临床科室药事有关表格汇总

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述:
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了ห้องสมุดไป่ตู้者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
超说明书用药备案登记表
申请科室：
科主任：
超说明书范围
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、相关的药物不良反应。
3、其他难以预料的意外和并发症
4、自备药品为假药、劣药等。
上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自备药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品，签字为证。
住院患者自备药品使用责任书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
诊断
自备药品
药名
规格
批号
数量
效期
使用理由
医师签名： 年 月 日
患者使用自备药品的责任与风险
本人从自身利益角度要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，在根据病情，切实按用药操作技术规范使用自备药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：
7）我理解我可能出现骨质疏松、各部位病理性骨折。
8）我理解我可能出现骨骼无菌性坏死。
9）我理解我可能出现月经失调或阳痿。
10）我理解我可能出现胰腺炎。
11）我理解我可能出现精神失常，诱发精神病。
12） 我理解我可能出现诱发癫痫、颅内压升高、假性脑肿瘤。
13） 我理解我可能出现白内障和清光眼、眼压升高、角膜溃疡甚至穿孔。
我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法，并接受此利种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属 (监护人) 签名： 与患者关系：
医师签名：
日期： 年 月 日
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意(或近家属要求)对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人(或近家属)签署本知情同意书。
□给药剂量
□给药途径
□适应人群
□适应症
□其他（请注明）
现行说明书规定
可行性论证（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等）
药剂科意见
签名：
医务科意见
签名：
药事管理与药物治疗学委员会意见
签名：
医院药品未注册用法知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
临床诊断
涉及药品未注册用法
药品名称
规格
剂型
患者使用药品未注册用法药品的责任与风险
3；药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解：在医师、药师讲解后您有权利向其提问，井应当得到客观、科学的回答。
5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
患者签名：
家属签名： 与患者的关系：
年 月 日
备注：为确保患者安全，自备药品原则上不允许在本院使用。
附件1：哈密市人民医院退药申请表（门诊）
申请科室
申请医师
患者姓名
年龄
性别
门诊号
退药患者签名
以下内容有医师填写:
所退药品通用名称、剂型、规格、数量、厂家及领用药品时间：
申请退药原因
申请退药原因：
申请退药医师签名：
14） 我理解我可能出现电解质紊乱，如低钙，低钾。
15）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。
16）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
业务院长审批意见：
签名：年月日
潜在风险和对策：
医生告知我如下使用糖皮质激素可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：
1）我理解我出现肌无力，严重者累及呼吸肌时可能出现呼吸肌麻痹、窒息、呼吸功能衰竭。
申请科室
申请医师
患者姓名
年龄
性别
住院号
退药患者签名
以下内容有医师（护士）填写:
所退药品通用名称、剂型、规格、数量、厂家及领用药品时间：
申请退药原因
申请退药原因：
申请退药医师（护士）签名：
科主任（护士长）签字：
日期： 年 月 日
医务科审核意见
医务科主任（护理部主任）签字： 日期： 年 月 日
药剂科临床药学室审核意见
门诊主任签字：
日期： 年 月 日
备注
为了保证药品质量和患者用药安全，以下药品不得办理退药。
（1）生物制剂；（2）国家管制的特殊管理药品；（3）有特殊存储条件要求的药品，如有储存温度要求的药品；（4）通过临时购药程序为特定患者采购的药品；（5）包装不完整及分装的药品，不得办理退药。
附件2：哈密市人民医院退药申请表（住院）
2）我理解我可能出现向心性肥胖，导致柯兴氏综合症，皮肤痤疮。
3）我理解我可能出现药源性血压升高。
4）我理解我可能出现糖耐量减低，血糖升高，甚至诱发糖尿病。
5）我理解我可能出现感染被掩盖、潜在感染发作、机会性感染、过敏反应、可能抑制皮试反应。
6）我理解我可能出现类固醇溃疡，以至难以控制的消化道出血、消化道穿孔。
糖皮质激素使用知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，根据病情需要需使用糖皮质激素治疗，医生建议我使用的糖皮质激素药物是，用法用量是，药物使用过程中可能会出现作用副作用，或是剂量较大、治疗时间较长的情况下会出现不良反应，严重者可能会导致死亡。结合实际情况，将在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素治疗的疗效及副作用。
临床药师签字：日期： 年 月 日
备注
为了保证药品质量和患者用药安全，以下药品不得办理退药。
（1）生物制剂；（2）国家管制的特殊管理药品；（3）有特殊存储条件要求的药品，如有储存温度要求的药品；（4）通过临时购药程序为特定患者采购的药品；（5）包装不完整及分装的药品，不得办理退药。
如因护士录入错误需要退要的由护理部主任签字。
哈密市人民医院科室备用药品基数目录表
序号
药品名称
数量
规格
备注
科主任签字：
护理部签字：
此表一式三份，由科室，护理部，药剂科各留一份。
科室补充药品审批表
申请科室
申请时间
药品种类
补充药品理由：
科室护士长意见：
签名：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
护理部主任审核意见：
签名：年月日
药剂科主任审核意见：
签名：年月日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择:
l我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l
患者签名签名日期年月日
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。
2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。