护理文书书写质量检查表

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医院护理文件书写督查反馈表

主持部门：护理部督查科室：儿科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12408患者入院后未在2小时内评估。

12671、12776、12444、12789符合护理文件书写规范。

整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12717 12768 12791 12802均符合护理文件书写规范。

12689体温单：体重空项。

整改意见继续加强护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题11503高热患者降温后未标识、12050体温单出入量空项12819 12286 12349 符合护理文件书写规范。

整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12514体温单血压空项、12535体温单身高空项 12811体温单出入量空项12733 12822均符合护理文件书写规范。

整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内容项目县人民医院护理质量管理督查反馈表主持部门：护理部督查科室：內一科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12773高热患者降温后标识，12047用药后未动态评估12537 12823 12694均符合护理文件书写规范。

护理文书质量检查评分表

0.5/次
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日总评：分检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）

护理文书书写检查表

护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。

分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。

护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

护理文书书写检查表

4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）
5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
责任护士优质护理服务工作
护理文书书写质量督导记录单
科室：督导人：督导时间：年月日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单Hale Waihona Puke 25分无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
护
理
记
录
单
20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分

护理文书质量检查评价表2016.8.2

丹东市中医院
护理文书质量检查评价表
时间：科室：检查人：修订时间：2016.08
项目
检查内容
体温单
新入院、出院、手术、死亡、转入时间记录在40~42℃。
新入院、手术后、体温＞37.5℃或＜35℃病人每日测量四次温，连测三天，并准确记录在体温单上；物理降温标示与医嘱相符。
血压：记录在相应栏内，新入院、转入、手术前后均应有血压记录。
2.如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
体温单入院满一周及时打印。体温单楣栏、一般项目栏、特殊项目栏打印规范无漏项。
医嘱单
护士执行注明时间，以24小时制表示，并具体到分钟，签全名。
过敏试验由二人判定结果并签全名，标识位置准确。
交班本
交班本字迹工整，交接病人数目准确。
交班本书写顺序符合要求。
使用医学术语，突出中医特色。
记录内容客观、真实、及时、准确、完整。
眉栏项目填写准确无漏项。
一级护理病人每班记录，病情变化随时记录。
二级护理病人病情变化、特殊检查、特殊处置，及时记录。
护理
记录单
病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。
使用医学术语，根据专科特点记录护理措施落实情况、饮食、活动、康复指导等效果评价。
治疗用药记录与医嘱相符，出入量计算准确，满页打印。
输血护理记录及时、准确、规范、完整。
评估
告知单
及时评估，内容真实，准确，无漏项。
入院评估单按要求在当班内及时完成、打印。
护士长及时检查并签字。
出院
病历
病历按顺序排列整齐。
出院病历无漏项。
护士长及时检查并签字。
备注：1.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

护理文书书写护理质量检查记录表

2.手术护理记录的内容包括：病人姓名、住院病历号/病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械和敷料数量等
2
3.记录由巡回护士在手术结束后及时完成，并由巡回护士和器械护士签全名
1
4.按要求黏贴灭菌指示卡；物品清点按要求执行；签名符合要求
1
风险评估单
各种风险评估表评估及时，准确、真实、完整，频次符合要求，与病情相符，做到及时与患者告知并签名，及时指导患者及家属并采取相应护理措施，挂警示标示，患者出院评估单归于病历。
2
9.查看医嘱查对本（每周护士长组织医嘱大查对一次，有两人以上签字；夜班护士对当日医嘱进行查对并签字）
1
10.实地查看输液卡、治疗卡片打勾签字签时间情况
2
护
理
交
班
报
告
30
分
1.总体要求：记录真实、及时，字迹清晰，无涂改，应用医学术语，各项书写完整，签名清楚，眉栏、页码填写齐。
4
抽查病历一项不符要求扣1分
5
4、死亡病人应重点叙述抢救时间、抢救经过、死亡时间
2
5、抢救记录应记录抢救时间、抢救经过、抢救结果
2
6、记录频数依据病情变化和护理过程随时记录：记录基础和专科护理、治疗、操作的实施时间、过程和结果、记录特殊检查前的准备、检查后的观察、记录特殊用药的时间、剂量、用法、用药后反应（不超过1小时，有变化随时记录）
10
重
症
记
录
单
30
分
1.总体要求：眉栏、页码填写齐全,字迹清晰，无错别字，用医学术语，签名及时。按要求记录及时准确。
3
抽查病历一项不符要求扣1分
2、记录反映病人各项生命体征，液体出入量、治疗、护理内容属实、及时、连续描述疾病特点、病情变化等记录准确、客观、重点突出、简明扼要

护理文书书写质量检查表

中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。

Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。

2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。

如无任何标记，表示该项目符合质量标准。

如有些项目需详细填写，请写在备注下面。

检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=──────── 100%检查总项目数。

护理文书检查表模板

护理文书检查表模板护理文书检查表模板
日期：___________________
患者姓名：___________________
检查项目核对
1. 住院总结：
- 完整性
- 逻辑性
- 专业性
2. 护理记录：
- 护理基础信息完整性
- 护理观察项目准确性
- 护理措施落实情况
- 护理效果评估
3. 护理计划：
- 目标明确性
- 落实情况
- 界定时间和措施
4. 出入量记录：
- 准确性
- 每天总结准确性
5. 器械使用记录：
- 器械名称
- 消毒情况
- 使用情况
- 状态检查
6. 输液记录：
- 输液种类准确性
- 输液量准确性
- 输液速度调整情况
7. 药物使用记录：
- 药物名称准确性
- 药物剂量准确性
- 给药途径
8. 体征观察记录：
- 体温观察准确性
- 血压观察准确性
- 脉搏观察准确性
- 呼吸观察准确性
9. 饮食记录：
- 摄入量准确性
- 限制性饮食执行情况
- 特殊饮食需求执行情况
10. 移动记录：
- 平衡能力评估准确性
- 辅助工具使用情况
- 护理人员协助情况
11. 巡视记录：
- 巡视频率
- 巡视内容准确性
- 异常情况处理情况
备注：_________________________ 检查人签名：___________________。

护理文书质量评价表

1处不符合要求扣1分。
体温单
30
查病历
1.入院日期、住院天数、手术（分娩）天数按要求填写、书写正确。
2.按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰。
3.高热采取降温措施后体温变化的标志。
4.按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏。
5.药物过敏栏内填写符合要求。
护理文书质量评价表
项目
标准分值
检查方法
基本要求
评分标准
书写总要求
20
查病历
1.外观整洁、无破损。
2.字迹清楚可辨、无涂改。
3.使用医学术语。
4.按《护理文书书写内容及要求》用蓝黑色笔或碳素笔书写。
5.眉栏及尾栏填写完整。
6.记录内容客观、真实、及时、准确，完整。
7.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过3处。
4.清点时如发现器械、辅料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名。
5.记录术中出现的特殊情况及处理经过。
6.器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名。
1处不符合要求扣5分。
9.出院当天有出院记录。
1处不符合要求扣1分；记录频繁次未按要求，记录少1次扣5分；有措施无效果描述1次扣1次。
手术护理记录
100
查病历
1.手术护理记录单及时记录，项目填写完整无缺。
2.填写器械辅料数字后无修改。
3.无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面。
3.按时按要求完成记录。
4.病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序。

护理文书质量标准检查表单

4.护理风险告知书有伤病员/委托人和告知护士的签名及告知时间
未在规定时间内完成告知与宣教
1分/项
宣教、告知后无记录
1分/项
宣教、告知漏项
1分/项
记录与实际不符
1分/项
未评估宣教效果、宣教效果不佳未再次宣教
1分/项
无护士签名、无伤病员/委托人签名
1分/项
1分/处
过敏试验阳性未用红笔标注
1分/处
医嘱查对不正确或未查对
2分/处
查对签名不规范
1分/处
护理
记录
30分
1.根据医嘱和病情及时准确记录病情变化、护理措施和效果等
2.护理记录具体到分钟
3.记录内容客观，频次符合要求，体现连续评估和全面全程护理
4.有围手术期护理措施和康复指导记录
5.有护理计划切实可行
急诊科护理文书质量标准检查表单(≥92分)
项目
检查内容
扣分细则
分值
基本
要求
20分
1.有护理文书书写管理制度及书写规范，有全院统一的护理文书书写标准并认真执行
2.书写客观、真实、准确、及时、完整
3.除规定用红笔外，常规使用蓝黑墨水书写或电子文档打印
4.文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺
5.出现错字时，用双线划在错字上，并在旁重新书写
3.在34-35℃之间项目填写正确完整
4.大便次数记录方法正确
5.物理降温后有记录
6.出入液量统计准确
7.按规定记录血压、身高、体重
8.转科病历标注正确
漏项、错行
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
记录不正确
1分/处
物理降温后无标记

护理文书质量检查表100分

护理文书质量检查表100分
科室：
内容
分值
体温单40分
医嘱单20分
危重护理及各种观察记录单20
交接班记录20分
得分
扣分
检查人
日期
眉栏无
缺项（
40℃-
42℃及
35℃以
下各项
）填写
正确
危重及37.5℃以上发热病人填写正
确无漏项
新入
手术
填写
正确
无漏
项
骤升突降及39℃以上有复试及将温标记
绘制
干净
整齐
无涂
抹及
漏项
12
医嘱
执行
处理
及时
正确
无漏项签字来自规范时间准确按时
查对
医嘱
签全
名
各项
填写
齐全
无漏
项
用笔
正确
签字准确
无涂
改
记录
及时
准确
描述
能动
态反
应病
情变化
出入
量记
录准
确总
结正
确并
填于
体温
单
用笔
及格
式正
确填
写齐
全
记录
及时
准确
描述
重点
突出
全面
书写
无涂
改，
签全
名
10
10
10
5
5
10
5
5
5
5
10
5
5
5
5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

护理质量检查记录表格模板

2、没再出现没佩戴腕带标识的情况
3、随机抽查，护理文书书写合格。
本
月
小
结
分析原因：1、无菌概念差，责任心不强。
2、护士责任性差，工作不认真。
3、书写强度大，内容多。制度不严格。
改进措施：1、培训讲解无菌观念的重要性，提高护士责任性。
2、加强护士管理，提高护士责任心，
3、要求护士认真书写，加大处罚力度。
追
踪
评
价
质量改进效果评价：1、再没出现不戴口罩进治疗室的情况。
护理质量检查记录表ห้องสมุดไป่ตู้
科室：2014年1月20日
项目
病房管理
消毒隔离
急救药品
安全管理
基础护理
护理文书
技术操作
优质护理
分值
月份合格率
时间
检查项目
检查情况
检查者签名
2014、1、20
1、消毒隔离
2、基础护理
3、护理文书写
1、个别护士未戴口罩进治疗室配药。
2、手术病人没做好腕带标识。
3、个别护理文书存在字迹潦草，有涂改。

护理文书专项检查表

山东医学高等专科学校附属眼科医院
护理文书专项检查表
科室：护士长：检查时间：检查者：总分：100分得分：分注：1.现场检查前9项，各项护理文书填写内容完整、规范、清晰、无涂改，打“√”，得1分；填写内容不完整，打“×”，不得分。

2.提问护士，依靠掌握全面与否给予相应赋分，回答全面得5分、部分1-4分，回答少许不得分。

结果统计：
1.体温单填写合格率： 6.跌倒坠床评估合格率：
2.医嘱单合格率：7.压疮风险评估合格率：
3.交班报告书写合格率：8.围手术期护理记录评估单合格率：
4.护理入院评估单填写合格率：9.手术请点单合格率：
5.健康教育记录单填写合格率：10.护理文书书写合格率（检查项目得分/总分值）：
护士长签名：
修订日期：2015年1月5日第3次修订修订部门：护理部。