住院诊疗管理与持续改进督导检查表

医务科质量督查项目表

医疗质量及医疗技术管理：

1、核心制度；

2、医疗质量关键环节、重点部门检查

3、临床技术操作规范与临床诊疗指南

4、岗位职责

5、三基培训及考核

6、医疗不良事件报告

7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）

8、违法违规开展医疗技术服务

9、新技术、新项目追踪

10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理

住院管理

11、病情评估

12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）

13、大型设备阳性率分析

14、抗菌药物的规范性使用

15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核

16、会诊制度

17、出院指导及随访

18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）

19、病历书写、运行病历、科室病历质控

20、住院超30天患者管理

手术管理

21、手术医师分级授权管理

22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）

23、急诊手术管理措施（及时与安全）

24、手术预防性抗菌药物应用

25、手术离体组织病检

26、“非计划再次手术”监控

麻醉管理

27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书

28、变更麻醉

29、麻醉全过程记录、手术安全核查

30、麻醉意外

31、麻醉效果自评（科室）

32、全麻复苏、监护及处理

33、术后镇痛

34、术中用血

检验管理

35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度

36、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）

37、新项目开展追踪

38、安全管理（水电气及化学危险品）

39、工作流程及交叉污染

40、个人防护

41、消毒用品监测、废弃物处理

42、培训、考核、上岗、授权

43、质控（室内、室间）

44、报告双签字、审核及发放

45、报告格式书写

46、与临床沟通

47、标本采集及运输

影像管理

48、影像编码

49、急救预案（包括药品、器械）

50、仪器使用、维修、保养

51、影像图像质量

52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性

53、诊断准确性

54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片

55、放射安全防护

病历管理

56、病案培训

57、门诊、急诊、住院病历的书写

58、病人基本信息保存

59、病历三级医师负责制

60、病历记录的及时、完整、准确性

61、病历的回归、保管、及病案服务借（查）阅、复印等管理

62、病历的质量控制与评价

63、病历的编码与录入