护理文书书写质量检查表
重症医学科护理文书检查标准
一项不符 合要求
1.0分/项
符。
4.正确录
2分
入脉博、 呼吸次数 及血压等
一项不符 合要求
1.0分/项
。
5.正确录
入大便次
数；三天
无大便者
结合临床
情况处
2分
理，处理 后大便次
数记录于
体温单
内，并于
护理记录
中作相应
记录。
6.按时测
2分
量并录入 血压、体
重。
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
2.医嘱按 要求进行 核对，核 对后签名 。
一项不符 合要求
2.0分/项
其他20分
一项不符 合要求
1.0分/项
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
扣分细则
检查记录
其他20分 5分
5分
3.转科交 接记录单 、输血过 程观察记 录单等眉 栏项目及 内容填写 齐全，签 字清晰易 辩。
扣分细则
检查记录
医嘱单15 分
7.出入量
记录按医
2分
嘱及病情 需要如实
填写24小
时总量。
1.医嘱审 核后及时 签全名、 字迹清晰 5分 易于辨认 、签名不 得涂改、 不得有漏 项。
2.护士分
清医嘱性
质，按要
求执行医
嘱并签全 一项不符
名，执行 时间与事
合要求
2.0分/项
6分 实相符。
护理文书书写质量考核表
抢救结束后6小时内无记录
静脉给药及特殊用药记录内容不全（名称、时间、剂量、途径、速度、方式、部位、用药后反应等）
各种排出物或引流液漏记（颜色、性质、量、气味）
出入量记录不准确
护理小结缺失或小节内容不全
护理
交班
报告
眉栏信息填写不全或错误。
每发现一处缺项或错误扣1分
嘱
单
医嘱执行者漏签名。
每发现一处漏项或错误扣1分
药物皮试结果未标明或皮试阳性表示错误。
重整医嘱后，护士漏签名。
临时医嘱取消后仍有执行护士签名。
危
重
护
理
记
录
单
眉栏漏填，页码不正确，笔色记录不正确。
每发现一处缺项、错误或不规范扣2分；每发现一处涂改现象扣1分
记录未体现专科特色或告知内容、护理措施记录不全（各种引流管无护理措施记录、基础护理操作无记录等）
皮试后，过敏药物未在体温单底栏标识。
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，未用汉字在表格40-42℃之间用红笔填写或填写不符合要求。
漏填每周一次血压、体重。
大小便记录漏记一处或记录方式错误。
物理降温后体温没绘制或绘制不正确。
患者体温与上次差异较大或与病情不符时，无复测标记。
漏填24小时出入量或尿量
医
交班报告错误或顺序颠倒
手术
清点
记录
手术清点记录单内容不全
每发现一处缺项或漏签扣1分
手术清点记录单无手术护士和巡回护士双签名
表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示
无菌包包外灭菌指示ຫໍສະໝຸດ ，植入体内医疗器具的相关标识，条形码粘贴于手术清点记录单指定处。
护理文书质量考核评价表
11
页面整洁，无漏项
5
一项不符合要求扣1分
12
语句通顺、医学术语准确、无错别字
5
一项不符合要求扣0.5分
13
首次护理记录应在病人入院后本班内完成；按照需要给予特别指导和专科评估，体现专科特色
5
一项不符合要求扣0.5分
14
手术病人各种管路护理正确，并准确记录引流物的颜色、性状、引流量等
5
一项不符合要求扣0.5分
15
危重病人病情相对稳定时，至少每天记录一次；安置心电监护仪使用呼吸机的病人病情相对稳定时，
至少每班记录一次；病情变化随时记录
5
一项不符合要求扣0.5分
16
准确记录生命体征及出入量；记录体现专科特色；反映病人的心理状态
5
一项不符合要求扣0.5分
17
动态记录压疮及压疮易患病人的皮肤状况、卧位和翻身情况
5
一项不符合要求扣0.5分
18
因抢救原因未能及时书写危重病人护理记录的，应在抢救结束后6小时内(本班)据实补记，并加以注明
5
一项不符合要求扣0.5分
19
病历首页出院时间与护理评估单／体温单一致
5
一项不符合要求扣0.2分
20
遵循客观、真实、准确、及时、完整原则，总体书写质量好
5
一项不符合要求扣0.2分
医嘱单及执行单30分
6
页面整洁，无漏项
6
一项不符合要求扣0.5分
7
按要求执行医嘱，查对准确
6
一项不符合要求扣1分
8
特殊标记正确，如皮试标识等
6
一项不符合要求扣1分
9
打印后责任护士在医嘱单相应位置签全名；医嘱单留存规范
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
监护室护理文书质量检查明细评分表
规则
分值
1、体温单无入院、死亡时间
0.5分
2、体温单满页未打印
0.5分
3、T、P、R、BP、疼痛评分错绘、漏绘
0.5分
4、降温后体温体温单未绘制
0.5分
5、入院当天无体重、血压
0.5分
6、灌肠、出入量、引流量、大便漏记录
0.5分
7、皮试.5分
36、DVT高风险未建单
1分
37、DVT未动态评估少一次
0.5分
38、腿围高风险未建单
1分
39、腿围未动态评估少一次
0.5分
40、跌倒/坠床高风险未建单
1分
41、跌倒/坠床未动态评估，少一次
0.5分
42、压力性损伤高风险未建单
1分
43、压力性损伤未动态评估少一次
0.5分
44、管道滑脱高风险未建单
0.5分
22、护理记录无转科记录
0.5分
23、护理记录单引流管无颜色、量、性质记录
0.5分
24、入院评估单项目填写不完整，不正确
0.5分
25、联系人及电话未填写或填写不准确
0.5分
26、风险评估一项未做到
0.5分
27、护理计划不合理内容不全，未体现专科特征
1分
28、护理措施落实未记录
0.5分
29、镇痛、镇静未及时评分记录
8、皮试阳性或者药物过敏史体温单翻页未转录
0.5分
9、皮试结果未记录
1分
10、输血、皮试后临时医嘱未及时双签名
1分
11、医嘱未及时执行或执行时间不合理
1分
12、抢救及特殊用药需在15分钟内执行，无执行时间及执行者签名
2023年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)
X X X医院2023年医院护理质量提升检查表文件编制 编制日期 年月日文件接收部门 □总经理 □管 代 □行政部 □品质部 □物流部 □财务部 □业务部 □文件审核 审核日期 年月日文件批准 批准日期 年月日文件编号 受控状态 接收人员 发布日期 2023 年 01 月13日 ☑受控 □非受控 发放编号护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单) 年 月 日 科室 检查人项目 内容及要求 分值 检查方法 检查情况 扣分基本原则 1护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。
(4分)2护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。
实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理文书，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。
(4分)3病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(4分)4眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。
(4分)5各项眉栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。
(4分)20分现场查阅眉栏 1用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。
(2分)2填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日(如:2010-2-21)，其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如(2011-1-1)或月、日（3-1）。
(3分)3填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。
(2分)4填写“手术(分娩)后日期”栏时，用红色钢笔填，以手术(分娩)次日为第一天，依次填写至第14天。
若在第14天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。
(3分) 10分现场查阅。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理文书质量检查记录
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员： 检查日期： 月 日
护理文书质量检查记录
科室： 检查分数： 得分
6、护理文书检查表(六)
16、各种出量（排泄物、引流物、呕吐物等）除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏
危重 内 护理 17、每班按时总结出入量，每日汇总后记入体温单 记录 18、病情栏客观记录患者病情观察、护理措施和效果，签名及时
19、体温若无特殊变化，至少每日测6次（q4h），并与体温单记录一致。
8、出入液量的记录符合要求，不漏项 9、大便记录不漏项，格式正确，并有原始记录 10、术后天数填写规范、无漏项
随机抽取3
10
份，每处 不符合要
求扣0.5分
医嘱 11、长期医嘱同一时间两头签名，中间用点相续，医嘱单主管护士签全名 单 12、所有临时医嘱执行后均应签全名，签属时间正确
13、交班报告门栏项目填写齐全，病情变化及请假应详细交班。 交班 报告 14、有特殊情况及异常情况要严格交接班，如情绪、行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等
10
份，每处 不符合要
求扣0.5分
5、体温单入院、分娩、手术、转入、死亡、出院等时间书写正确
6、常规、手术、发烧患者体温测试符合要求，体温骤然上升（≥1.5℃）或骤然下降（≥2℃） 体温 者要进行复试，并有复试标记 单 7、脉搏、呼吸绘制正确，如使用呼吸机患者的呼吸以R表示，不写次数；如短绌脉，绘制规范
围手 术期
20、围手术期评估记录单，项目齐全，无漏项 21、手术患者记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况，签名栏内
签全名。 手术 22、手术前由两名护士清点、核对手术包中各种器械、敷料的名称，做好记录，签全名
记录 23、手术中追加的器械、敷料应及时记录
24、手术患者交接、急诊、ICU、病房患者交接单（眉栏、内容、签名、时间齐全）填写及时、 项目齐全 25、压疮评估单、（眉栏、内容、预防措施、效果填写及时、签名完整）
2015护理文书书写质量评价表
护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年1月31日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。
10漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、准确（入院日期无-0.2，年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.2,辨证分型无填-0.2，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-0.2）-1 9四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。
30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
形态评估错误-0.5，皮肤黏膜，睡眠评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1.5 28.5心里社会评估真实、无涂改、粘刮。
20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。
20一项未评估扣0.5分护理要点内容评估不正确。
-1 19 入院评估表完成及时。
20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -5 95检查人：王会丽护理文书书写质量评价表入院评估记录评价表2015年28日评价指标分值评价方法评价记录扣分得分一般资料填写齐全、准确。
10 漏填、错填一处扣0.2分一般资料填写不齐全、欠准确（年龄漏填-0.2，中医诊断空-0.4,辨证分型无填-0.4，体温，脉搏，呼吸，血压，体重未填写-1）-2 8四诊内容评估真实、无涂改、粘刮。
30 望、闻、问、切诊内容一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
形态评估错误-0.5，舌，苔，脉象漏评估-0..5，-1 29心里社会评估真实、无涂改、粘刮。
20 一项未评估扣0.5分，有粘刮、涂改扣0.2分。
心里社会评估空-0.5 -0.5 19.5护理要点内容评估正确。
20一项未评估扣0.5分20 入院评估表完成及时。
20 未及时完成扣1分入院评估表完成不及时-1 -1 19 合计得分：100 检查总页数：30 合格页数30 -4.5 96.5检查人：王会丽。
护理文书书写护理质量检查记录表
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。
护理质量检查表
目录第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1. 三级质控护理质量改进记录表2。
二级质控护理质量改进记录表3。
二级质控护理质量检查汇总表4。
一级质控护理质量改进记录表（1）一级质控护理质量改进记录表（特殊区域用）(2)一级质控护理质量改进记录表（供应室用)（3）一级质控护理质量改进记录表（门诊用）（4）一级质控护理质量改进记录表(病房用）第三部分各项护理质量考核评分标准1. 普通病区管理质量考核评分标准2.分级护理质量考核评分标准2.1 特级护理质量考核评分标准2.2 一级护理质量考核评分标准2.3 二级护理质量考核评分标准2。
4 三级护理质量考核评分标准3。
急救物品管理质量考核评分标准4. 护理文书书写质量考核评分标准5。
消毒隔离质量考核评分标准6。
消毒供应室工作质量考核评分标准7 手术室工作质量考核评分标准8. ICU工作质量考核评分标准9。
急诊室工作质量考核评分标准10 门诊部工作质量考核评分标准11. 输液室、注射室工作质量考核评分标准12。
抽血室工作质量考核评分标准13。
血透室工作质量考核评分标准14. 产房工作质量考核评分标准15. 新生儿病房工作质量考核评分标准16. 节假日前护理安全检查评分标准17。
夜班护士工作质量考核标准第四部分患者对护理工作满意度调查表1、患者对护理工作满意度调查表第一部分护理质量评价指标及计算方法1. 护理质量评价指标及计算方法第二部分护理质量检查表1。
三级质控护理质量改进记录表2. 二级质控护理质量改进记录表科室：项目：存在问题:检查人：年月日原因分析：改进措施：护士长年月日质量改进效果评价:科质控组年月日注:1、检查者及时将检查结果反馈当事人及护士长2、科室一周内根据存在问题进行原因分析提出和落实整改措施3、护士长及质控组成员一周后检查整改落实情况3.二级质控护理质量检查汇总表检查人员检查时间20 年月日备注：1。
护理文书质量评价标准表
体温单
10分
1、入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录
2
各项活动表述不正确1分/项，记录不规范的1分/项
2、新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日08:00测体温、脉搏一次
2
3、体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录
2
4、出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次
1
5、大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确
1
6、各种特殊标记绘制正确
2
做不到不得分
护理
40分
1、入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
护理文书质量评价标准表
科室： 检查人： 时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
医嘱单、输液单
25分
1、医嘱处理及时、准确
5
未正确签署执行日期、时间、执行者1分每项
2、药物试验结果标记、输液单记录及时、正确
10
3、医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录
10
未核对的每次扣5分，无记录的每次2分
5
1分/项
2、记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录
15
2分/ 处/项
人民医院护理文件书写检查表
科室：得分：检查者：检查日期：
内容
项目
检查内容
分值
床号
体
温
单
及时绘制电子体温单（2分），页面整洁，无遗漏及破损（2分）
4
入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
4
新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测2次（2分），连测3天；住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸1次（2分）。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸4次，连测3天（2分）。4药敏试验结果标记及时、正确
4
小计
36
医
嘱
单
眉栏、页码填写完整、正确
3
长期医嘱处理及时、正确（3分）;临时医嘱执行及时、正确;（3分）
6
执行医嘱签字,日期、时间准确（3分）
3
页面整洁，无遗漏及破损
2
小计
14
护
理
记
录
单
眉栏、页码填写完整、正确
2
入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
8
记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
体温在37.5℃—38.4℃之间每日测4次体温至正常后三天（2分）。体温超过38.5℃以上，每4小时测量1次，体温至正常后三天（2分）；
4
正确新入院病人当天测一次血压（1分）和体重（1分），一般病人每周测体重（1分）
3
各种特殊标记测绘
4
呼吸线以下栏目填写正确
4
重症病人电子录入的生命体征应与重症监护单中的生命体征与相符
2
书写格式符合要求，签名清晰
2
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
小计
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中国人民解放军总医院
护理文书书写质量检查评价表
科室时间检查人检查结果 %
Ａ、体温单 1 2 3 4 5
1.眉栏齐全
2.格式正确
3.标记准确
4.入院、手术、分娩、
出院时间记录正确
5.按规定测量、记录
6.血压记录正确
7.呼吸记录正确
8.出入量记录准确
9.每日有大便记录
10.每周有体重记录
11.入院有身高记录
12.术后日期记录正确
Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5
1.打印清晰
2.皮试结果有记录且
正确
3.及时整理
4.执行时间合理
Ｃ、医嘱本
1.护士长按时签名
2.打勾正确
3.临时医嘱执行及时
4.作废医嘱处理正确
5.皮试结果有记录且
正确
6.执行时间合理
7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚
Ｄ、交班报告
1.栏目填写齐全
2.无涂改墨迹
3.无错别字
4.书写规范
5.运用医学术语
6.病情观察记录详
细、连续
7.交接内容全面
8.护理措施交班
9.护士长签名及时
Ｅ、护理记录
1.格式正确
2.无错别字
3.观察细致
4.措施落实
5.及时记录
6.记录准确、真实
7.记录连续
8.按时出入量总结
9.护理评估全面
10.评估与记录内容
一致
11.危重病人护理记
录能反映护理计划
12.内容全面
13.运用医学术语
14.签名正确字迹清楚
15.书写规范
请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5
Ｂ.1 2 3 4 5
Ｃ.1 2 3 4 5
Ｄ.1 2 3 4 5
Ｅ.1 2 3 4 5
备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数
3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%
检查总项目数。