医务科3.4章督导条款doc
医务科专项督导、检查反馈记录
6、入院前初步的诊治计划、治疗结果等信息的沟通不详细。
7、患者住院期间请假离院协调不到位。
提出的改进措施
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行相关内容的培训；
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心；
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
医疗质量与安全督导、检查反馈记录
季度
检查时间
检查人员
检查科室
上次问题效果评价
加强相关制度的学习，提高认识，对医师进行培训，加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力，做好的沟通、解释工作。医疗服务流程管理各项制度落实较前有一定改进。
督导检查内容
1、留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧；
5、患者住院期间不得请假离院，如患方有特殊情况，主治医师应加强沟通，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任，并签责任书。
6、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
科主任签字：检查时间：2018.11. 27
随机抽取科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过检查，我们也发现存在一些问题：
1、个别急诊患者入院前未及时联系科室病房值班医师。
2、转科、转诊交接记录未及时完成。
3、个别出院病人健康教育的书写记录不完善
4、有时科室无空床，未在患者入院前告知。
2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况
3、双向转诊制度及落实情况。
4、急诊患者入院制度及落实情况。
5、出院患者健康教育相关制度及落实情况。
XXX人民医院医务科临床督导及科室反馈表
改进措施
请未做到的科室及时整改并认真组织全科医护人员学习“危急值”的管理制度及处置流程，下周再行督导检查。
XXX人民医院医务科临床督导及科室反馈表
督导科室：儿科、康复科、内一科、内二科、内三科、外一科、外二科、五官科、妇产科、急诊科、ICU
督导时间：2013年2月5日
参加人员：XXX XXX XXX
督导内容：
检查条款：3.6.2.1危急值制度与流程
检查点：放射科、儿科对危急值的处置流程、记录情况及处置痕迹记录
医务科主任：XXX
督导科室主任：XXX
记录人：XXX
存在问题
1、患者身份记录不完整，如缺床号、住院号；
2、“危急值”记录内容过于简单、不详细；
3、医务人员在接获“危急值”后，不记录或处置及追踪记录不完员对“危急值”的认识和理解程度有待提高；
2、医务人员对“危急值”的报告流程和管理制度需加强学习。
(完整版)医务科督导检查表
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
医务科督导检查表(麻醉科)
医务科督导检查表(麻醉科)督导检查表科室：临床科室（麻醉科）督导人员：医疗质量控制人员督导检查内容：1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为。
2.确认科室有本科室指南、规范，并定期更新相关指南、规范，对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
3.确认疑难、危重病人麻醉前会诊、讨论制度，并有详细记录根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
4.检查手术安全核查制度的实施情况，日期及科主任签字。
5.剔除书写规范错误的麻醉记录单，实施手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
检查实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的情况。
6.检查医疗质量控制情况，有麻醉术前术中术后记录完整、及时。
确保麻醉术前随访记录、术后随访记录按时限完成，有术中麻醉记录，记录按时完成。
7.确认有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
确保有及时报告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，并将处理过程记录于病历/麻醉单中。
确保麻醉医师对规范和流程的知晓率100%，并且各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
8.检查有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。
确保患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定，准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。
9.确认有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
确保对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。
10.确认有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
确保有麻醉科与输血科沟通的流程，有手术用血前评估和用血疗效评估。
相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。
11.确认医患告知情况，医患沟通制度和医患知情同意告知制度的落实情况。
确保对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
医务科工作制度
医务科工作制度医务科工作职责1、医务管理1.1负责全院医疗和医技管理工作。
1.2根据医院发展目标制定医疗业务规划、质量目标，拟定医务管理工作计划并组织实施和总结。
1.3 负责组织制订和修订医院医疗和医技规章制度、技术操作规范等，并实施。
1.4 协助人事劳资科制订医务人员配置计划和人员临时调配方案，合理配置医务人员。
2、医疗质量、安全管理：2.1 组织开展医疗质量、医疗安全管理、检查、评估及分析工作。
2.2 组织临床路径和单病种管理的文本制定及具体实施工作。
2.3 督导临床科室医疗核心制度的落实，组织全院疑难、危重病人诊治，疑难或死亡病例、抢救病历的讨论及院内、外会诊工作。
2.4 负责有关医疗应急状况的处置，根据应急工作需要负责医务人员的院内临时调配。
2.5 负责组织医疗安全教育培训。
2.6 负责组织对医疗安全隐患的检查。
2.7 负责对医疗安全隐患整改措施的落实。
对医疗质量存在问题的整改并监督整改措施的落实。
2.8 负责医务人员执业资格审查和依法执业情况的监督工作。
3、医疗技术管理（准入、设置、标准、规范）：3.1 负责制定医疗技术准入制度。
3.2 组织制定医疗技术的标准和规范。
3.3 组织医疗技术项目的协调、管理、申报、评审。
3.4 负责新开展手术、新技术、新项目的组织论证相关工作，并加强其追踪管理。
4、病案、处方管理：4.1 组织制定并完善病案、处方管理的相关制度及管理流程。
4.2 负责本院执业医师的处方权动态管理。
4.3 负责特殊情况下（如医疗纠纷、公安办案等）病案资料查阅、复印的审批。
4.4负责运行病历和归档病历的质控工作。
5、医务人员培训管理：5.1 负责组织医疗技术人员的专业培训及考核，包括轮科医师的轮科培训安排、住院医师规范化培训的安排及管理、本院执业医师定期考核等。
5.2 负责医务人员的“三基”培训管理。
5.3 组织制定医疗相关应急预案并组织演练；组织对应急预案实施的检查。
5.4负责外来进修、实习医技人员的接待、审核、审批和考核。
(完整版)医务科督导检查表
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
医务科督导表
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况的检查
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实
重大手术上报审批情况
住院患者有适宜的诊疗计划，有高级职称的医师负责评价与核准
内容总结
（1）医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
医嘱制度的执行情况、口头医嘱执行情况、合格率检查
对二、三类医疗技术及新技术、新项目的实施检查及伦理审核
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况
医疗(yīliáo)质量、安全管理持续改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
医疗质量、安全管理持续(chíxù)改进
督导(dūdǎo)检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
医
疗
质
量
控
制
督导检查内容
检查中发现的问题
整改意见
落实医疗质量管理制度，重点核心制度情况
临床指南、疾病诊疗技术、行为规范，临床路径单病种管理执行情况
等级资料盒医务科部分
2013版二级中医医院等级评审资料准备临床科室建设及医疗安全医疗质量部分1、第一部分第三章临床科室建设3.1.1-3.2.32、第一部分第三章临床科室建设3.2.53、第一部分第三章临床科室建设3.2.64、第一部分第三章临床科室建设3.3.1，3.3.55、第一部分第三章临床科室建设3.3.46、第一部分第三章临床科室建设3.4.17、第一部分第三章临床科室建设3.5-3.68、第一部分第三章临床科室建设3.8-3.9.39、第一部分第三章临床科室建设3.9.2 -3.10.310、第一部分第四章重点专科4.1 .111、第一部分第四章重点专科4.1 .1-4.1.712、第一部分第四章重点专科4.2.1-4.2.413、第一部分第四章重点专科4.3.1-4.3.414、第一部分第四章重点专科4.4. 1-4.4.315、第一部分第四章重点专科4.5.1-4.5.317、第二部分第二章患者安全2.2.1-2.2.218、第二部分第二章患者安全2.3.1-2.3.219、第二部分第二章患者安全2.3.321、第二部分第三章一医疗质量3.1.122、第二部分第三章一医疗质量3.1.223、第二部分第三章一医疗质量3.1.325、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.226、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.1-3.2.3.227、第二部分第三章二医疗技术管理3.2.3.129、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.130、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.2.1-3.4.1.2.331、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.3.133、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.434、第二部分第三章手术治疗管理3.4.1.5.235、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.137、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.1.238、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.2.1-3.4.2.339、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4-3.4.2.4.140、第二部分第三章麻醉治疗管理3.4.2.4.341、第二部分第三章五、病历质量管理3.5.2.3。
医务科细则
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求三、承担承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研(重点★）六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源第二章医院服务三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度,识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误六、临床“危急值”报告制度九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进11十八、输血管理与持续改进第六章医院管理一、依法执业四、人力资源管理五、信息与图书管理九、医学装备管理十一、医院社会评价第七章日常统计学评价概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。
由指标名称和指标数值组成.建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径,同样是促进医疗质量持续改进的重要手段.实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力.本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程(核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标(并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
医务科质量督查制度范本
医务科质量督查制度范本一、总则第一条为确保医院医疗质量安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等法律法规，制定本制度。
第二条医务科质量督查制度遵循客观、公正、公平、透明的原则，对医院医疗活动进行全面监督与评价，持续改进医疗质量，保障患者安全。
第三条医务科质量督查制度适用于全院各临床科室、医技科室及职能科室。
二、组织机构与职责第四条医务科设立医疗质量督查小组，负责组织、实施医疗质量督查工作。
医疗质量督查小组由医务科负责人、临床专家、医疗质量管理工作人员组成。
第五条医疗质量督查小组的职责：（一）制定、更新和完善医疗质量督查制度及工作计划；（二）组织实施医疗质量督查工作，对全院医疗活动进行定期、不定期的检查；（三）对督查过程中发现的问题进行及时反馈，提出整改措施和要求；（四）监督、指导各科室医疗质量改进措施的落实，对改进效果进行评价；（五）定期向院领导报告医疗质量督查工作情况和改进成果；（六）其他与医疗质量相关的管理工作。
三、督查内容与方法第六条医疗质量督查内容包括：（一）医疗规章制度执行情况；（二）医疗文书书写规范性；（三）诊疗操作规范性；（四）药物临床应用管理；（五）医疗事故应急预案及处理；（六）病历质量管理与评价；（七）患者安全与风险管理；（八）其他影响医疗质量的因素。
第七条医疗质量督查采用以下方法：（一）查阅病历、医疗文书、相关资料，了解医疗活动情况；（二）现场查看，了解科室医疗环境、设备设施、人员配置等情况；（三）访谈医务人员、患者，了解医疗质量、服务态度等方面的问题；（四）运用信息化手段，对医疗质量数据进行统计分析；（五）其他适宜的督查方法。
四、督查结果与处理第八条医疗质量督查结束后，医疗质量督查小组对督查结果进行汇总、分析，形成书面报告，向院领导汇报。
第九条对督查过程中发现的问题，医疗质量督查小组应及时向相关科室反馈，并提出整改要求。
相关科室应根据整改要求，制定整改措施，落实整改责任人和整改时限。
精选医务科督导检查实用表
医疗质量、安全管理连续改良督导检查、反应表科室临床科室日期督导人员科主任署名督导检查内容检查中发现的问题整顿建议落实各项医疗质量管理制度，要点是中心制度的状况依据医院现行临床诊断指南、疾病诊要点环节（如紧急重患者管理、疗技术惯例，规范诊断行为，临床路输血与药物管理、有创诊断操作径和单病种管理的执行状况的检查。
等）的检查状况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊断检查的状况医嘱制度的执行状况及口头医嘱执行状况合格率的检查状况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实行检查及伦理审察。
严格依据手术分级管理权限手术医手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。
对实行手术、麻醉、介入等高疗风险技术操作的卫生技术人员的检查状况。
质执行留观、住院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等状况检量查控内科十六种疾病、外科 9 类手术监测制依据患者病情，选择适合的临床检查，并将检查结果记录、剖析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实状况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊建议的落实。
依据临床诊断、病情评估的结果与术前议论，制定手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并拟订医疗计划。
住院患者有适合的诊断计划，由高级职称医师负责评论与批准输血管理 :输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记录输血原由及输血后评论肿瘤化疗方案实行分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超出30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查状况住院病历记录实时性、完好性、前后内容保持一致性。
医务人员手卫生监测患者合法权益保护制度、医患交流制度、医患知情同建议告制度的落真相况。
医患见告状况：医疗风险、病情现状及演变、特别检查、药品的应用、医供给多种诊断方案及愈后状况。
敌手术、麻醉、高危诊断操作、特别患诊断或输血、名贵药品、耗材等执行书面知情赞同。
医务科检查督导项目表
第二人民医院医务科质量督查项目表医疗质量及医疗技术管理：1、核心制度；2、医疗质量关键环节、重点部门检查3、临床技术操作规范与临床诊疗指南4、岗位职责5、三基培训及考核6、医疗不良事件报告7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）8、违法违规开展医疗技术服务9、新技术、新项目追踪10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理11、病情评估12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）13、大型设备阳性率分析14、抗菌药物的规范性使用15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核16、会诊制度17、出院指导及随访18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）19、病历书写、运行病历、科室病历质控20、住院超30天患者管理手术管理21、手术医师分级授权管理22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）23、急诊手术管理措施（及时与安全）24、手术预防性抗菌药物应用25、手术离体组织病检26、“非计划再次手术”监控麻醉管理27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、变更麻醉29、麻醉全过程记录、手术安全核查30、麻醉意外31、麻醉效果自评（科室）32、全麻复苏、监护及处理33、术后镇痛34、术中用血检验管理35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）37、新项目开展追踪38、安全管理（水电气及化学危险品）39、工作流程及交叉污染40、个人防护41、消毒用品监测、废弃物处理42、培训、考核、上岗、授权43、质控（室内、室间）44、报告双签字、审核及发放45、报告格式书写46、与临床沟通47、标本采集及运输影像管理48、影像编码49、急救预案（包括药品、器械）50、仪器使用、维修、保养51、影像图像质量52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、诊断准确性54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、放射安全防护病理管理56、病检人员继续教育、质量与安全培训57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、常规诊疗准确性（重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）59、疑难病例会诊60、报告格式、审核、签字、发放登记61、临床沟通及临床对病理的满意度62、科内质量与安全管理63、室内质控64、病检申请单书写及保管65、标本交接记录66、剩余标本及蜡块的管理67、切片的优良率68、仪器、试剂及耗材管理病历管理69、病案培训70、门诊、急诊、住院病历的书写71、病人基本信息保存72、病历三级医师负责制73、病历记录的及时、完整、准确性74、病历的回归、保管、及病案服务借（查）阅、复印等管理75、病历的质量控制与评价76、病历的编码与录入。
医院医务督察管理制度
医院医务督察管理制度第一章总则第一条为了加强医院医务督察工作，规范医务行为，提升医院的服务质量和安全水平，订立本规章制度。
第二条本制度适用于医院内全部从事医疗服务的医务人员，包含医生、护士和其他相关人员。
第三条医务督察是指对医院内医务人员的从业行为进行监督、检查和评估，并及时发现和解决存在的问题。
第四条医院医务督察管理应遵从公平、公正、公开的原则，依法、合规开展工作。
第二章医务人员行为规范第五条医务人员应当遵守《医疗行为规范》，正确履行职责，保证医疗安全，供应高质量的医疗服务。
第六条医务人员应当遵从患者知情同意原则，及时与患者或其监护人沟通，充分告知治疗方案和可能的风险。
第七条医务人员应当严格遵守保密法律法规，对患者的个人信息和病情保密，禁止私自泄露患者隐私。
第八条医务人员应当依照医院管理规定和操作规程执行医疗操作，不得违规操作或越权行医。
第九条医务人员应当保持良好的职业操守，不得以私利损害患者利益，不得收受或索取患者礼物、红包等财物。
第十条医务人员应当敬重患者权益，保护患者隐私，不得鄙视、虐待患者，要妥当处理患者的合理要求和投诉。
第三章医务督察机构设置第十一条医院应设立医务督察部门，负责医院医务督察工作的组织、协调和监督。
第十二条医务督察部门应当配备专业的医务督察人员，具备丰富的医疗经验和良好的职业操守。
第十三条医务督察部门应当定期组织医务人员培训和考核，提升医务人员的业务水平和医德医风。
第十四条医务督察部门应当建立健全医务督察工作的制度和流程，确保督察工作的顺利开展和及时响应。
第四章医务督察工作流程第十五条医务督察部门应当定期订立督察计划，对医院各科室和医务人员进行巡查和检查。
第十六条医务督察部门应当在日常督察中发现的问题，及时进行登记、记录和汇总，并依照程序进行处理和解决。
第十七条医务督察部门应当针对突发事件和重点医疗事故，快速启动应急响应机制，组织相关人员进行调查和处理。
第十八条医务督察部门应当及时向医院管理层和相关部门汇报督察结果和问题处理情况，提出改进建议。
医务科对病案室督导检查内容
医务科对病案室督导检查内容
1.晨会交接班
了解全院病人总数、危重病人分布及病情、急诊收治病人处理结果、有无突发事件。
2查房
有危重病人：了解危重病人姓名、性别、年龄、单位、病因、生命体征、检查结果、治疗措施、病历书写情况、与家属沟通情况、有待解决的主要问题及是否需要协助组织会诊等。
日常检查内容：交接班记录本记录是否完善、科室值班表排班是否合理（坚决杜绝无照医师值班）、病例书写及时性、各种知情同意书的签署、疑难病例是否需要协助组织会诊及讨论等。
3.信息反馈
将检查了解的缺陷及时反馈科主任，提出整改意见，对临床科室提出的问题，及时讨论后尽快给予答复。
4．跟踪查房
按照各科室上报的科主任查房日期，安排查房时间；依据三级医跟踪查房师查房制度的要求检查主任查房的时间、程序、内容。
5.病例讨论
不定期参加科室的疑难、危重、死亡，发现病历、流程、病例讨论诊治、专业设置、医疗制度等方面的缺陷。
6．每月总结
总结一月内参加的病例讨论数量、内容、发现的问题及整改结
果，总结日常查房中发现的问题、处理意见及整改结果；总结三级医师查房过程中发现的问题，提出整改意见。
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1、3.2.1.1 （B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（医务科-按规定开具完整的医嘱）（A）药剂科上报材料（缺2014）2、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录（缺2014）（A）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
(医务科-医嘱相关制度)。
药剂科上报材料3、3.2.3.1 （B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（医务科-危急值报告制度与处置流程）。
（A）危急值管理检查和评估（缺2014 季度）4、3.6.1.1（A）对“危急值”制度的有效性评估（缺2014）5、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件、医务科医疗安全不良事件分析报告、护理部不良事件原因分析、医务科医疗安全不良时间汇总表（缺2014）6、4.1.1.1（A）院领导平价医院医疗质量改进意见的成效（缺2014）7、4.1.1.2（C）各临床科持续改进表未签字（B）医务科督查科室医疗质量记录(A)科室上报持续改进、医务科关于应用“质量改进方法和质量管理工具”提高医疗质量的说明（缺2014）8、4.1.2.1 (A)医务科医疗质量督查记录、院领导平价医疗质量成效、科室持续改进记录（缺2014）9、4.1.2.2（C）、（B）、(A)各相关医疗质量与安全会议记录（缺2014）10、4.2.1.1 （B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
(医务科-医疗质量管理考核)月质控通报、督查记录表。
（A）同（B）11、4.2.1.2（A）医务科-医院医疗质量持续改进成效、月质控通报（缺2014）13、4.2.2.2 （B）院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
（医务科-执行医疗质量管理制度，核心制度）14、4.2.2.3 （B）对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
（医务科-临床技术操作规范和临床诊疗指南）15、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录16、4.2.4.1（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（医务科-医疗风险防范）17、4.2.4.2（B）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
（医务科-住院患者安全目标落实情况、分析及整改）（缺2014）18、4.2.4.3（A）典型案例（医疗纠纷）分析总结（缺2014）19、4.2.5.1（B）能将管理工具应用于日常质量管理并改进20 、4.3.2.1（A）职能部门落实医疗技术监管结果评价（缺2014）21、4.3.3.1（B）主管部门履行监管手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表21、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表23、4.3.5.2（B）医务科随机抽查住院病历及手术与实际授权名单符合率（季度）24、4.5.1.1（B）职能部门履行监管职责（缺月质控通报）25、4.5.2.1（B）职能部门履行监管职责（医务科-住院重点疾病）27、4.5.2.2（B）大型仪器设备阳性率定期分析与评价（缺2014年）（A）临床检查适宜性定期分析、评价与持续改进（缺2014年）28、4.5.2.3（C）药剂科月上报相关统计数据（B）缺2013、2014年抗菌药物处方点评总结、改进29、4.5.2.5（C）药剂科月上报相关统计数据30、4.5.3.1（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。
（A）2013年持续改进诊疗工作、确保医疗质量安全总结（缺2014年）31、4.5.3.2（B）医务科、临床科室每月上报医疗质量持续改进记录。
32、4.5.4.1（A）2013、2014年月质控通报（缺）、会诊情况定期分析与评价及整改建议33、4.5.5.1（B）患者出院随访工作情况总结评价（均缺2014年）34、4.5.5.2（B）医务科患者出院指导与随访总结评价（均缺2014年）（A）医院出院小结监管表（医务科-）35、4.5.6.1（B）临床科室每月上报医疗质量持续改进、自查记录（缺2014年）、医务科（缺2014年）医疗质量自查及整改报告（A）临床科室每月上报医疗质量持续改进记录、月质控通报（缺2014年）36、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告、医疗质量续改进记录（缺2014年）（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报表（缺2014年）37、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表（缺2014年）38、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表（缺2014年）39、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、医务科住院时间超过30天的患者阶段性分析（缺2014年）（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、医务科住院时间超过30天的患者阶段性分析（缺2014年）40、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录（缺2014年）（A）上半年、下半年手术患者术前准备工作情况督查总结（缺2014年）41、4.6.4.1（B）重大手术报告审批制度医疗质量检查记录（缺2014年）（A）手术科室重大手术报告审批表（缺2014年）42、4.6.4.2（B）手麻科2013年6-12月份医疗工作总结（缺2013年12月、2014年1-6月）手麻科半年作总结（缺2014年）、医院医疗质量工作检查记录（2013年缺外科的，缺2014年各临床科）43、4.6.6.1（B）医院持续改进工作记录表。
月质控通报（缺2014年）44、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表（缺2014年）45、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺2014年）外、妇46、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、医院医疗质量督导检查记录（缺2014年）（A）月质控通报、科室上报月医疗质量与安全监测指标表、科室重点疾病统计表、非计划再次手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2013年非计划再次手术原因分析及持续改进、住院超过30天患者管理与评价表、住院超过30天患者阶段分析总结（缺2014年）47、4.6.8.2（C）2013年医疗质量与安全监测指标表（2014年更新）、医院手术质量与安全指标月报表、手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指标质控持续改进记录48、4.6.8.3（B）2013年医疗质量与安全监测指标表、非计划再次手术上报统计表、非计划再次手术检查持续改进记录、非计划再次手术统计表（缺2014年）（A）非计划再次手术原因分析及持续改进（缺2014年）49、6.7.1.1（A）2013年医院医德医风总结、医院2012-2013年矛盾纠纷化解调解工作总结50、6.7.1.2（A）2013年医院医德医风督查总结及持续改进51、6.7.1.3（B）医务科督导检查记录、2013年行风政风自查自纠总结、医院政风行风建设问卷调查情况汇总、临床科室行风政风自查自纠总结（A）2013年医院医德医风督查及改进落实情况、2013年行风政风工作总结52、6.7.2.1（B）2013年医院作风建设工作总结、2013年医院效能建设工作总结、53、6.7.3.1（B）阿合奇县人民医院2013年效能建设工作总结.阿合奇县人民医院2013年作风建设工作总结阿合奇县人民医院开展2013年科级领导干部履行廉洁自律各项规定测评工作和领导班子落实党风廉政建设责任制和反腐败工作测评情况汇总（A）阿合奇县人民医院2013年廉洁自律纠风督查工作评价二甲评审需临床科室上报材料（2014年）一、3.2.2.1（B）临床科医疗质量持续改进记录二、3.9.1.1（B）各临床科上报不良事件三、4.2.3.1（C）临床科室“三基三严”年培训计划、月“三基三严”培训记录及考核、“三基三严”持续改进记录四、4.3.3.1（B）手术科室每季度上报非计划再次手术统计表、每季度上报非计划再次手术检查反馈及持续改进表、非计划再次手术上报表五、4.3.5.1（B）临床科室上报高风险诊疗技术操作登记表六、4.5.6.2（B）临床科质控小组医疗质量管理与安全自查分析整改报告（A）临床科医疗质量持续改进记录、每月医疗质量管理与安全监测月报表七、4.5.6.3（A）临床科住院病理检查评分表八、4.5.6.4（A）临床科室平均住院日监测指标月报表九、4.5.6.5（B）临床科室上报住院时间超过30天的患者管理评价表、（A）临床科室平均住院日监测指标月报表、十、4.6.2.2（B）手术科室各季度医疗质量检查记录十一、4.6.4.1 （A）手术科室重大手术报告审批表十二、4.6.4.2（B）手麻科2013年6-12月份医疗工作总结（缺2013年12月、2014年1-6月）、手麻科半年作总结（缺2014年）、十三、4.6.7.1（B）术后患者管理医疗质量检查记录表十四、4.6.7.2（C）手术科室手术并发症检测表（缺2014年）外、妇十五、4.6.8.1（B）临床科室自查分析整该记录、科室重点疾病统计表、非计划再次手术上报统计表、手术质量与安全指标月报表、非计划再次手术检查持续改进记录、2住院超过30天患者管理与评价表、十六、4.6.8.2（C）手术科室重点疾病统计表、手术科室每季度对手术质量与安全指标质控持续改进记录十七、6.7.1.3（B）临床科室行风政风自查自纠总结。