基本公共卫生服务管理流程图
卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知
卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2009.10.10•【文号】卫妇社发[2009]98号•【施行日期】2009.10.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】爱国卫生正文*注：本篇法规已被：卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》的通知（发布日期：2011年4月25日，实施日期：2011年4月25日）修订卫生部关于印发《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的通知（卫妇社发〔2009〕98号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务，我部组织专家研究制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。
现印发给你们，供各地在组织实施国家基本公共卫生服务项目工作中参照执行。
附件：国家基本公共卫生服务规范2009年版二〇〇九年十月十日附件：国家基本公共卫生服务规范（2009年版）（2009年10月）目录前言城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范0～36个月儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范预防接种服务规范传染病报告和处理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范前言为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《规范》）。
本《规范》分为10个类别，即：城乡居民健康档案管理、健康教育、0～36个月儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、预防接种、传染病报告和处理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理。
基本公共卫生服务各项管理制度及流程图
广阳区解放道办事处小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目——组织管理管理制度及流程图（2017年）小廊坊社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目管理制度及流程图****社区卫生服务中心基本公共卫生服务项目——组织管理流程图（2017年）目录项目监督管理部门管理制度一、人才培养管理制度二、资金使用、管理情况监督检查制度三、基本公共卫生服务监督管理制度四、行政工作管理制度五、信息统计管理制度六、资金管理制度七、质量控制管理制度八、绩效考核管理制度项目实施机构内部运行管理制度九、信息收集、报告、管理制度十、健康档案管理制度十一、突发公共事件管理制度十二、公共卫生事件应急处理制度十三、传染病管理制度十四、疫情报告制度十五、免疫规划管理制度十六、健康教育管理制度十七、慢性非传染性疾病管理制度十八、儿童保健工作制度十九、孕产妇保健工作制度二十、精神卫生工作制度二十一、老年保健工作制度二十二、基本公共卫生健康管理团队制度基本公共卫生服务流程二十三、确定建档对象流程二十四、居民健康档案管理流程图二十五、健康教育服务流程图二十六、儿童体检服务流程图二十七、孕产妇保健服务流程图二十八、老年人体检服务流程图二十九、预防接种服务流程图三十、传染病报告和处理服务流程图三十一、高血压筛查流程图三十二、高血压随访流程图三十三、2型糖尿病患者管理服务流程图三十四、重性精神病患者服务流程图项目监督管理部门管理制度一、人才培养管理制度1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划及组织实施情况。
2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记情况。
3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活动的计划及落实情况。
4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参加中医药知识与技能培训情况。
5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
预防接种服务流程图
预防接种服务流程图预防接种是一种重要的公共卫生措施，可以有效预防多种传染病的发生和传播。
为了提供高质量的预防接种服务，以下是预防接种服务的标准流程图：1. 预约登记- 患者或者家长通过电话、在线平台或者现场预约接种服务。
- 工作人员采集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
2. 接待登记- 患者到达接种服务地点，前台工作人员进行接待登记。
- 工作人员核对预约信息，确认患者身份。
- 如有需要，患者填写相关健康调查表。
3. 健康评估- 医生或者护士对患者进行健康评估。
- 评估内容包括患者的过敏史、疾病史、接种史等。
- 根据评估结果，医生或者护士决定是否适合接种疫苗。
4. 疫苗选择- 根据患者的健康评估结果，医生或者护士选择适合的疫苗。
- 医生或者护士向患者或者家长解释所选疫苗的作用、副作用、接种时间和次数等相关信息。
5. 签署知情允许书- 患者或者家长在了解疫苗信息后，签署知情允许书。
- 允许书包括疫苗名称、接种目的、副作用风险等内容，以确保患者或者家长对接种有充分的了解和允许。
6. 接种疫苗- 医生或者护士按照接种计划和程序，为患者接种疫苗。
- 接种过程中，医生或者护士确保接种操作的安全和卫生。
7. 监测观察- 接种后，患者在接种区域等待一段时间，进行观察。
- 医生或者护士定期观察患者的反应和症状，以及可能的副作用。
8. 赋予相关建议- 接种后，医生或者护士向患者或者家长提供相关的注意事项和建议。
- 建议包括接种后的饮食、活动、观察副作用等。
9. 健康档案更新- 接种完成后，工作人员将接种信息记录在患者的健康档案中。
- 健康档案包括患者的个人信息、接种疫苗名称、接种日期、批号等。
10. 提供接种证明- 接种完成后，工作人员向患者或者家长提供接种证明。
- 接种证明包括患者的个人信息、接种疫苗名称、接种日期等。
11. 定期跟踪- 根据接种计划，工作人员会定期跟踪患者的接种情况。
- 工作人员通过电话、短信或者在线平台提醒患者或者家长进行下一次接种。
基本公共卫生服务各项管理制度汇编和流程图
重要性及意义
提高居民健康水平
通过提供预防保健、健康教育等服务 ，提高居民健康素养和自我保健能力 。
促进社会公平与和谐
推动医疗卫生事业发展
基本公共卫生服务是医疗卫生事业的 重要组成部分，其发展将推动整个医 疗卫生事业的进步。
保障人人享有基本公共卫生服务的权 利，促进社会公平与和谐。
发展历程与现状
发展历程
我国基本公共卫生服务经历了从无到有、从局部到全面、从低水平到高水平的 发展历程。
现状
目前，我国已经建立了覆盖城乡的基本公共卫生服务体系，服务项目和内容不 断丰富和完善，服务质量和效率不断提高。同时，也存在一些问题和挑战，如 服务不均衡、人才队伍建设不足等。
03
管理制度汇编
组织架构与职责分工
明确基本公共卫生服务的管理机 构，包括决策层、执行层和监督
率，满足人民群众日益增长的卫生健康需求。
促进基本公共卫生服务均等化
02
通过制度的统一和规范，确保不同地区、不同人群享受到均等
化的基本公共卫生服务，实现社会公平和公正。
推动医疗卫生事业可持续发展
03
基本公共卫生服务是医疗卫生事业的重要组成部分，通过加强
管理和流程优化，推动医疗卫生事业可持续发展。
汇报范围
监督评估与改进机制
建立基本公共卫生服务的监督 评估机制，对服务效果进行定 期评估和监督。
通过社会监督、第三方评估等 方式，对基本公共卫生服务进 行客观公正的评价。
根据监督评估结果，及时发现 问题并采取改进措施，不断提 高基本公共卫生服务的质量和 水平。
04
流程图详解
服务对象识别与登记流程
服务对象识别
管理制度汇编
包括基本公共卫生服务的组织管理、资金管理、项目管理 、信息管理等方面的制度。
基本公共卫生服务 ppt课件
基本公共卫生服务
（第三版）
1
CONTENTS
目录
01 居民健康档案管理服务规范 02 高血压患者健康管理服务规范 03 2 型糖尿病患者健康管理服务
规范
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
13
PART 02
高血压患者健康 管理服务规范
14
高血压患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性 高血压患者。
15
高血压患者健康管理服务规范
筛查
1
随访评估
2
4
健康体检
3
分类干预
16
高血压患者健康管理服务规范
筛查
测量量
对辖区内 35 岁 及以上常住居 民，每年为其 免费测量一次 血压（非同日 三次测量）。
结核患者等人群为重点
不是本地区服务对象及时封存，封存时限：普通人群立即封存，重点人群每年1-2月
集中封存，但是群提示及时做
6
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的内容
个人基本信息
包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息
.健康体检
包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。
入户、疾病筛 查、体检建档
.通过入户服务（调 查）、疾病筛查、 健康体检等多种方 式建立健康档案， 并根据其主要健康 问题和服务提供情 况填写相应记录。
电子健康档案
通过上述方式为个 人建立居民电子健 康档案。并按照标 准规范上传区域人 口健康卫生信息平
基本公共卫生孕产妇健康管理服务流程图
孕产妇健康管理服务流程图孕16周～20周孕21周～24周●询问●观察●一般体检●妇（产）科检查●辅助检查●告知督促做产前筛查和产前诊断●评估孕妇整体状况未发现异常的孕妇需要进行产前筛查者发现异常情况的孕妇●孕期保健指导●落实分娩地点●填写孕产妇保健手册和第1次产前检查服务记录表●孕期保健指导●将孕妇转诊或抽血样送到有资质承担产前筛查、产前诊断的医疗卫生机构●填写有关记录表●转上级医疗卫生机构明确诊断、落实治疗●两周内随访转诊结果孕13周前孕28周～36周孕37周～40周产妇出院后1周内产后42天产妇●观察●询问●体检●询问●观察●一般体检●妇科检查●其他检查未发现异常发现异常情况：子宫复旧不全、产褥感染、伤口愈合不良或硬结、乳腺炎、妊娠合并症未恢复、妊娠产后抑郁状态等恢复正常者尚未恢复正常者：生殖系统尚未恢复正常或检查中发现有异常情况者●产褥期保健指导和相关问题的处理●填写产后访视记录表●转至分娩或上级医疗卫生机构●两周内随访转诊结果●健康指导●填写产后健康检查记录表并结案恢复正常者●转至分娩或上级医疗卫生机构●两周内随访转诊结果新生儿●观察●询问●体检未发现异常早产儿及一般异常如鹅口疮、红臀、生理性黄疸、有喂养问题和脐部问题者其他异常情况：听力、视力筛查有问题等●转至上级医疗卫生机构●两周内随访转诊结果●新生儿保健指导和相关问题处理●填写新生儿家庭访视记录表金海潮文库。
基本公共卫生服务慢病管理
.
28
辅助检查
包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨 酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（ 血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心 电图检测。 新增了老年人健康状况自我评估
老年人生活自理能力自我评估
.
29
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳 入相应的慢性病患者健康管理。
通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果
以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊
.
19
原发性高血压治疗方案
.
20
2型糖尿病患者随访服务记录表
9.体重明显下降
糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测， 3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次
.
21
2型糖尿病患者随访服务记录表
人筛查的主要途径。 健康指导要有针对性。
.
32
老年人体格检查服务记录表
体 温℃
腋温36.0-37.0 ℃
呼吸频率 （次/分钟）
16-20次/分钟
身 高（cm） 腰 围（cm）
血常规*
尿常规*
空腹血糖* 心电图* 尿微量白蛋白* 大便潜血* 糖化血红蛋白* 乙型肝炎 表面抗原*
肝功能*
肾功能*
血 脂* B 超*
主要内容
慢性病（高血压 糖尿病）
65岁以上老年人
重型精神疾病
管理对象
考核指标
管理内容与频次
内容、存在的问题、解决方法、注意事 项
项目实施的关键点
.
1
慢性病患者管理
.
2
慢性病患者管理
服务对象：35岁以上常住居民
常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民
村卫生室工作流程图
项目
居民健康档案 老年人 高血压 糖尿病 重精
各项目任务量
未复核 人数 —— —— 0 0 0 0 每月应 复核人数 —— 血压控制人数 血糖控制人数 0 —— 0 0
每年开展四次面对面 本季度 随访和一次体检 随访人次 每年开展四次面对面 本季度 随访和一次体检 随访人次 每年开展四次面对面 本季度 随访和一次体检 随访人次 可分四季度进行，应 填写调查表 每年2次随访，可分 四季度进行，应填写 干预表 本季度 应完成 本季度 应完成
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
每年一次随访和一次 本季度 体检 随访人次 每年一次随访和一次 本季度 体检 随访人次 每年一次随访和一次 本季度 体检 随访人次 0 0 0
每年上报早孕人数 每年死亡人数 每年肿瘤发病人数
每季度上报早孕人数 每季度上报死亡人数 每季度上报死亡人数
高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆 食盐摄入调查 盖率=调查人数/辖区内常住居民数× 100％。覆盖率≥25% 发现的高危人群约食盐摄入调查人数的 高危人群随访 17%。对于这部分人每年不少于2次，随访 干预。干预率100%。 冠心病 脑卒中 残疾人 妇幼 死亡上报 肿瘤患病率上报 辖区内冠心病应管人数=服务人口 *2.4%*35% 辖区内脑卒中应管人数=服务人口 *1.8%*35% 辖区内残疾应管人数=服务人口*6.3%*35% 按照出生率1.4%计算 按照死亡率0.7%计算 按照发病率0.24%计算
村卫生室2018年第一季度公共卫生工作量
村卫生室名称
服务人口 重要参数
2018年8月前居民健康档案全部复核完毕 应查老年人人数=服务人口*13.2%*70% 高血压应管人数=服务人口 *80%*25.2%*40% 糖尿病应管人数=服务人口*80%*9.7%*35
国家基本公共卫生服务规范(第三版)
国家基本公共卫生服务规范（第三版）附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委xx年2月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。
国家基本公共卫生服务项目自xx年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。
xx-xx 年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。
为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（xx年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。
《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理.健康教育.预防接种.0～6岁儿童健康管理.孕产妇健康管理.老年人健康管理.慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）.严重精神障碍患者管理.肺结核患者健康管理.中医药健康管理.传染病及突发公共卫生事件报告和处理.卫生计生监督协管。
在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象.内容.流程.要求.工作指标及服务记录表等作出了规定。
《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。
《规范》是乡镇卫生院.村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费.自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。
基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制.妇幼保健.卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。
其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。
地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。
基本公共卫生服务规范培训预防接种服务课件
10. 疑似预防接种异常反应处理（续）
异常反应监测要求
有专人负责疑似预防接种异常反应报告，有报告登记本 （簿）。
发现疑似预防接种异常反应48小时内报告并填写个案 报告卡，严重的疑似预防接种异常反应在2小时内报告 并填写个案报告卡或群体性预防接种异常反应登记表。
二、预防接种考核内容
1.考核机构 2.考核指标 3.指标说明 4.考核现场数据资料来源 5.考核方法 6.注意事项
国家基本公共卫生服务规范及考核
(预防接种服务）
内容
一、预防接种服务管理规范 二、预防接种考核
一、预防接种服务管理规范
1.基本概念 2.预防接种服务对象 3.预防接种服务流程图 4.预防接种服务要求 5.预防接种服务内容 6.预防接种的实施 7.预防接种考核指标 8.疫苗管理 9.冷链管理 10.疑似预防接种异常反应处理
1.基本概念
常规免疫：接种单位按照国家免疫规划疫 苗的免疫程序和预防接种服务周期。为适 龄儿童和目标人群提供的预防接种服务。
群体性预防接种：在特定范围和时间内， 针对可能受某种传染病威胁的特定人群， 有组织地集中实施的预防接种活动。
应急接种：在传染病流行开始或有流行趋 势时，为控制疫情蔓延，对易感人群开展 的预防接种活动。
1.辖区内活产数 2.辖区内出生儿童医学证明 3.按辖区内总人口数的1%计算
3.考核指标说明（续）
国家免疫规划疫苗接种情况：
按照国家基本公共卫生服务规范要求，提 供国家免疫规划疫苗接种服务，包括某疫 苗（某剂次）接种率。即一类疫苗（单苗 ，单针次）接种率要达到95%。
4.考核现场数据资料来源
1.辖区内适龄儿童预防接种卡（册或预防 接种个案）；通过电话调查、入户或在 托幼机构、小学调查辖区适龄儿童建证 情况。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)——高血压患者健康管
国家基本公共卫生服务规范（第三版）——高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55岁。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
基本公共卫生服务管理流程图
•检查有无危重情况发生• □□□□□•对对口对•检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力•检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查专业资料孕产妇健康管理服务流程图•检查有无危重情况发生• □□□□□•对对口对•检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力•检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查专业资料服务对象分类确定健康档案建立的流程图确定建档对象到机构接受服务者您是在本辖区常住么？还不想建立0〜6岁儿，童辖区重点管理人群65岁及以上老年人——+慢性病患者重性精»神疾病患者首诊新生儿访视您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）携带相关材料做好建档准备入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案专业资料居民健康建档管理流程图•到机构就诊者或随访者出示居民健康档案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康档案。
•入户服务或随访重点管理人群由责任医务人员调取管理对象健康档案。
专业资料居民健康档案的建立建立健康档案填写档案封 面核查 J ►归档 保存发放健康档案信息 卡（医疗保健卡）必要时更新个 人基本信息重点管理人群一般人群 就诊者 询问病情，并 填写接诊记录电子彳 康档5数据J（档:居民健康档案的使用和维护否是填写转、 会诊记录 表老年人健康管理服务流程预约：辖区^65 岁及以上常住居民1.进行体格检查•询问慢性疾病常见症状•健康状态自评•生活自理能力评估•测量身高、体重、血压等•口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查检测血常规、尿常规、空腹血糖、一心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况•吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食•所患疾病•治疗情况•目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现专业资料纳入相应疾病*管理进行有针对性命健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导•生活方式•疫苗接种•骨质疏松预防•预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间高血压筛查流程图辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压二140mmHg和（或）舒张压三 90mmHg去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于止常，即收缩压二140mmHg和（或）舒张压三 90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况纳入高血压患者4管理告诉居民要保证A每年至少测量1次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血A压，并接受医务人员的生活方式指导专业资料高血压患者随访流程图辖区内 5 岁以上确的原发性血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急况：•收缩压要0mmHg•舒张压K0mmHg•意识改变•剧烈头痛或头晕•恶心呕吐•视力模糊、眼痛•心悸胸闷喘憋不能平卧•心前区疼痛•评估上次随访到此次随访期间症状•评估并存的临床症状•评估并记录最近一次各项辅助检查结果•测量体重、心率，」计算BMI•评估患者生活方式，•血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等•评估患者服药情况根据评估结果进行分类干预有上述情况之一紧急处理后转诊2周内主动随访转诊情况专业资k ----------------血压控制满意即收缩压<140mmHg,舒张压--------<90mmHg无药物不良反一►按期随访「应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即调整药收缩压以0mmH和（或）舒舒张压90mmHg下同或有药物不良反应物，2周时随访告诉所有接受随访的高血压患者•出现哪些异常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进1次较全面健康检查•连续2次随访血压控制不满意•连续2次随访药物不良反应没有改善—•有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊2周内主动随访转诊情况重性精神疾病患者管理服务流程图•检查有无危重情况发生• □□对口对□ 对对口对•检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力•检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查专业资料糖尿病患者管理流程图辖区内35 岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：•血糖 >16.7mmol/L或血糖 <3.9mmol/L•收缩压三180mmHg和/或舒张压2110mmHg•有意识或行为改变•呼气有烂苹果样丙酮味•心悸、出汗•食欲减退、恶心、呕吐•多饮、多尿•腹痛•有深大呼吸、皮肤潮红•持续性心动过速•体温超过39摄氏度•视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状•并存的临床症状•最近一次各项辅助检查结果•测量体重，计算BMI,检查足背动脉搏动•生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等•服药情况根据评估结果进行分类干预告诉所有患者•出现哪些异常时应立即就诊•进行针对性生活方式指导•每年应进行一次较全面健康检查。
基本公共卫生服务各项管理制度及流程图
基本公共卫生服务各项管理制度及流程图XXX的基本公共卫生服务项目包括多项管理制度和流程图。
其中，项目监督管理部门制定了人才培养、资金使用、基本公共卫生服务、行政工作、信息统计、资金管理、质量控制和绩效考核等多项管理制度。
此外，项目实施机构内部也有许多流程图，如确定建档对象、居民健康档案管理、健康教育服务、儿童体检服务、孕产妇保健服务、老年人体检服务、预防接种服务、传染病报告和处理服务、高血压筛查和随访、2型糖尿病患者管理服务和重性精神病患者服务等。
在项目监督管理部门的管理制度中，人才培养管理制度包括监督检查基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划和实施情况，完成人员继续教育和岗位培训情况，建立继续教育档案和获得的学分登记情况，安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修研究、参加学术活动的计划和落实情况，以及专业技术人员参加中医药知识和技能培训情况，本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况等。
通过这些监督检查，可以确保基本公共卫生服务机构的人才队伍得到充分培养和发展。
除此之外，项目实施机构内部的流程图也非常重要。
这些流程图包括确定建档对象、居民健康档案管理、健康教育服务、儿童体检服务、孕产妇保健服务、老年人体检服务、预防接种服务、传染病报告和处理服务、高血压筛查和随访、2型糖尿病患者管理服务和重性精神病患者服务等。
这些流程图可以帮助基本公共卫生服务机构更好地开展各项服务工作，提高服务质量和效率。
总之，XXX的基本公共卫生服务项目涵盖了多项管理制度和流程图，这些制度和流程图对于保障基本公共卫生服务的质量和效率非常重要。
2.监督评估绩效考核结果，并提出整改意见，确保整改措施得以落实。
3.监督检查基层医疗卫生机构各岗位的绩效考核指标、考核办法及实施措施，以确保考核工作的公正性和科学性。
4.监督基层医疗卫生机构聘用人员的业务水平、工作绩效、职业道德和居民满意度考核的落实情况，以保证医疗卫生服务的质量和效益。