发热疑难病例讨论 课件
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发热待查病例讨论-中青年论坛精品PPT课件
和/或CD7－、部分CD8＋、CD56＋，TCR抗体 和TCR基因重排均可呈阳性
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜 炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基 因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜 炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基 因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，
发热待查-病例讨论 ppt课件
2
ppt课件
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
3
ppt课件
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾)。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
ppt课件1Biblioteka 病 史 ppt课件 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
主诉：发热、寒战1天
现 病 史 ： 患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。
11
治疗效果ppt课件
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
12
体温表 ppt课件
ppt课件
既往史：有“高血压、高血压性心脏病”6年，有 “脑梗塞”病史，余无殊。
个人史：无发热病人接触史，无异地出行史，无禽 类接触史，无养狗养猫，无蚊叮虫咬史。
3
ppt课件
入院查体：体温 37.4℃，脉搏76次/分，呼吸19 次/分，血压99/49mmHg（多巴胺维持），神志清 ，精神软，颈部、锁骨上下、腋下浅表淋巴结未 触及，口唇无明显紫绀，颈静脉无充盈，双侧呼 吸运动对称，双肺语颤对称，双肺叩诊清音，双 肺呼吸音增粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐， 心前区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝、 脾肋下未及，Murphy征可疑阳性，肝区无明显叩 痛，肾区叩痛可疑，双下肢无浮肿。无杵状指( 趾)。
发热待查—— 病例讨论
王芳 浙大一院北仑分院 肝病感染科
2015-12-24
ppt课件1Biblioteka 病 史 ppt课件 介 绍
一般情况：患者女性，77岁，北仑人，于2015年10 月30日入院。
主诉：发热、寒战1天
现 病 史 ： 患者入院当日出现发热，伴寒战，体温未 测，感恶心、乏力、纳差，伴腰痛，无明显头痛， 无鼻塞、流涕、咳嗽，无呕吐、腹痛、腹泻，无尿 频、尿急、尿痛，无皮疹、关节痛等。当日18:25时 由家人送到我院急诊室，测体温 39.4℃，急诊血常 规提示WBC 11.3×10^9/L，N 92.0%，考虑“感染性 发热”，予抗感染、补液及对症处理，20:01血压降 至72/39mmHg，给予“多巴胺针”升压，并拟“感染 性休克”收住入院。
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治疗效果ppt课件
体温高峰下降，血压稳定，尿量正常，于 2015.11.3停用多巴胺。
但是，其后体温仍反复波动，且腰痛明显。
12
体温表 ppt课件
发热病例讨论PPT幻灯片课件
对患者病因诊断分析如下：
⒈感染性疾病：⑴细菌及非典型病原体：患者在 急诊治疗期间应用多种抗生素，经验性抗感染治 疗基本覆盖了细菌、非典型病原体等常见病原体， 但病情无缓解，考虑上述病原体导致的感染可能 性较小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一 般为1周左右，且为自限性，不支持。患者无腹 泻、肌痛等，不支持柯萨奇病毒感染。嗜肝病毒： 患者无胆红素进行性升高，不支持。EBV-PCR、 CMV-DNA均阴性，外周血未见异形淋巴细胞，不 支持此病。⑶结核：胸部CT未见肺部病变，且 PPD阴性，腹水化验亦不支持。但尚不能完全排 除。需行淋巴结活检。⑷真菌：无感染灶。
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
4
急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
⒈感染性疾病：⑴细菌及非典型病原体：患者在 急诊治疗期间应用多种抗生素，经验性抗感染治 疗基本覆盖了细菌、非典型病原体等常见病原体， 但病情无缓解，考虑上述病原体导致的感染可能 性较小。⑵病毒方面：流感、副流感病毒感染一 般为1周左右，且为自限性，不支持。患者无腹 泻、肌痛等，不支持柯萨奇病毒感染。嗜肝病毒： 患者无胆红素进行性升高，不支持。EBV-PCR、 CMV-DNA均阴性，外周血未见异形淋巴细胞，不 支持此病。⑶结核：胸部CT未见肺部病变，且 PPD阴性，腹水化验亦不支持。但尚不能完全排 除。需行淋巴结活检。⑷真菌：无感染灶。
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
4
急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
发热病人的护理疑难病例讨论PPT
产妇贫血及长时间卧 床有关
03 主要护理措施
遵医嘱定时监测胎心、产兆， 予吸氧；指导孕妇自数胎动。
执行产后大出血抢救预案， 做好产妇的心理护理。
满足孕产妇住院期 间的基本生活需要。
04
PART FOUR
主要讨论内容
04 主要内容讨论
产妇出血量的评估方法
此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体）
医院病例讨论
科室：急救科
汇报人：xxxx
目录
concent
患者基本信息 住院期间主要诊疗过程 主要护理诊断与护理措施 主要讨论内容
01 患者基本 信息
中的应用》国家级二等奖2005年4月李湖南《TI—图形计算器与高中数学教学整合案例》校级一等奖 2005年4月郑军强《高中数学分析和解决问题能力的组成及培养策略》校级一等奖2003──2005年中山
生宫内异常有关
产后大出血
主要与胎儿娩出 后子宫下段收缩
不良有关
生活自理 能力缺陷
与分娩及产后 大出血有关
贫血
与分娩及产后 大出血有关
02 04
03 主要护理诊断
知识缺乏
焦虑
与缺乏分娩、新生儿护理、 与分娩过程中宫缩引起 产后康复等相关知识有关 的疼痛及产后出血有关
潜在并发症
感染 下肢深静脉血栓
有跌倒的风险
的教学设计》获二00三年度广东教育学会中学数学教学专业委员会中学数学教学研究课题论文壹等 奖。省级2003年8月郑军强论文《信息技术下的数学实验教学》荣获二00三年度广东教育学会中学数 学教学专业委员会中学数学教学研究课题论文贰等奖。省级2003年8月李湖南获中山一中2002年“教 书育人”先进教师。校级2003年8月郑军强获中山一中2002年第二学期“教书育人”积极分子。校级 2003年11月李湖南获中山市教育局“普通高中基础年级教学成绩显著奖”。市级2004年8月郑军强获 中山一中2003年第二学期“教书育人”先进教师。校级2004年8月郑军强论文《用TI图形计算器解决 “数据处理型”应用题》荣获第三
03 主要护理措施
遵医嘱定时监测胎心、产兆， 予吸氧；指导孕妇自数胎动。
执行产后大出血抢救预案， 做好产妇的心理护理。
满足孕产妇住院期 间的基本生活需要。
04
PART FOUR
主要讨论内容
04 主要内容讨论
产妇出血量的评估方法
此部分内容作为文字排版占位显示 （建议使用主题字体）
医院病例讨论
科室：急救科
汇报人：xxxx
目录
concent
患者基本信息 住院期间主要诊疗过程 主要护理诊断与护理措施 主要讨论内容
01 患者基本 信息
中的应用》国家级二等奖2005年4月李湖南《TI—图形计算器与高中数学教学整合案例》校级一等奖 2005年4月郑军强《高中数学分析和解决问题能力的组成及培养策略》校级一等奖2003──2005年中山
生宫内异常有关
产后大出血
主要与胎儿娩出 后子宫下段收缩
不良有关
生活自理 能力缺陷
与分娩及产后 大出血有关
贫血
与分娩及产后 大出血有关
02 04
03 主要护理诊断
知识缺乏
焦虑
与缺乏分娩、新生儿护理、 与分娩过程中宫缩引起 产后康复等相关知识有关 的疼痛及产后出血有关
潜在并发症
感染 下肢深静脉血栓
有跌倒的风险
的教学设计》获二00三年度广东教育学会中学数学教学专业委员会中学数学教学研究课题论文壹等 奖。省级2003年8月郑军强论文《信息技术下的数学实验教学》荣获二00三年度广东教育学会中学数 学教学专业委员会中学数学教学研究课题论文贰等奖。省级2003年8月李湖南获中山一中2002年“教 书育人”先进教师。校级2003年8月郑军强获中山一中2002年第二学期“教书育人”积极分子。校级 2003年11月李湖南获中山市教育局“普通高中基础年级教学成绩显著奖”。市级2004年8月郑军强获 中山一中2003年第二学期“教书育人”先进教师。校级2004年8月郑军强论文《用TI图形计算器解决 “数据处理型”应用题》荣获第三
发热疑难病例 PPT课件
• 入院查体 –T 39.8℃，P 126次/分，R 40次/分，Bp 89/47mmHg，指氧（RA）80% –急性面容，被动体位（平卧），肢端冷，双眼 睑及面部可见红色皮疹，口唇紫绀
病例摘要
• 入院查体（续）
–右颈根部直径0.8cm淋巴结，质中，活动，无压痛 –无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－） –双下肺呼吸音低，未及干湿罗音 –心界不大，心律齐，未及病理性杂音 –腹软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及 –各关节无红肿压痛，双下肢无水肿
双上中叶肺叶病变消失
2011-10-25
2011-11-01
STEP 6
• 诊断
– 系统性红斑狼疮 急性狼疮性肺炎 心脏受累
• 处理
– 疗效评价 – 下一步治疗
• 问题-心律失常？
病情危重，再次甲强龙冲击治疗！
病例摘要
• 首次甲强龙冲击后1周再次予甲强龙1g QD冲击3日，继以泼 尼松60mg QD口服，并加用CTX 0.4g/周静点
– 双下肺对称阴影，感染？
• 实变？不张？
– 感染性休克？
• 抗感染不弱 • 尿量不少，乳酸不高 • 肢端—雷诺？
– 抗核抗体曾（+）
非感染性疾病——SLE?淋巴瘤？
病例摘要-入院次日
• 尿常规：蛋白trace，便潜血(－) • 补体正常，IgG 20.6g/L • EBV-IgM/VCA、CMV-DNA、CMV-IgM(－)、 G试验
– 适时进行感染以外（如自身抗体）的筛查
• 病情骤变时——最快捷有效的检查
– 根据条件，临床第一，思路为先，检查为辅
• SLE表现多样，急性狼疮性肺炎起病急、病情重
– 及时识别、积极针对病因治疗可以显著改善患者的预后
病例摘要
• 入院查体（续）
–右颈根部直径0.8cm淋巴结，质中，活动，无压痛 –无颈静脉充盈，肝颈静脉回流征（－） –双下肺呼吸音低，未及干湿罗音 –心界不大，心律齐，未及病理性杂音 –腹软,无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及 –各关节无红肿压痛，双下肢无水肿
双上中叶肺叶病变消失
2011-10-25
2011-11-01
STEP 6
• 诊断
– 系统性红斑狼疮 急性狼疮性肺炎 心脏受累
• 处理
– 疗效评价 – 下一步治疗
• 问题-心律失常？
病情危重，再次甲强龙冲击治疗！
病例摘要
• 首次甲强龙冲击后1周再次予甲强龙1g QD冲击3日，继以泼 尼松60mg QD口服，并加用CTX 0.4g/周静点
– 双下肺对称阴影，感染？
• 实变？不张？
– 感染性休克？
• 抗感染不弱 • 尿量不少，乳酸不高 • 肢端—雷诺？
– 抗核抗体曾（+）
非感染性疾病——SLE?淋巴瘤？
病例摘要-入院次日
• 尿常规：蛋白trace，便潜血(－) • 补体正常，IgG 20.6g/L • EBV-IgM/VCA、CMV-DNA、CMV-IgM(－)、 G试验
– 适时进行感染以外（如自身抗体）的筛查
• 病情骤变时——最快捷有效的检查
– 根据条件，临床第一，思路为先，检查为辅
• SLE表现多样，急性狼疮性肺炎起病急、病情重
– 及时识别、积极针对病因治疗可以显著改善患者的预后
发热疑难病例讨论PPT课件
便常规+潜血 阴性。
痰培养
血培养 凝血六项 PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。 FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
相关检查：
• 3.检验
肿瘤标记物 肥达氏反应 自身抗体全项 CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白>500.0ng/ml，余阴性。 甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。 ANA-G弱阳性1:100-320，余阴性。
相关检查：
• 6. 检查：
• 腹部彩超 ：提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰、
双肾未见明显异常。
• 甲状腺及颈部淋巴结彩超 ：双侧甲状腺弥漫性病
变并肿大——甲亢？
• 骨髓穿刺报告 ：感染骨髓象。
2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线
2012.8.5-9.13住院期间体温波动曲线
体温
2012.5.17 胸部 左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。 CT 2012.6.5胸部CT 2012.7.23胸片 2012.8.5胸片 右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大 泡同前。 肺心隔未见异常。 心影增大？双肺慢支改变。
2012.8.7胸部CT
2012.8.13胸片
甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包 腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。
入血液科相关检查
• 血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、HCO3－ 18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、SO274℅ 。 • 血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉61mm/h。 • 咽拭子真菌图片：查到：霉菌、假菌丝。
发热疑难病例讨论
NSAIDs，仅20%可有效控制病情，80%以上需要
加用激素。
急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情
缓解后再减量 定期复查，注意不良反应
糖皮质激素
Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素 对单用NSAIDs无效，症状控制不好者
心影增大？双肺慢支改变。
2012.8.7胸部CT 甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包 腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。
2012.8.13胸片
左侧胸膜肥厚。
2012.8.31胸部CT 双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。
2012.9.1全腹CT 脂肪肝；子宫萎缩。
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不
少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏， 故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛，
部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。
(4)咽 痛
病史简介
院外仍间断发热，体温波动于37.5-38℃之间。2012.7.20又 因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结 核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。
2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门 诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、 高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。
痰培养 血培养 凝血六项
PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。
FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
加用激素。
急性发热炎症期可单独使用，一般用来较大，病情
缓解后再减量 定期复查，注意不良反应
糖皮质激素
Prednisone， 0.5-1 mg/kg/day，或等剂量的糖皮质激素 对单用NSAIDs无效，症状控制不好者
心影增大？双肺慢支改变。
2012.8.7胸部CT 甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包 腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。
2012.8.13胸片
左侧胸膜肥厚。
2012.8.31胸部CT 双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。
2012.9.1全腹CT 脂肪肝；子宫萎缩。
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不
少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏， 故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛，
部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。
(4)咽 痛
病史简介
院外仍间断发热，体温波动于37.5-38℃之间。2012.7.20又 因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结 核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。
2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门 诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、 高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。
痰培养 血培养 凝血六项
PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。
FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
发热病例讨论PPT课件
发热
丁宁 16针推
1
基本情况
姓名： 王殿好
年龄： 65 岁
性别： 男
入院时间：2016年07月25日
主诉：反复发热一月余
2
基本情况
现病史：患者一月前在无明显诱因下出现发热，自觉
发热时全身肢体酸楚疼痛不适，肢体困重，乏力嗜睡
，体重下降3斤，自觉可以忍耐，予当地诊所就医，
予以退热治疗（具体药物不详），治疗后体温下降不
类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血 清肌酶活性均正常。
肌电图检查无肌源性和神经源性损害征 象。
29
四、诊断
50岁以上老人； 颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上
； 血沉＞40mm/h； 对小剂量皮质激素治疗反应良好。 抗核抗体及类风湿因子阴性。 须除外继发性多肌痛症。
30
谢谢！
31
5
初步检查结果
血常规
血生化 血沉
检查日期 2016.07.23
检查结果
白细胞7.36*109/L、中性粒细胞 5.91*109/L、中性粒细胞百分比80.3％、 嗜酸性粒细胞0.03*109/L、嗜酸性粒细胞
百分比0％，淋巴细胞计数0.63*109/L
2016.07.20
ALT28U/ml AST18U/ml AKP82U/ml GGT41IU/ml 总胆红素22.27mmol/ml
明显，发热无规律，以低热为主，体温波动在
37.5℃—38.5 ℃。一周前体温最高达到38.9 ℃，于当
地凤台县医院就诊，查肝功能提示胆红素轻度升高，
肿瘤标志物阴性，（2016.7.23）血常规：白细胞
7.36*109/L、中性粒细胞5.91*109/L、中性粒细胞百分 比80.3％、嗜酸性粒细胞0.03*109/L、嗜酸性粒细胞百
丁宁 16针推
1
基本情况
姓名： 王殿好
年龄： 65 岁
性别： 男
入院时间：2016年07月25日
主诉：反复发热一月余
2
基本情况
现病史：患者一月前在无明显诱因下出现发热，自觉
发热时全身肢体酸楚疼痛不适，肢体困重，乏力嗜睡
，体重下降3斤，自觉可以忍耐，予当地诊所就医，
予以退热治疗（具体药物不详），治疗后体温下降不
类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血 清肌酶活性均正常。
肌电图检查无肌源性和神经源性损害征 象。
29
四、诊断
50岁以上老人； 颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上
； 血沉＞40mm/h； 对小剂量皮质激素治疗反应良好。 抗核抗体及类风湿因子阴性。 须除外继发性多肌痛症。
30
谢谢！
31
5
初步检查结果
血常规
血生化 血沉
检查日期 2016.07.23
检查结果
白细胞7.36*109/L、中性粒细胞 5.91*109/L、中性粒细胞百分比80.3％、 嗜酸性粒细胞0.03*109/L、嗜酸性粒细胞
百分比0％，淋巴细胞计数0.63*109/L
2016.07.20
ALT28U/ml AST18U/ml AKP82U/ml GGT41IU/ml 总胆红素22.27mmol/ml
明显，发热无规律，以低热为主，体温波动在
37.5℃—38.5 ℃。一周前体温最高达到38.9 ℃，于当
地凤台县医院就诊，查肝功能提示胆红素轻度升高，
肿瘤标志物阴性，（2016.7.23）血常规：白细胞
7.36*109/L、中性粒细胞5.91*109/L、中性粒细胞百分 比80.3％、嗜酸性粒细胞0.03*109/L、嗜酸性粒细胞百
发热疑难病例讨论幻灯片PPT
病因及发病机制
病因-感染因素
先后曾有多种，包括： 病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病
毒、柯萨奇病毒、EB病毒和巨细胞病毒等)和 细菌(包括耶尔森菌、肺炎支原体、衣原体、 布氏杆菌等)被提出可能参与AOSD发病，但均 未能证实。
病因-遗传因素
可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18 、B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和 Dw6等受样本数量、种族差异、HLA分 型技术等因素影响，还有待进一步证 实。
-
6.38
相关检查：
2.检验
尿常规
比重：1.033；蛋白+；白细胞：2个/ul；
尿蛋白定量 尿蛋白总量 0.205g/l。 便常规+潜血 阴性。 尿、便培养 无菌生长。
痰培养 血培养 凝血六项
PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。
FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
体温
8/5
8/7
8/9 8/11 8/13 8/15 8/17 8/19 8/21 8/23 8/25 8/27 8/29 8/31
9/2
9/4
9/6
9/8 9/10 9/12
系列1
治疗用药
1.00 抗生素
8月5、6日 头孢曲松
泰能 头孢硫咪
去甲万古霉素
8月7、8日甲强龙 泼尼松
泼尼松
泼尼松 地塞米松
原学筛查
性。病毒九项、病毒组4均阴性。
T细胞亚群
CD4 27.4%、CD4/ CD8 0.94。
尿本周蛋白
阴性。
甲功
FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。
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2012.8.5-2012.9.13住院期间体温波动曲线
41.00 40.00 39.00 38.00 37.00 36.00 35.00 34.00
2012.8.5-9.13住院期间体温波动曲线
系列1
月份
治疗用药
1.00 抗生素
8月5、6日 头孢曲松
泰能 头孢硫咪
去甲万古霉素
激素
8月7、8日甲强龙 泼尼松
2012.9.4头颅CT 脑萎缩。
相关检查：
5. 检查： 心脏彩超 ：主动脉瓣钙化并少-中量返流，三尖瓣少-中量
返流，二尖瓣及肺动脉瓣少量返流；左室收缩、舒张功能正 常；肺动脉高压（轻度）。 泌尿系彩超 ：双肾、双侧输尿管、膀胱未见异常声像。 心电图：窦性心律，电轴无偏移。
相关检查：
院外继续治疗
患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地 塞米松片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至 1.5mg 2次/日持续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。
疾病转归
之后…… ？
疾病转归
患者2012年11月17日再次因发热（最高 38.9℃）伴有畏寒、头晕、耳鸣、心慌、全 身乏力、双下肢麻木不适、口腔黏膜白斑等 症状收住我院血液科。
痰培养 血培养 凝血六项
PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。
FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
相关检查：
3.检验
肿瘤标记物
CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白>500.0ng/ml，余阴性。
病史简介
既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治 疗半年。
入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及 口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。
相关检查：
1.血常规、血沉检验
WBC（×109/L） NEUT%
RBC(×1012/L)
PLT （×109/L）
ESR(mm/h)
病史简介
院外仍间断发热，体温波动于37.5-38℃之间。2012.7.20又 因上述症状加重，就诊于第四陆军医院，给予3联诊断性抗结 核治疗（异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇）。
2012.7.25仍因上述症状加重，伴有关节疼痛，就诊于我院门 诊，给予抗感染治疗10天后，关节疼痛缓解，但仍有寒战、 高热，于2012.8.5住我科治疗。患者近半年体重下降5kg。
肥达氏反应
甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。
自身抗体全项 ANA-G弱阳性1:100-320，余阴性。
感 染 性 疾 病 病 甲乙丙肝炎病毒学、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体均阴
原学筛查
性。病毒九项、病毒组4均阴性。
T细胞亚群 尿本周蛋白
CD4 27.4%、CD4/ CD8 0.94。 阴性。
发热
疑难病例
目录
病史简介 相关检查 诊治经过 疾病转归 成人still病介绍
病史简介
患者，女性，69岁，主诉：间断发热3月余，加重10天。 该患者于2012.5.5受凉后出现寒战、发热，体温最高
达41℃，伴有全身肌肉酸痛，静息时感全身疼痛明显， 伴有乏力，不思饮食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就诊 于第四陆军医院，住院治疗40天好转出院（具体诊断、 治疗不详）。
泼尼松
泼尼松 地塞米松
40mgQd
10mgTid
30mgBid
10mgTid 6.75mgTid
结核药 INH、RFP、EMB
INH
0.00 7/21 7/24 7/27 7/30 8/2 8/5 8/8 8/11 8/14 8/17 8/20 8/23 8/26 8/29 9/1 9/4 9/7 9/10 9/13 月份
心影增大？双肺慢支改变。
2012.8.7胸部CT 甲状腺肿大，左肺上叶结核增殖钙化灶；双侧胸膜腔及心包 腔积液，左侧胸膜增厚；纵膈钙化肿大淋巴结。
2012.8.13胸片
左侧胸膜肥厚。
2012.8.31胸部CT 双肺纤维增殖灶，左肺上叶前段钙化灶；双侧胸膜肥厚。
2012.9.1全腹CT 脂肪肝；子宫萎缩。
6. 检查： 腹部彩超 ：提示右侧胸腔积液；肝、胆、脾、胰、
双肾未见明显异常。 甲状腺及颈部淋巴结彩超 ：双侧甲状腺弥漫性病
变并肿大——甲亢？ 骨髓穿刺报告 ：感染骨髓象。
体温
8/5 8/7 8/9 8/11 8/13 8/15 8/17 8/19 8/21 8/23 8/25 8/27 8/29 8/31 9/2 9/4 9/6 9/8 9/10 9/12
CRP(mg/ml)
2012.7.23
9.24
71.3
4.42
280
52
7.05
2012.8.5 2012.8.9 2012.8.14 2012.8.18 2012.8.30 2012.9.7 2012.9.9
25.1 19.03 24.72 25.041 13.98 13.22 9.15
90.8 88.4 92.2 96.2 92.5 83.7 88.2
入院查体：口腔黏膜及舌体表面可见大量白 膜覆盖，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性 罗音，心、腹未见明显异常，双下肢轻度水 肿。
入血液科相关检查
血气分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、 HCO3－18.4mmol/L 、BE-2.6mmol/L 、 SO274℅ 。
血常规：白细胞 9.84×109/L,中性粒细胞 7.79×109/L ，中性粒细胞百分率79.2%，血沉 61mm/h。
3.75 3.55 3.71 4.00 4.16 4.33 4.34
354
81
12.5
415
95
-
415
100
-
377
76
-
311
80
-
281
67
-
242-Biblioteka 6.38相关检查：
2.检验
尿常规
比重：1.033；蛋白+；白细胞：2个/ul；
尿蛋白定量 尿蛋白总量 0.205g/l。 便常规+潜血 阴性。 尿、便培养 无菌生长。
甲功
FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。
相关检查：
4.CT检查：
2012.5.17胸部 左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。 CT
2012.6.5胸部CT 右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大 泡同前。
2012.7.23胸片
肺心隔未见异常。
2012.8.5胸片