深圳市母婴保健技术服务人员资格审批表
广东省母婴保健技术服务人员资格审批表
姓名
性别
年龄
照
片
毕业学校
学历
工作单位
职称
申请项目
从事年限
法律知识考试成绩
理论考试成绩
操作考核成绩
单位ห้องสมุดไป่ตู้见
公章年月日
主管行政部门意见
公章年月日
审批部门意见
公章年月日
技术合格
证书编号
发证日期
经办人签名
注：专项技术指助产技术、结扎及终止妊娠手术、婚前医学检查、产前诊断、遗传病诊断和妇幼保健员等。
本表一式三份，分别由申报人所在单位、主管部门和审批部门存档。
广东省卫生厅制
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健
技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号：
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件，加盖单位公章。
《母婴保健技术考核合格证书》申请表
注：各级医疗卫生机构签具意见时应说明母婴保健专项技术临床技能、是否发生技术及责任事故等情况。
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“考核意见”由考核人员签署意见；“审核部门意见”由审查考核机构负责人签署意见并加盖单位公章；分管领导意见由局分管领导签署意见、签名。
(6) “县级卫生计生行政部门考核审批意见”由县卫计委签署意见，并加盖公章。
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位盖章
负责人签字 年 月 日
技术专科
如实填写
技术职称
如实填写
考核项目
如实填写
专业
技术
培训
经历
如实填写
专业
技术
工作
简述
如实填写
单位
意见
如实填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
上级主管
部门意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
区县级卫生计生行政部门考核审批意见
申请人不填写
单位盖章
负责人签字 年 月 日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（如实填写）
申请母婴保健技术服务项目（如实填写）
执业机构名称（如实填写）
填表时间2020年7月5日
证书编号
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
姓名
XX
性别
男/女
年龄
18
照
片
工作单位
如实填写
学历
如实填写
毕业医
学院校
如实填写
所学
专业
如实填写
母婴保健技术服务人员考核审批表
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
一
寸
照
片
执业机构
学历
毕业院校
所学专业
技术专科
技术职务
考核项目
专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位意见
单位盖章
负责人签字年月日
县级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生行政部门考核审批意见单位盖章源自负责人签字年月日证号
注：1、此表一式三份后附申请人身份证、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
工作年限证明
兹证明，XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX),系我院职工,从事XX专业,在我院XXXX岗位工作XX年。
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
女
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
特此证明
XXXXX医院（公章）
XXXX年XX月XX日
母婴保健技术服务人员资质认证申请表
母婴保健技术服务人员资质认证申请表申请人姓名申请母婴保健技术服务资质认证项目执业机构名称申请时间填表说明1.此表用于医疗保健机构中从事婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术的人员向卫生行政部门申请办理《母婴保健技术服务考核合格证》时专用。
2.此申请表正面“申请母婴保健技术服务资质认证项目”栏填写拟申请认证的母婴保健专项技术服务资质。
如婚前医学检查、助产技术、结扎手术和终止妊娠手术。
3.表1中“学历”填写最高学历，“技术专科”填写与职称证上一致，“目前从事专业岗位”填写实际从事工作岗位,“本人工作经历”及“相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况”填写与申报母婴保健技术服务认证相关内容。
表1技术人员简况 姓 名性别 年龄照 片 工作单位学 历 毕业医学院校所学专业 技术专科技术职称 目前从事专业岗位 工作年限 本人工作简历相关法律知识及专业理论\技能培训考核情况行政审批承诺书申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺：（一）所填写的信息和提交的材料真实、准确；（二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容；（三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求；（四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料；（五）愿意承担违反承诺的法律责任；（六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。
申请人（或申请单位负责人）：公章年月日注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。
表2 审查意见医疗保健机构审查意见负责人：（公章）年月日卫生行政部门审批意见负责人：（公章）年月日备注。
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号
注：此表后附申请人身份证、学历、职称、执业证、资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
注：附申请人身份证、学历、职称、执业症、资格证、培训等证明材料复印件
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签署意见并签名同时加盖单位公章；
(5)“上级主管部门意见”和“区县（市）卫生和计划生育局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县（市）卫生和计划生育局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；
(6)“上级主管部门意见”和“区县（市）卫生和计划生育局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门是区县（市）卫生和计划生育局的，
只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章；局属单位的上级主管部门是市卫生和计划生育委员会，由市卫生和计划生育委员会签署意见，以上二栏可不填。
深圳市母婴保健技术服务人员资格审批表
深圳市母婴保健技术服务人员资格审批表填表说明:1、申请人将身份证、学历证书、执业证书及职称证书（复印件）附后；2、申请人将理论和技术操作考核成绩合格单（原件）附后；3、申请项目由申请人所学专业及工作岗位决定，可以申请的项目有：终止妊娠手术、结扎手术、助产技术、婚前医学检查。
助产士只能申请助产技术一项；4、本人近期大一寸照片两张从事终止妊娠手术、结扎手术、助产技术服务人员资格考核程序根据《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法，《母婴保健专项技术服务基本标准》、《广东省母婴保健管理条例》、《深圳市助产技术服务基本条件》及《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》等，制定此考核程序。
一、考核内容母婴保健技术人员的资格考核，包括母婴保健法律法规的培训考试、母婴保健专项技术基础理论考试和技术操作考核。
二、考核条件1、取得医师、护士执业证书，助产士应是助产专业毕业。
2、达到卫生部颁发的《母婴保健专项技术服务基本标准》、《深圳市助产技术服务基本条件》及《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》中相关人员的要求。
3、在2003年3月4日，《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》颁行前取得中级以上技术职称或从事该专业连续五年以上者，基础理论和技术操作可以免考。
三、考核报名原则上每年安排一次考试，时间安排在8 月或9 月。
新区妇幼保健院每年7 月负责公布报名、培训和考核时间，并将报名情况交新区公共事业局卫生科备案。
四、考核机构新区公共事业局委托新区妇幼保健院作为理论培训、考试和技术操作考核单位。
公共事业局卫生科履行理论及技能考核的监督职能。
五、考核专家组新区妇幼保健院负责组建新区母婴保健技术服务人员理论及操作考核专家组，确定理论及操作考核项目和标准，组织理论培训和技术操作考核工作。
专家组成员由区属医疗卫生单位5-7 名具有副高以上专业技术人员组成。
专家组成员报卫生科备案。
六、考核结果考核结论由2 名专家签名出具。
母婴保健技术服务人员考核审批表
母婴保健技术服务人员考核审批表
（示范文本）
申请人姓名
申请母婴保 健技术服务
产前诊断（遗传咨询）
证书编号
注:此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件。
李XX
执业机构名称
XX 市妇幼保健所
填表时间 2005 年5月20日
母婴保健技术服务人员考核审批表
单位 意见
上级主管 部门意见 县级卫生 行政部门 考核审批 专业技术 工作简述 同意申请。
单位盖章
负责人签字XXX
2005年5月21日
单位盖章
负责人签字
单位盖章
负责人签字
市级卫生
同意申
请。
行政部门
单位盖章
负责人签字XXX 2005年5月22日省级卫生
行政部门
考核审批
负责人签字单位盖章
考核审批。
2021母婴保健技术服务人员考核审批表
证书编号：
母婴保健技术服务人员考核审批表2
姓名
性别
Байду номын сангаас年龄
照片
工作单位
学历
毕业院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
培训成绩
考核成绩
专业技术培训经历
专业技术工作简历
单位意见
单位盖章
负责人签字： 年 月 日
市级卫生计生行政部门考核审核意见
单位盖章
负责人签字： 年 月 日
省级卫生计生行政部门考核审核意见
单位盖章
母婴保健技术服务人员考核审批表1
申请人姓名：________________________________
申请母婴保
健技术服务
项目：______________________________________
执业机构名称：______________________________
填表时间： 年 月 日
母婴保健技术服务人员考核审批表
卫生行政许可流程表（人员）申请人 所属单位拟许可项目 计划生育技术服务 助产技术服务审查意见 （卫生计生委） 接收日期： 年 月 日签名： 年 月 日 受理材料（妇幼保健院）受理材料（签名）： 年 月 日考核意见 （妇幼保健院）理论考试：签名： 年 月 日考核意见 （考核组）签名： 年 月 日主管领导 审批意见签名（盖章） ： 年 月 日 核发证书批准文号： 京大卫妇许字 [ ] 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注母婴保健技术服务人员执业许可申请表（计划生育技术服务-新申请）申请人：单位：申请技术服务项目□请在□中划“√”□放置宫内节育器术□应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术□取出宫内节育器术□中期妊娠引产术□孕7周以内的药物流产术□各种女性绝育术□孕10-13周钳刮术□各种男性绝育术□孕10-16周药物引产术□男性绝育后的复通术□缓释系统避孕技术□女性绝育后的复通术□腹腔镜□宫腔镜□孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）提交文件目录：请在□中划“√”（复印件加盖公章）□母婴保健技术服务人员执业许可申请表□《母婴保健技术人员考核审批表》（贴有本人照片）□医师执业证书原件及复印件□医师职称证书原件及复印件（提交最高职称）□学历及学位证书原件及复印件□身份证原件及复印件□《北京市妇幼卫生技术人员培训证》（即计划生育培训证）原件及复印件□北京市二级及以上医疗机构出具的三个月实习证明；□近期彩色免冠照片1张（小二寸）以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：年月日申请单位：（章）年月日母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名__________________________申请母婴保健技术服务项目________________________执业机构名称________________________填表时间年月日证书编号北京市卫生和计划生育委员会制（一）技术人员简况姓 名 性别年龄照 片工 作 单 位 学 历 毕业医学院校 所学专业 技 术 专 科技术职称 目前从事专业岗位起始年限专 业 技 术 培 训 经 历专业技术工作简历（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录考核项目考核成绩主考单位主考人员签名（三）单位及卫生计生行政部门审核意见单位意见单位盖章负责人签字年月日卫生计生行政部门审批意见单位盖章负责人签字年月日。
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深圳市母婴保健技术服务人员资格审批表
填表说明：
1、申请人将身份证、学历证书、执业证书及职称证书（复印件）附后；
2、申请人将理论和技术操作考核成绩合格单（原件）附后；
3、申请项目由申请人所学专业及工作岗位决定，可以申请的项目有：终止妊娠手术、结扎手术、助产技术、婚前医学检查。
助产士只能申请助产技术一项；
4、本人近期大一寸照片两张。
从事终止妊娠手术、结扎手术、
助产技术服务人员资格考核程序
根据《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法，《母婴保健专项技术服务基本标准》、《广东省母婴保健管理条例》、《深圳市助产技术服务基本条件》及《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》等，制定此考核程序。
一、考核内容
母婴保健技术人员的资格考核，包括母婴保健法律法规的培训考试、母婴保健专项技术基础理论考试和技术操作考核。
二、考核条件
1、取得医师、护士执业证书，助产士应是助产专业毕业。
2、达到卫生部颁发的《母婴保健专项技术服务基本标准》、《深圳市助产技术服务基本条件》及《深圳市开展终止早期妊娠手术服务基本规范》中相关人员的要求。
3、在2003年3月4日，《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》颁行前取得中级以上技术职称或从事该专业连续五年以上者，基础理论和技术操作可以免考。
三、考核报名
原则上每年安排一次考试，时间安排在8月或9月。
新区妇幼保健院每年7月负责公布报名、培训和考核时间，并将报名情况交新区公共事业局卫生科备案。
四、考核机构
新区公共事业局委托新区妇幼保健院作为理论培训、考试和技术操作考核单位。
公共事业局卫生科履行理论及技能考核的监督职能。
五、考核专家组
新区妇幼保健院负责组建新区母婴保健技术服务人员理论及操作考核专家组，确定理论及操作考核项目和标准，组织理论培训和技术操作考核工作。
专家组成员由区属医疗卫生单位5-7名具有副高以上专业技术人员组成。
专家组成员报卫生科备案。
六、考核结果
考核结论由2名专家签名出具。
考核合格者，由新区妇幼保健院出具全市统一印制的《深圳市母婴保健技术服务人员理论及操作考核成绩合格单》，成绩合格单上需填写考核单位意见，并加盖公章，有效期1年。
每次考核结束后，将考核结果报新区公共事业局备案。
考核成绩不合格者，新区妇幼保健院应书面通知被考核人。
七、法律效力
取得《母婴保健技术考核合格证》的卫生技术人员，方可从事经许可的终止妊娠手术、结扎手术、助产技术，但不得私自或者在未取得《母婴保健技术服务执业许可证》的机构中从事母婴保健专项技术服务。
附表：1.深圳市母婴保健技术服务人员考核申请表
2.深圳市母婴保健技术服务人员理论及技术操作考核成绩合格单附表1
深圳市母婴保健技术服务人员考核申请表
注：请交1寸近照3张
附表2.
编号：
深圳市母婴保健技术服务人员
理论及技术操作考核成绩合格单（存根）
编号：
深圳市母婴保健技术服务人员
理论及技术操作考核成绩合格单。