砂浆配合比验证委托单
混凝土配合比委托单2010
备注：
收样人：收样日期：年月日
说明：1、请委托人按表格要求填写或选择（在□打√），书写要清楚，委托人对所填写内容负责，，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。
2、如有见证取样送检或监督抽检（含本所检测人员现场抽样），见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
混凝土（砂浆）配合比试验委托单
工程代码：委托编号：12
委托单位
送样人
联系电话
工程名称
使用部位
喷锚挡墙
见证人/证书编号
联系电话
技术要求
原材料情况
见证判定
□有见证送检□普通送检
□监督抽检□现场抽检
编号
样品状态
抗压强度等级
C20
水泥
抗渗等级
细集料
抗折强度等级
粗集料
拌合及捣实方式
渗合料或灰膏
坍落度或稠度(mm)
3、检验结果以书面检测报告为准，收样30个工作日后可取检验报告。4、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
预拌砂浆检验委托单一
预拌砂浆检验委托单（一）
工程代码: 委托编号: CN
声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起60天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。
5、单位地址：33号101，联系电话：。
预拌砂浆检验委托单（二）
工程代码: 委托编号: CN
声明：1、委托方确认检测项目、检评依据，保证所提供样品和资料的真实性。
2、见证人确认见证样品的代表性，对取样、送检的真实性负责。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。
4、如要求退样，请凭委托单在报告出具之日起60天内领回，逾期或无要求时由本公司自行处理。
5、单位地址：工业园群新路16号B-2厂房一楼，联系电话：。
标准版：砂浆配合比设计委托单
掺合料2
委托单位（签章）
送样人：
日期：
检测单位
（签章）
收样人：
日期：
备注
砂浆配合比设计委托单
建设单位
编号
委托单位
委托日期
工程名称
强度等级
施工单位
砂浆品种
监理单位
结构类型
砌体类型
设计执行标准
使用部位
所处环境
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
σ=MPa
砌体砂浆的基本情况和满足施工、使用的要求
设计或结构自身和环境对砂浆的特殊要求
对水泥品种、强度等级的要求及其它特殊要求
6混凝土(砂浆、水稳层)配合比试验委托单 (version 1)
委（06）
混凝土（砂浆、净浆、水稳层）配合比试验委托单
委托编号：
2、样品经接收后，应及时向收样室索取收样凭证，作为领取检测报告的依据。
3、如为有见证取样送检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
4、检验结果以书面报告为准。
5、委托方若不做声明，检验后样品不予保留。
6、本委托如有其它参数要求，请在其他技术中填写。
7、如锚杆砂浆等请注明锚杆类型。
8、如参数指标或技术要求在规范以外，请提供相应的技术材料（如设计图纸）并加盖项目部鲜章。
9、本委托不留空白，否则请在空白处划“/”。
重庆市锐通建筑工程质量检测有限公司 地址：重庆市九龙坡区华岩镇华龙大道219号4幢3-2号 电话：023-********。
实验室送检砂浆配合比委托单
委托日期：2021年03月04日报告编号： JZ-2021-SJPHB-
委托单位：
工程名称：
建设单位：
监理单位：
施工单位：
使用部位：砂浆种类：水泥砂浆
委 托 人：见证人员：
试验依据：《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010
设计要求与试验要求
设计强度等级
M10
搅拌方法
机械
养护温度 （℃）
20±2
配制强度（MPa）
稠度（mm）
养护方法
标准养护
砂浆原材料
水泥
品种等级
生产单位
砂
种 类
河砂
产 地
细度模数
掺合料
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
外加剂
名 称
规格型号
生产单位
掺量（%）
其他必要说明：
联系电话：收样人：
配合比试验委托单(通用)
年月日
月
日
粗细 级别
最大 粒径
掺合料 名称
使用日期
试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 年月日
委 托 单 位 经 手 人：
联系电话：
(90002 编号须填写.取报告时须出示委托单)
配合比编号
试验编号
以下由试验室填写 水胶比
材料名称
水泥
水
砂
石
每立方米用量（㎏/m３） 样品 外观尺寸：□正常□不正常 状态 描述：
□有见证
交付方式 由委托单位自取 检 验 依据标准 报 告 交付份数 3 份.若需 3 份以上，取报告后申请本室统一办理
提交时间 按本室公布的分项检验周期表中规定周期（
北京陆建鸿兴工程质量检测有限公司 传真：88255523 试验 电话：88259722 88255523 总机 51659033 转各检测室 单位 通讯地址：北京市石景山区石景山路甲 19 号邮编：100049
LJ-6
配合比试验委托单（通用）
单位编号 委托编号 试验编号
委托单位
工程名称及使用部位
配合比名称
设计强度级
砂浆种类
砌体种类
浇捣方法
养护方法
水泥 品种标号
厂别牌号
进厂日期
年
砂（种类）
产地
石（种类）
产地
外加剂名称
试验编号
申技术资料及其他要求
委托人 来样日期 要求塌落度（mm） 搅拌方法 其他技术要求
水灰比
外加剂 外加剂
1
2
砂 率
掺合料
其它
交费 情况
□已交 □押金： 证明人：
检验 元
） 费用
验收人
配合比委托单
委托编号：
委托单位 单位地址 工程代码 委 托 单 位 填 写 强度等级 抗渗等级 抗折强度 其它要求 送 样 人 报告交付方式 见证 单位 填写 检测 单位 填写 自取 邮寄 联系电话 见证单位 / 样品编号及状况 见证人 / 见证确认 / 收样人 13983411617 证书编号 / 收样日期 2016年
重庆市建设工程质量检验测试中心
开县洪达商砼有限公司 / /
原材料情况（厂家或产地、型号规格、状态及用量、主要指标等） 水 泥 细集料 粗集料 重庆万州西南水泥有限公司P.O42.5R 天然砂（开县陈家河砂）、机制砂（开县陈家富东砂 场） 碎石5-25mm（开县富东砂场） 开县白鹤电厂Ⅱ级粉煤灰 / 重庆健杰科技有限公司高效减水剂，掺量为胶凝材料总 量的1.8%
工程名称 工程部位 技 C15 / / 术 要 求 拌和及捣实方式 坍落度或稠度（㎜） 使用气温（℃） 机械 200±30 10-35 /
掺合料或者灰膏 掺合料2 外加剂1 外加剂2
备
注
联系电话
月
日
6.砂浆配合比委托单
重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
混凝土（砂浆）配合比检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位重庆市xxx有限责任公司（填写全称）送样日期201 年月日
工程名称重庆市渝中区xxx工程（填写全称）委托人签名张xx 联系电话139xxxxxxxx
使用部位xxxxxx 见证人签名xxx
见证人
证书编号
20xxxxxx
技术要求
原材料情况
（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
强度等级Mxx 使用气温（℃）5～15/15～25/25～30(温度区间
分三个，按实际情况填写)
水泥（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
拌合方法按实际情况填写坍落度或稠度
（mm）
按实际情况填写细骨料（厂家、类型、等级、规格、报告编号）
捣实方法按实际情况填写粗骨料
执行标准□
×混凝土配合比JGJ55-2011
□
√砂浆配合比JGJ/T98-2010
外加剂
备注：
外加剂须附质保书
水泥必须在出厂三个月内灰膏掺和料
收样人：收样日期：201 年月日
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。
2、见证人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、为保证委托信息录入无误，请填写委托单时字迹清晰、无误。
如有更改请双横线划改，并在更改处签上更改人姓名。
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
江西合创建筑材料检测有限公司
混凝土（砂浆）配合比设计委托单
委托编号： 工程名称 委托单位 检测类别 见证单位 检测项目 检测依据 原材料 水泥 砂 样品编号 生产厂名或产地 品种/分类 强度等级/规格 黄茅镇大冲水库，株潭大源冲水库 江西中佳建设有限公司 委托送检□ 见证送检□√ 送检日期： 送 样 人 联系电话 监督抽检□ 见证人 2014.11.25 王敦兴 13970532002 委托抽检□ 谢丑根 混凝土配合比□ √
水泥砂浆配合比□ √
石 外加剂 掺合料 水 序号 1 2 3 4 5 验样人签字 收样人签字 样品状态 收样日期 年 月 日 工程部位 涵管垫层、消力井垫层 齿墙、支墩、六菱块、 踏步 、排水沟、栏杆支墩、边墙 、支墩 交通桥、涵管、启闭房 涵管 饮用水□√ 强度等级 C15 C20 C25 M7.5 抗渗等级 -------- 其它水□ 样品编号 掺量（ ） 掺量（ ）
坍落度/稠度 （mm） 10 - 30 30 - 50 30 - 50 30 - 50
补充说明
说明：1.委托方确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性； 2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任； 3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密； 4.本公司地址：江西上高县城芙蓉路2号楼；邮编：336400；电话：0795-2505611；联系人：辛铭。
砂浆配合比试验委托书
砂浆配合比试验委托书甲方：____________________________乙方：____________________________鉴于甲乙双方本着平等、自愿的原则，就双方合作事宜达成如下协议：1. 合作内容1.1. 甲乙双方同意在[具体项目或合作内容]方面展开合作。
1.11. 具体合作内容包括但不限于[详细描述合作项目]。
1.12. 合作期间，双方应各自负责其领域的工作，并在需要时相互配合。
2. 权利与义务2.1. 甲方的权利与义务：2.11. 甲方应按照协议约定提供[具体资源或服务]。
2.12. 甲方应及时向乙方报告合作进展情况，并解决在合作过程中遇到的问题。
2.13. 甲方应确保其提供的服务或资源符合双方约定的标准。
2.2. 乙方的权利与义务：2.21. 乙方应按照协议约定接受甲方提供的[具体资源或服务]。
2.22. 乙方应在合作过程中提供必要的支持，并及时向甲方反馈意见。
2.23. 乙方应保证其提供的信息或资源真实、有效，并承担因此产生的相关责任。
3. 合作期限3.1. 本协议的有效期为[起始日期]至[结束日期]。
3.11. 在协议有效期内，如有需要，双方可通过书面形式对协议进行修改或延长。
4. 财务安排4.1. 甲乙双方同意在合作期间，各自承担其所产生的费用和成本。
4.11. 任何一方如需支付费用给对方，必须在双方确认的时间内完成支付。
5. 机密性5.1. 双方同意对在合作过程中获悉的对方的商业机密和技术信息保密。
5.11. 除法律规定或双方书面同意外，任何一方不得将机密信息透露给第三方。
6. 违约责任6.1. 如一方未能履行协议的任何条款，另一方有权要求其承担违约责任。
6.11. 违约方应赔偿因此给守约方造成的所有损失，包括但不限于直接损失和间接损失。
7. 争议解决7.1. 因本协议引起的任何争议，应通过友好协商解决。
7.11. 如果协商无法解决争议，任何一方可提交至[具体法院或仲裁机构]进行裁决。
砌筑砂浆配合比设计委托单
工程部位
砂浆种类
强度等级
稠度（mm）
其他要求
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
□水泥砂浆
□水泥混合砂浆
所用原材料
产地、厂名、牌号
品种、规格、强度等级
原材料委托编号
备注
水泥
SN
砂
SI
掺合料
外加剂
样品状态
□正常□异常异常情况描述：
收样人
收样日期
200年月日
说明：1、委托单位填写粗线框内的栏目，对所填写内容负责，保证所提供样品和资料的真实性，按规定支付检验费用。
2、见证人签名确认对有见证送检样品取样、送检的代表性、真实性负责。
3、我公司对来样检验的公正性和检验数据的准确性、可靠性负责。收样后，7个工作日后取报告。
深圳市金众工程检验有检测限公司
砌筑砂浆配合比设计委托单
委托编号：MP200—□有见证送检□有见证自检□普通送检
见证人单位
见证人卡号告存档
第二联交委托方作为领取报告和样品凭证
委托单位
委托人
联系电话
工程名称
检验依据
JGJ98-2000
样品处理意见
□委托我公司处理□留样天□试样取回
混凝土(砂浆)配合比设计委托单
混凝土（砂浆）配合比设计委托登记表
工程代码
委托单位
工程名称
检测类别
委托送检□见证送检□监督抽检□委托抽检
见证单位
见证人
送样人
联系电话
送样日期
样品信息
样品种类□混凝Leabharlann □水泥砂浆混合砂浆检测依据
原材料
水泥
砂
石
外加剂
掺量（）
掺量（）
掺合料
掺量（）
掺量（）
水
□饮用水□其他水：
序号
工程部位
4.本公司地址：电话：
强度等级
抗渗等级
塌落度/稠度（mm）
浇筑方式
样品编号
1
2
3
验样人
样品状态
□正常□异常
收样人
收样日期
年月日
备注
注：1.委托人确认检测项目，保证所提供样品和资料的真实性；
2.见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送检的真实性负法律责任；
3.本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密；
配合比委托(收样)单
长江砂
捣实方法
机械
粗骨料
碎石
见证单位填写
见证单位
见证人
证书编号
联系电话
外加剂
实际材料填写，有需要填写参量，没有填无
XX监理有限公司
XXX
XXX
XXX
粉煤灰
实际材料填写，没有填无
掺合料
实际材料填写，没有填无
检测单位填写
样行标准
见备注
备注JGJ55-2011（砼配）
JGJ/T98-2012（砂配）
文件编号：ZLJL-131
混凝土(砂浆)配合比试验委托单
编号:
委
托
单
位
填
写
工程代码
201XXX
工程名称
XX工程
委托单位
XX单位
使用部位
（实际部位）
技术要求
原材料情况
强度等级
C30（设计值）
使用气温
10-35℃
水泥
海螺水泥p.o32.5（送检样品）
拌合方式
自拌（实际情况）
坍落度或稠度
50-70（实际值）
(混凝土、砂浆、稳定土配合比)委托单
委托检测协议书(混凝土、砂浆、稳定土配合比)
委托编号：
客
户
填
写
委托单位
名称
联系人
地址
联系电话
工程名称
施工单位
使用部位
见证单位
见证人
证书编号
厂名
商标
种类
种类
种类
种类
品种
强度
产地
产地
厂名
厂名
出厂
日期
细度
模数
粒径
出厂
日期
型号
出厂
编号
掺量
掺量
检验
编号
检验
编号
检验
经评审：我公司□能满足客户要求
□不能满足客户要求
收样人（签字）：年月日
备注
样品处置
（）试毕取回（）委托本司处理（）其它：
报告发放
（）自取（）邮寄（）其它：
本单位保证对所提供的样品及资料的真实性负责，提供一切必要的合作，并支付所需的检测费用。
委托单位代表（签字）：年月日
本
司
填
写
核查样品
是否符合检测要求？（）符合（）不符合
检测类别
（）委托检测（）见证检测（）其它：
样品编号
本司保证检验的公正性，对委托单位的实物及技术资料保密。本司对客户委托样品的检验结果负责。客户无特殊要求时，本司不保存破坏性样品及超过留样期的样品。
编号
检验
编号
检验
编号
搅拌方法
坍落度或稠度
设计强度等级
种类
检测依据
（）《普通砼配合比设计规程》JGJ55（）《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ98
（）《公路水泥混凝土路面施工技术规范》JTG F30（）《公路路面基层施工技术规范》JTJ034
砂浆配合比委托单
产品
合格证号
/
取样日期
砌体砂浆的基本情况和满足施工、使用的要求
使用部位
主体
搅拌方法
机械搅拌
要求稠度
所处环境
对水泥品种、强度等级的要求及其它特殊要求
普硅32.5级
对所用砂的要求
常规检验
掺用何种
掺加料
无
外加剂
/
单位公章：负责人：委托人：日期：
备
注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有不准翻印）
砂浆配合比设计委托单
对所用砂的要求
常规检验
掺用何种
掺加料
无
外加剂
/
单位公章：负责人：委托人：日期：
备
注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有不准翻印）
普硅32.5级
对所用砂的要求
常规检验
掺用何种
掺加料
无
外加剂
/
单位公章：负责人：委托人：日期：
备
注
甘肃省工程质量监督总站编制（版权所有不准翻印）
砂浆配合比设计委托单
委托单位：编号：
工程名称
结构类型
框剪
砌体类型
厨卫隔墙砌体
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
δ= MPa
委托单位：编号：
工程名称
结构类型
框剪
砌体类型
地下室隔墙
砂浆品种
水泥砂浆
设计强度等级
M7.5
施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差
δ= MPa
出厂日期
产品
合格证号
/
取样日期
砌体砂浆的基本情况和满足施工、使用的要求
012 砂浆配合比委托单
砂浆配合比委托单
委托编号：GBDL-FJ01-PHB-002
委托单位
工程名称宁夏同心风电场国博二期大梁150MW风电项目
单位工程名称
结构部位样品状态正常（√）异常（）砂浆强度等级M 种类使用日期年月日
水泥生产厂家、牌号：试验报告编号水泥品种：强度等级：
砂子产地：品种：规格：
外加剂厂家：名称及型号：掺量：
掺合料产地：名称及级别：规格：
委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度
稠度要求
（mm）
依据标准
备注1、是否留样是□否□
见证单位：见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
JCWT-012。
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附表1-1
陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单
委托单编号：委托日期：委托单顺序号：
建设单位
×××××××××
工程名称
×××××××××
委托单位
×××××××××
检测单位
陕西金信建筑工程质量检测有限公司
施工单位
×××××××××
监理单位
×××××××××
取样地点
施工现场
样品状态
---
0.35
0.17
100
1kg
1kg
1kg
---
---
---
---
4
水
自来水
---
西安市高新区
---
270
---
---
---
---
委托检测参数
保水率、凝结时间、抗压强度、稠度(M7.5干混砂浆配合比验证)
注：配合比设计依据JGJ/T98-2010
检验依据
《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70-2009
条件
龄期
1
水泥
P·O42.5
---
西安高峰水泥有限公司
---
230
侧坡主变电站电缆沟道
10kg
---
---
---
---
2
天然砂
中砂
---
渭河
---
1500
20kg
---
---
---
---
3
纤维素
引气剂
粉煤灰
HPMC
K12
F类Ⅱ级
---
---
---
西安华玲化工有限公司
中轻化工股份有限公司
陕西华元电力实业有限公司
符合各种材料样品状态
见证人员
×××
考核合格证号：×××
送样人
×××
施工单位
试验员
×××
考核合格证号：×××××××××
特种操作
人员
×××
上岗证号：×××
委托检测相关信息
序 号
试样
名称
型号、规格、等级、牌号
出厂编号/批号
生产厂家
/产地
供销单位
用量
kg/m3使用ຫໍສະໝຸດ 部位取（制）样数量代表
批量
取（制）样日期
养护
检测单位对试件（样）与委托单内容核对
情况
收样人签字：
收样日期
219.07.03
提供报告日期
委托单位
项目负责人
（公章）
检测单位
（收样专用章）
注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；
2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。