集中在什么地 方？” “你是不是更加关注自己？” “你还能跟得上别人的讲话吗？” “当时你脑子里有没有关于自己的形象？ 在别人的眼里呢？”
评估
系统地评估生理、行为及认知症状以及对 它们的反应
社交焦虑的严重程度：日常生活，工作以 及正常的人际关系
认知重构
识别自动想法 识别认知歪曲 反驳自动想法 发展对自动想法的合理应对
认知重构
自动想法
合理想法
如果我不说话，他们肯定 如果我不说话，他们不一 认为我很怪；但如果我说 定认为我很怪，他们甚至 话，他们又会觉得我很傻。都没有注意到我讲话和不 我真的不知道该怎么办。 讲话的时间。人们大部分
向商店退货 给予和接受赞扬 在公共场合做事 在公共场合吃东西 使用公共厕所
约会
自信行为（表达不同意见）
与权威人物谈话 与陌生人目光对视 在公共场合讲话 成为注意的中心
在别人注视下写东西、做事
最常见的躯体症状：
心悸 颤抖 出汗 肌肉紧张 胃部下沉感 口干 发冷／发热 脸红 头部压迫感或头痛
社交焦虑障碍的 认知行为治疗
概述
最被忽视的焦虑障碍 研究和理解得最少的焦虑障碍 直到1980年才作为一种诊断为DSM-IV正式
承认
案例
男性，２６岁，某公司的销售人员。 患者从小就比较害羞，不善于和人交往。进入大 学后，患者感到问题变得严重起来。在和同学交往 过程中，患者感到越来越紧张，感觉到自己脸红， 心跳，面部肌肉紧张，目光呆滞。而且患者感到同 学们都注意到了他的这些表现，他们肯定会嘲笑自 己、看不起自己。患者尤其无法忍受和同学谈话中 出现沉默，但自己又不知道说什么好，认为都是因 为自己的紧张也让对方紧张，都是自己的问题。
评估
发现条件假设或核心信念－箭头向下技术 治疗师：你当时有什么感觉？ 患者：我感觉我脸很红，很紧张，很傻。 治疗师：我们假设你当时确实脸很红，人很紧张，很傻，
这些对你意味着什么？ 患者：我感觉我当时就像一个傻瓜，别人肯定私下里都在
笑我。 治疗师：让我们这都是真的，当时房间里的人都私下里在
后果。
认知行为治疗的理论基础
易感性 Becker的焦虑图式的易感模式 患者感到自己成为内部或外部危险的对 象，但自己没有能力控制，或没有能力提 供安全感。患者只接受无力而不是有力量 的信息；更容易受到强调失败的过去事件 的影响，而忽略预示成功的因素。
生物因素
气质： 行为抑制 自发情绪表达
充分的行为和认知功能
的讲话都是很随意的，每 句话讲得都很有水平这是 不可能的。
认知重构
情景
预计 （负性想法）
你认为会发生什么？ 你怎么知道的？ （相信程度0~100%）
行为实验
你如何怎么做来检验你 的预测？
和其他同事坐在一起， 如果我只是把我脑子里 就把我脑子里的想法讲
试着加入他们的谈话。 的想法讲出来，他们会 出来，看看他们有什么
最初的社交行为 和认知功能
行为成分 认知成分 生理成分
人际互动
通过直接经验学习 通过观察学习 通过信息
最初的学习经验
社交行为 态度
不合理信念 图式
对躯体症状的理解
不充分的行为和认知功能
初级评估： 社交情景危险
社交焦虑
社交恐怖／焦虑的发展模式
次级评估：
缺乏技巧，无法应对
社交情景
社
激活假设和／或规则
交
认为我很傻的。
反应。不要把注意力放
70％
在自己身上，这样只会
让我得到错误的信息。
认知重构
结果
我学到了什么？
实际发生了什么？
合理的想法
你的预测正确吗？
（相信程度0~100%）
你的预测在将来发生的可能 性有多大？
（相信程度0~100%)
我那样做了，我尽量注意 可能我没有我想象得那么
别人；有一个人对我说的 不被人接受，有些人还是 东西感兴趣，我们交谈了 接受我的。 一会，他看上去蛮开心的。70%
经典的、操作性的以及同感条件作用 经典条件作用：社交情景与焦虑、恐惧建
立了条件联系； 操作性条件作用：回避行为回避或减轻了
焦虑，进而强化了回避行为。回避行为维 持了焦虑的存在。 同感条件作用：通过观察他人而习得恐惧。
认知行为治疗的理论基础
自我意识 对自身作为一个社交客体的意识
自我呈现 1. 目的想给他人留下特别的印象； 2. 怀疑自己没有能力，反而预计一种消极的
患者只有和家人或一两个中学时的同学在一起 时，感觉不紧张，没有什么困难。 诊断：社交焦虑障碍（广泛性）
临床特征
最显著的特征是恐惧被他人评价或审视。 这样的评价或审视在社交恐怖症患者的感 觉里是令人尴尬的、感到羞辱的、让他们 看上去很愚蠢的，或被消极地评判的。
临床特征
暴露在恐惧的情景中不可避免地会引发焦 虑。
笑你，这对你意味着什么呢？ 患者：我想以后没有人想真正和我交往。 治疗师：如果是这样，对你又意味着什么呢？ 患者：我没用，我不可爱。
评估
评估安全行为： “当你感到你担心的事要发生时，你做了什么吗，以避免 它发生？” “你做了什么可以让别人不注意你？” 回避目光接触 紧握杯子或把手紧紧地放在口袋里 反复演练该说什么 反复回忆刚才说过什么 尽量不暴露个人信息 延迟表达 屏住呼吸
患者越来越多地回避和同学交往，大部分时间都花在学习 和电脑上。患者感觉自己很怪，也认为同学们肯定也这样 看，因此在不得不和同学交往时变得更加紧张不安。
案例
患者大学毕业后再一家公司中工作过一段时间， 但与人交往紧张、回避交往的情况没有改善。患者 感觉这样下去不行，下决心选择了对自己更具挑战 性的工作－销售。但工作了一段时间，患者感到问 题更加严重了，患者不得不寻求专业的帮助了。
案例
和寝室的同学在一起时，患者总是感到不知所 措。想讲话但又不知道说什么，说了就会觉得自己 讲的话“很傻”，“没水平”；不说话又觉得别人
肯定看 自己怪怪的。开始时常常会一个不吱声地离开，以 后就尽可能地回避这样的场合，常常在教室里看书 或网吧里打电脑，等同学们都睡了再回寝室。
案例
这些情况在和女同学交往或参加团体活动时更为严重。在 和女同学谈话时，患者会担心对方肯定会认为“我对她意思， 或我脑子里有对她不好的想法，否则她想我干什么那么紧 张”。在参加团体活动是，患者非常害怕在许多人面前讲话， 成为大家注意的焦点。患者曾尝试过许多努力，但都没有效 果。
最常见的行为症状：
回避行为 回避行为维持了焦虑和恐惧，因为患者不 再有机会推翻对拒绝、贬低的预期。
安全行为
认知症状
认知症状在维持或加重社交恐怖上起着非 常重要的作用：
1. 对行为的消极方面的过度评价 2. 自我意识过强 3. 恐惧消极评价 4. 行为评价的标准过高 5. 感觉对自己的行为缺乏控制
理解社交焦虑的发展和维持，以及病人当 前的信念、情绪和行为之间的相互作用
治疗
心理教育 暴露＋认知重构 家庭作业
自我监测 实景暴露＋认知重建 社交技巧训练 渐进性肌肉放松训练
暴露
逐级暴露 事项 角色扮演 在晚会上讲话 （模拟暴露） 进行一次面试 实景暴露 邀请朋友吃晚饭