医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗技术科住院诊断管理与持续改进督导检查表一、诊断管理情况1. 诊断标准- 是否有明确的诊断标准？- 诊断标准是否符合相关规定和指南？- 是否存在诊断标准的更新机制？2. 临床信息获取- 是否能够及时获取患者的基本信息和病史？- 是否能够获取和分析患者的相关检查和检验结果？- 是否能够获取其他科室医师的意见和建议？3. 诊断过程- 诊断过程是否规范？- 是否有明确的流程和操作规范？- 是否存在必要的诊断辅助设备和工具？4. 诊断准确性- 诊断准确性是否达到要求？- 是否存在漏诊、误诊的情况？- 诊断结果是否与实际情况相符？二、持续改进情况1. 问题识别与分析- 是否能够及时发现和识别医疗技术科住院诊断管理中的问题？- 是否能够对问题进行深入分析和评估？- 是否能够制定合理有效的改进措施？2. 改进措施执行- 是否能够按照制定的改进措施进行执行？- 改进措施是否得到相关人员的支持和配合？- 改进措施是否能够取得预期的效果和成果？3. 效果评价- 是否能够对改进措施的效果进行评价和反馈？- 改进措施是否真正改善了医疗技术科住院诊断管理？- 是否还存在其他需要改进的方面？三、督导检查结论根据对医疗技术科住院诊断管理与持续改进情况的检查和评估，结论如下：- 诊断管理情况总体较好，但仍需加强相关标准的更新和诊断准确性的监控。
- 持续改进情况较为积极，但需加强问题识别与分析的能力和改进措施执行的落实。
- 进一步完善监督检查体系，促进医疗技术科住院诊断管理的持续改进和提高。
以上结论仅供参考，并不构成最终评价，具体结果以汇报和讨论为准。
医务科督导检查表
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医疗质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
8、重点病例随访与反馈记录.
9、专人负责安全管理记录体检、辐射监测、警告标示、防护用品.
10、X线检查阳性率≥50%,CT阳性率≥60%,影像与手术后诊断符合率≥90%.
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间： 检查科室：急诊系统 检查人员：
检 查内 容
检 查 标 准
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况.
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导.
14、完善突发事件药事管理预案.
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动.
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%,抗生素使用情况≤40%,药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录.
(完整版)医务科督导检查表
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查
表
1. 住院环境
- 住院部整洁干净，无异味
- 病房内设施完好，床铺整齐
- 提供足够的床位数和床具
2. 医疗设备
- 住院部备有必要的医疗设备
- 设备正常运行，定期维护和检修
- 设备操作人员熟练掌握使用方法
3. 医护人员素质
- 医生、护士服务态度友好
- 专业知识牢固，熟悉医疗规范和操作流程
- 团队合作，相互配合默契
4. 诊疗流程
- 接诊迅速，并提供必要的疾病诊断和治疗方案- 按时执行医嘱，避免漏诊或延误治疗
- 定期进行病情评估和治疗进展记录
5. 医疗质量管理
- 提供规范的医疗记录和报告
- 进行医疗质量评估和反馈
- 不断改进服务流程和质量控制措施
6. 安全管理
- 提供安全的用药和输液措施
- 做好患者的个人和财物安全防护
- 定期进行医疗事故隐患排查和应急演练
以上是医务科住院诊疗服务与持续改进督导检查表的主要内容，请合理使用该表格指导相关工作，不断提高住院服务质量和病人满
意度。
---
注：本文档仅供参考，请以实际情况为准。
医疗质量科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗质量科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
1. 推行情况
- 是否建立了住院诊断管理制度？
- 是否明确了住院诊断管理的责任部门和责任人？
- 是否制定了住院诊断管理的具体工作流程和指引？
2. 质量管理措施
- 是否进行了住院诊断相关的培训和教育工作？
- 是否建立了住院诊断错误的报告和分析机制？
- 是否定期开展住院诊断结果的审核和评价工作？
3. 病历质量管理
- 是否制定了住院病历质量标准？
- 是否进行了住院病历的审核和评价工作？
- 是否建立了住院病历的质量反馈机制？
4. 病案质量管理
- 是否明确了住院病案质量管理的责任部门和责任人？
- 是否进行了住院病案质量的监测和评价工作？
- 是否建立了住院病案质量的改进机制？
5. 持续改进
- 是否定期开展住院诊断管理与持续改进的督导检查？
- 是否建立了住院诊断管理与持续改进的问题整改机制？
- 是否开展了住院诊断管理与持续改进的培训和宣传工作？
以上是医疗质量科住院诊断管理与持续改进督导检查表的内容，为确保医疗质量的提升，请各相关部门认真落实，并持续改进相关
工作。
住院诊疗管理与持续改进督查表
出院小结书写规范 率（条款 4.5.5.2 ）
住院超过 30 天患者 的监管和评价（条
款 4.5.6.5 ）
规范肿瘤诊疗活动 （条款 4.5.8.1 ）
妇产
心内
神内
骨科
普外
儿科
重症医 学科
感染科 彩超室 CT 室 放射科
备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。
整改措施： 持续改进效果：
物业安保培训方案
检查人员 ：续晓明、邢寒竹
年 季度 住院诊疗管理与持续改进督查表
检查日期：
年月日
科 室
急诊
患者病情评估制 度执行情况
（条款 4.5.1.1）
大型设备阳性
每位患者均有适
率及临床检查
宜的诊疗计划及
适应性评估
上级医师对诊疗
（条款 4.5.2.2 ） 方案的核准率 （条
款 4.5.3.2 ）
检查项目
院内会诊 （条款 4.5.4.1 ）
为规范保安工作，使保安工作系统化 / 规范化 ,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。
一、课程设置及内容 全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识
、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识
2 ）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导检查表
医疗管理科住院诊断管理与持续改进督导
检查表
本督导检查表的目的是为了确保医疗管理科在住院诊断管理方面的质量和持续改进的有效性。
以下是对各项指标的评估内容：
1. 住院诊断管理流程
- 住院诊断管理流程是否规范化？
- 医疗记录是否准确、完整和规范？
- 住院病历是否按要求及时完成？
- 是否定期对住院诊断管理流程进行评估和改进？
2. 住院诊断准确性
- 住院诊断是否准确？
- 住院诊断与临床症状、体征是否一致？
- 是否对住院诊断进行病理和影像学等辅助检查？
- 是否及时纠正病例中的错误诊断？
3. 住院诊断持续改进
- 是否定期对住院诊断管理质量进行统计和分析？
- 是否及时对住院诊断的问题进行整改和改进？
- 是否进行医疗事件的回顾和总结？
- 是否有持续改进的方案和目标？
4. 住院诊断管理培训与指导
- 是否定期对医疗管理科人员进行住院诊断管理培训？
- 是否制定指导方针和操作规范？
- 是否进行案例分析和病例讨论？
- 是否定期对培训效果进行评估？
请医疗管理科负责人和相关人员根据此督导检查表，进行自查和整改，确保住院诊断管理的规范性和持续改进的有效性。
医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查
表
1. 患者信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 入院日期：
2. 诊疗过程
- 诊断：
- 手术/操作：
- 临床路径应用情况（如适用）：
- 用药情况：
- 药物名称：
- 剂量与频次：
- 医嘱执行情况：
- 检查与检验结果：
3. 住院护理及帮助
- 患者护理情况：
- 洗漱：
- 体位：
- 导尿：
- 饮食：
- 其他特殊护理事项：
- 床位卫生情况：
- 合理用药教育与指导：
- 社工介入情况：
- 工会、志愿者等参与情况：
4. 护士站工作情况
- 信息记录准确性：
- 病案和护理记录书写情况：- 医嘱执行情况：
- 病患安全和感染控制：
5. 住院医生工作情况
- 会诊与病例讨论情况：
- 诊疗方案制定与调整：
- 出院评估与安排：
- 疼痛评估与处理情况：
6. 科研与持续创新
- 参与科研项目情况：
- 病例报告与演讲情况：
- 参与学术会议与培训情况：- 临床路径更新与改进情况：
7. 持续质量改进
- 年度护理质量改进计划：
- 知识普及与培训情况：
- 临床路径指标达标情况：
- 转科/出院指导与执行情况：
8. 检查与督导情况
- 检查单位：
- 检查人员：
- 检查日期：
- 督导结果与反馈：
以上为《医务科住院诊疗管理与持续创新督导检查表》的内容。
通过填写该表格，可以全面了解医务科住院诊疗管理的各方面情况，并进行持续创新和质量改进。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
住院诊疗管理与持续改进督导检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：项目标准与要求一、病情评估1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。
2、病情变化时评估：□是□否。
3、出院时评估：□是□否。
4、病历中有病情评估记录：□有□无。
5、根据评估情况制定诊疗方案：□是□否。
6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。
二、合理检查、1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。
2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。
3、临床治疗规范：□是□否。
4、有创检诊断、治疗、查前履行书面告知：□是□否。
5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。
6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。
使用药物三、抗菌药物应用四、激素类药物使用规范五、临床输血及血液制剂使用规范六、住院诊疗质量管理1、抗菌药物相关制度：□有□无。
2、抗菌药物权限授权：□有□无。
3、符合使用指征：□是□否。
2、执行分级管理：□是□否。
3、抗菌药物选择合理：□是□否。
4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。
5、联合用药指征明确：□是□否。
6、标本送检：□是□否。
1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。
2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。
3、有用药评价记录：□是□否。
4、有无激素类药物滥用：□是□否。
1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。
2、登记本有登记：□有□无。
3、输血适应症明确：□是□否。
4、输血单填写完整规范：□是□否。
5、输血病程记录规范：□是□否。
6、输血效果评价：□有□无。
7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。
8、交接、查对工作规范：□是□否。
1、成立诊疗小组：□是□否。
2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。
3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。
4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。
5、科室质控小组对诊疗质量监管：⑴每月有检查记录：□有□无⑵定期分析总结（每季度）：□有□无⑶改进措施：□有□无七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表一、病情评估1、对每位患者进行病情评估，评估时限、资质、重点范围：是否符合要求。
2、病情变化时是否进行评估。
3、出院时是否进行评估。
4、病历中是否有病情评估记录。
5、根据评估情况是否制定诊疗方案。
二、合理检查1、是否有诊疗指南/规范。
2、是否遵循临床各种检查适应症。
3、是否符合临床治疗规范。
4、有创检诊断、治疗、查前是否履行书面告知。
5、是否对重要检查结果进行分析记录。
三、抗菌药物应用1、是否有抗菌药物相关制度。
2、是否进行抗菌药物权限授权。
3、是否符合使用指征。
4、是否执行分级管理。
5、是否合理选择抗菌药物。
6、是否规范使用抗菌药物疗程。
7、是否明确联合用药指征。
四、激素类药物使用规范1、是否有激素类药物临床应用指导原则。
2、适应症及给药方案是否合理。
3、是否有用药评价记录。
五、临床输血及血液制剂使用规范1、是否有血液制品临床应用指导原则。
2、是否有登记本进行登记。
3、是否明确输血适应症。
4、输血单是否填写完整规范。
5、输血病程记录是否规范。
6、是否进行输血效果评价。
7、大量输血是否严格按审批制度执行。
六、住院诊疗质量管理1、是否成立诊疗小组。
2、诊疗计划或方案是否有上级医师评价与审核签字。
3、诊疗计划或方案是否与患者沟通。
4、各级医师是否熟悉岗位职责与技能要求。
七、会诊制度1、院内会诊相关制度与流程是否得到落实。
2、会诊时限是否符合要求。
3、会诊单是否填写符合规范。
4、会诊登记本是否进行登记。
5、病程记录是否有会诊意见及执行情况的记录。
6、医师外出会诊是否严格执行规定。
八、出院指导与随访1、是否有出院患者指导和随访制度：是/否。
2、是否对需要随访的出院患者进行随访并登记：是/否。
3、是否按规定执行随访时间，及时汇总表上交：是/否。
4、首次随访是否由经治患者的医师及其上级医师负责：是/否。
5、出院患者指导是否包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：是/否。
医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表
医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、简介
本文档旨在提供医务科门诊诊疗管理与持续改进督导检查表，
以便进行有效的医疗管理和持续改进的监督和评估。
本检查表包括
以下方面的内容：
二、患者管理
1. 确保患者的登记和挂号程序规范和及时。
2. 提供准确、完整的患者信息记录，包括患者病历资料和随访
记录。
三、诊断与治疗
1. 严格遵守诊断和治疗操作规程，确保准确诊断和科学治疗。
2. 药物使用符合规范，避免滥用和过度开药。
3. 提高门诊医师的诊疗水平和技术能力，进行持续的专业培训。
四、医疗设施与设备
1. 存在与门诊诊疗相适应的医疗设施和设备。
2. 定期检查和维护医疗设施和设备的安全性和可靠性。
五、医疗卫生管理
1. 确保医疗卫生管理制度的健全和有效性。
2. 合理配置人员资源，确保医务人员的合理工作负荷。
六、持续改进与督导
1. 建立持续改进机制，定期对诊疗管理进行评估和调研。
2. 设立督导检查机构，定期对门诊诊疗进行督导和检查。
七、风险管理
1. 对患者安全和医疗事故风险进行评价和管理。
2. 建立安全防范措施，保障患者的安全和权益。
八、总结
本检查表旨在通过对门诊诊疗管理与持续改进的各个方面进行督导和检查，保障患者的安全和医疗质量。
同时，持续改进机制的建立也能够提高医务人员的专业水平和服务质量。
希望该检查表能够在医疗管理与持续改进中发挥积极的作用。
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
(完整版)医务科督导检查表
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道”及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查表
医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查
表
简介
本督导检查表旨在评估医务科住院诊疗管理情况，并提供持续改善的建议。
通过定期进行督导检查，可以确保医务科住院诊疗管理工作的高效运行。
本文档将提供一系列问题，以便评估和监督医务科的工作。
督导检查内容
1. 住院诊疗流程
- 是否有详细的住院诊疗流程，包括患者接诊、医嘱开具、药物发放等环节？
- 是否严格按照流程操作，保证每个环节的顺利进行？
2. 病案管理
- 是否有规范的病案管理流程，包括病案的归档、整理、存档等？
- 是否按照规定的时间要求完成病案的相关工作？
3. 医疗质量管理
- 是否建立了医疗质量管理体系，包括意外事件报告、不良事件处理等？
- 是否制定了持续改善的措施，并跟踪执行情况？
4. 药物管理
- 是否建立了规范的药物管理制度，包括药品采购、配药、发药等？
- 是否对药品进行定期盘点，确保物品的合理使用和储存？
5. 设备管理
- 是否建立了设备管理制度，包括设备清单、维护计划等？
- 是否按照计划进行设备维护和保养？
持续改善建议
1. 根据督导检查结果，及时进行问题整改，并建立追踪机制。
2. 加强培训和教育，提高医务科人员的专业素养和技能水平。
3. 定期举行经验交流会议，分享其他医院的管理经验，借鉴优秀的管理做法。
以上是医务科住院诊疗管理与持续改善督导检查表的内容和建议，希望能够对医务科工作的管理和改善有所帮助。
住院诊疗管理与持续改进督查表
检査人员:续晓明、邢寒竹检査日期： 年 月 日
科 室
检查项目
患者病情评估制 度执行情况
（条款4.5.1.1）
大型设备阳性 率及临床检査 适应性评估
（条款4.5.2.2）
每位患者均有适 宜的诊疗计划及 上级医师对诊疗 方案的核准率（条
款4.5.3.2）
院内会诊（条款
4.5.4.1）
出院小结书写规范 率（条款4.5.5.2）
住院超过30天患者 的监管和评价（条
款4・5・6・5）
规范肿瘤诊疗活动
（条款4.5.8.1）
急诊
妇产
心内
神内
骨科
普外
儿科
重症医
学科
感染科
彩超室
CT室
放射科
备注：执行良好打对号，发现问题在对应框中填写。
整改措施:
持续改进效ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ:
医务科督导检查表
基药使用情况≥60％
肿内药占比≤63%,心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15％
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道"及肿瘤急症的服务流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握.
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
门诊部
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
内科十六种疾病、外科9类手术监测
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案.
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
6、病理报告诊断规范准确率≥95％，5日内发放≥95％。
7、疑难病例讨论记录.
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好.
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范.
医务科督导检查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批)
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤30%
3、药占比≤50%
4、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院内学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60％
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
2、各项义诊
传染病管理
1、传染病学习培训
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
医务科督导检查表
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度
内窥镜室质量控 制
1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99%
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
医务科住院诊疗督导检查表
医务科住院诊疗督导检查表医务科住院诊疗督导检查表医务科督导检查表科室地点检查内容执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查转诊或转科流程规范，有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
日期三级医师督导检查情况患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医嘱制度的执行情况及医嘱合格率的检查情况危急值报告制度的执行情况择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况“患者安全目标”的落实情况各级医务人员知晓医疗技术管理要求并严格执行对三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
患者病情评估的执行情况按照医院现行临床诊疗指南、规范、临床路径，规范诊疗行为（重点疾病）根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况《糖皮质激素类药物临床应用实施细则》的执行情况肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。
疑难危重患者的多学科综合诊疗检查的情况三级医师负责制度、查房制度的落实情况住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况出院小结记录完整，与住院病历记录内容保持一致性。
对住院时间超过30天的患者的讨论情况。
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1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录：□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。
主要
存在问题：
医务科 年 月 日
科室
五、临床输血及血液制剂使用规范
1、有血液制品临床应用指导原则：□有□无。2、登记本有登记：□有□无。3、输血适应症明确：□是□否。4、输血单填写完整规范：□是□否。5、输血病程记录规范：□是□否。6、输血效果评价：□有□无。7、大量输血严格按审批制度执行：□是□否。8、交接、查对工作规范：□是□否。
十一、平均住院日
1、科室有缩短平均住院日的具体措施：□有□无。2、有相关的措施培训：□有□无。3、相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求：□是□否。4、应用“临床路径”控制患者平均住院日：□是□否。5、平均住院日达到设定控制目标：□是□否。
十一、住院时间超30天
1、熟悉住院时间超30天患者的相关管理规定：□是□否。；2、住院时间超30天患者作为大查房重点，有评价分析记录：□是□否。3、及时填报上报表：□是□否。4、科内登记本登记齐全：□是□否。
住院诊疗管理与持续改进督导检查表
检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：
项 目
标准与要求
一、病情评估
1、对每位患者进行病情评估、评估时限、资质、重点范围：□是□否。2、病情变化时评估：□是□否。3、出院时评估：□是□否。4、病历中有病情评估记录：□有6、科室有开展患者病情评估培训的记录：□有□无。
三、抗菌药物应用
1、抗菌药物相关制度：□有□无。2、抗菌药物权限授权：□有□无。3、符合使用指征：□是□否。2、执行分级管理：□是□否。3、抗菌药物选择合理：□是□否。4、抗菌药物使用疗程规范：□是□否。5、联合用药指征明确：□是□否。6、标本送检：□是□否。
四、激素类药物使用规范
1、有激素类药物临床应用指导原则：□有□无。2、适应症及给药方案是否合理：□是□否。3、有用药评价记录：□是□否。4、有无激素类药物滥用：□是□否。
十二、病历书写
1、医师对病历书写基本规范知晓率为100%：□是□否。2、有科室病历质控人员：□有□无。3、有定期开展科室病历质控的工作记录：□有□无。4、甲级病历率≥90%：□是□否。5、无丙级病历。□是□否。6、科室病历书写规范培训：□有□无。
十三、质量与安全管理小组
1、科室质量与安全管理组织健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人：□是□否。2、有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录：□是□否。3科室有质量与安全管理的培训与教育记录：□有□无4、各质控组定期进行质控自查并有记录：□是□否。
十四、科室质量与安全指标与分析
1.科室有明确的质量与安全指标并有登记，包括：（1）住院重点疾病的总例数：□有□无（2）死亡例数：□有□无（3）两周再住院：□有□无（4）一个月内再住院：□有□无（5）非预期手术例数：□有□无（6）患者安全类指标：□有□无（7）单病种质量监测指标：□有□无（8）合理用药监测指标：□有□无2、各科室对本科室的质量与安全有：⑴指标：□有□无⑵分析：□有□无⑶改进措施：□有□无
六、住院诊疗质量管理
1、成立诊疗小组：□是□否。2、诊疗计划或方案有上级医师评价与审核签字：□有□无。3、诊疗计划或方案与患者沟通：□是□否。4、各级医师熟悉岗位职责与技能要求：□是□否。5、科室质控小组对诊疗质量监管： ⑴每月有检查记录：□有□无 ⑵定期分析总结（每季度）：□有□无⑶改进措施：□有□无
七、会诊制度
1、院内会诊相关制度与流程得到落实：□是□否。2、会诊时限符合：□是□否。3、会诊单填写符合规范：□是□否。4、会诊登记本有无登记：□有□无5、病程记录有会诊意见及执行情况的记录：□是□否。6、医师外出会诊严格外出会诊规定执行：□是□否。
八、出院指导与随访
1、有出院患者指导和随访制度：□是□否。2、对需要随访的出院患者进行随访并登记：□是□否。3、随访时间按规定执行、汇总表上交及时：□是□否。4、首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责：□是□否。5、对出院患者指导包括服药指导、营养指导、康复训练、生活和工作中注意事项：□是□否。6、为患者相应的社区医师提供治疗建议方案：□是□否。
九、医患沟通
1、人员熟悉医患沟通制度：□是□否。2、履行告知义务，包括入院、住院期间、出院是告知：□是□否。3、书面沟通内容、医患双方签字完整规范：□是□否4、有患者授权委托书：□是□否。
十、出院小结
1、出院小结记录主要内容完整：□是□否。2、出院小结有责任医师签名3、出院记录内容告知：□是□否。4、出院小结记录内容与住院病历内容一致：□是□否。5、出院小结≥95%符合规范：□是□否。
整改措施：
科主任： 年 月 日
效果评价：
医务科 年 月 日
二、合理检查、诊断、治疗、使用药物
1、诊疗指南/规范：□有□无、药物临床应用指南：□有□无。2、遵循临床各种检查适应症：□是□否。3、临床治疗规范：□是□否。4、有创检查前履行书面告知：□是□否。5、对重要检查结果有分析记录：□是□否。6、对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录：□有□无。