住院诊疗管理与持续改进检查

阿旗医院住院诊疗管理督查记录

检查时间：年月日科室：

检查内容：

1、1.对患者病情评估管理制度。□有□无

2.对患者病情评估操作规范与程序。□有□无

包括以下项目：

⑴评估标准与内容□有□无

⑵评估程序□有□无

⑶评估重点范围□有□无

⑷评估人资质□有□无

⑸评估时限要求□有□无

⑹记录格式规范□是□否

3.科室有开展患者病情评估培训的记录。□有□无

4.病历中有病情评估记录。□有□无

5.根据患者病情评估结果，修正诊疗方案。□有□无

6.科室对上述工作进行监管

日常监管记录□有□无问题分析反馈：（每季度）：

改进措施：

2、1.本专业发展相适应的：

⑴诊疗指南/规范□有□无⑵药物临床应用指南□有□无

2.临床检查合理□是□否

3.临床诊断符合规定（10、9）。□是□否

4.临床治疗规范。□是□否

5.药物和植（介）入器械应用有适应症。□是□否

6.对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南培训，有记录。

□有□无

7.对18种重点疾病的诊疗活动：

⑴评价记录□有□无⑵分析改进意见□有□无

8.重点病种的监测指标（按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15日内

再住院例数、31日内再住院例数、平均住院日、平均住院费用）。

□有□无

10.通过数据分析，达到质量控制有成效。□是□否

11.病历资料能体现诊疗行为规范、医疗质量持续改进。□是□否

问题反馈：

改进措施：

3、加强住院诊疗活动质量管理。

1.住院诊疗活动实行科主任负责制。□是□否

2.临床诊疗工作实行三级医师负责制。□是□否

3.科室诊疗小组运行机制。□有□无

4.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。□是□否

5.治疗组织对危重症病人24小时内完成查房，提出诊疗意见□是□否

6.组长对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全□是□否

7.各级医师有明确的岗位职责。□有□无

8.有三级医师临床技能标准（如手术、操作等）。□有□无

9.科室诊疗组织变更记录。□有□无

10.科室诊疗质量有监管记录。□有□无

科室质控小组对诊疗质量：

⑴每月有检查记录□有□无

⑵定期分析总结（每季度）□有□无

⑶改进措施□有□无

问题反馈：

整改措施：

4、住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责。

1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案。□是□否

2.病程记录中分析记录检查结果。□是□否

3.适时调整诊疗方案。□是□否

4.诊疗计划的变更：

（1）由高级职称医师核准□是□否

（2）病历中有签字□是□否

5.将诊疗方案及时与患者沟通。□是□否

6.进行出院指导。□有□无

7.多种措施保证诊疗计划适宜（如病情评估、三级查房、会诊制度等的落实）。

□有□无

8.上级医师对诊疗方案核准率95%。□是□否

科室质控小组：

⑴有检查记录□有□无

⑵有整改意见□有□无问题反馈：

整改措施：

5、院内会诊管理制度与流程。

1.院内会诊相关制度。□有□无

2.院内会诊相关流程。□有□无

3.院内会诊相关制度与流程得到落实。□是□否

4.重症与疑难患者多学科联合会诊制度。□有□无

5.被申请会诊科室后期进行会诊效果追踪。□有□无

6.医师外出会诊管理的制度于流程。□有□无

7.病历中记录会诊效果。□有□无

会诊制度落实情况

（1）有定期评价、反馈□有□无

（2）整改建议与持续改进□有□无

问题与缺陷反馈：

整改措施：

分析总结（每季度）：

6、医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。

1.有出院指导与随访工作管理相关制度。□有□无

2.向患者提供个体化的出院指导。□有□无

其中包括：

⑴用药指导□有□无⑵营养指导□有□无

⑶康复训练指导□有□无⑷其他注意事项□有□无

3.有出院随访与指导流程。□有□无

4.落实出院随访与指导工作。□是□否

5.为社区医师提供治疗建议性方案。□是□否

6.科室有随访记录。□有□无

7.对随访工作进行追踪。□有□无

8.随访工作得到持续改进。□是□否

9.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。□是□否问题反馈：

改进措施：

分析总结与评价（每季度）：

7、出院患者出院小结，内容记录完整，与病历记录内容保持一致

1.出院小结记录内容规范、完整。□是□否

2.出院小结与病程记录内容一致。□是□否

3.责任医师签字。□有□无

4.实施出院记录内容告知义务。□是□否

5.出院小结规范率≥95%。□是□否问题反馈：

改进措施（持续改进）：

总结及评价（每季度）：

8、1.有科室质量与安全管理小组。□有□无

2.科室质量与安全管理小组有：

（1）工作职责□有□无

（2）质控工作计划□有□无

（3）质控工作记录□有□无

3.科室有：

⑴各项规章制度□有□无⑵岗位职责□有□无

⑶相关技术规范□有□无⑷操作规程□有□无

⑸诊疗规范□有□无

4.科室质量与安全管理的：

⑴培训与教育记录□有□无⑵考核结果□有□无

5.质控小组每月开展质控自查活动：

⑴有自查记录□有□无⑵有定期评估、分析□有□无

⑶有改进措施□有□无

6.科室质控小组工作资料完整。□是□否

7.用指标体现科室质量与安全持续改进。□是□否

问题反馈：

改进措施（持续改进）：

评价、分析（每月）：