处方审核登记表
处方审核(不合理处方干预)登记表-中药
处方审核充分考虑患者用药安全性、有效性、经济性、依从性等综合因素。
经药师审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方；药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。
审核内容一合法性审核。
（一）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。
代码1-1（二）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。
代码1-2（三）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。
代码1-3二规范性审核。
（一）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。
（二）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。
（三）条目是否规范。
2.中药饮片、中药注射剂要单独开具处方；代码2-25.药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句；代码2-57.中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。
代码2-7三适宜性审核。
（二）中药饮片处方，应当审核以下项目：1.中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符；代码3-12.饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确；代码3-23.毒麻贵细饮片是否按规定开方；代码3-34.特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物；代码3-45. 是否存在其他用药不适宜情况。
代码3-5不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
建立并实施处方审核全过程质量管理机制。
（一）审核过程追溯机制：医疗机构应当保证处方审核的全过程可以追溯，特别是针对关键流程的处理应当保存相应的记录。
医师处方权审批表
姓名
性别
□男□女
科别
职称
是否取得执业地点是本单位的执业医师证
□是
□否
证书编号
取得时间
年月
本
人
申
请
申请人（签名）：
年月日
科室主任
意见
科主任（签名）：
年月日
处方权
考核成绩
负责人（签名）：
年日
医务科
科长意见
主任（签名）：
年月日
授予处方权时间
年月日
处方权编号
处方权办理方法
考试合格后，经医务科科长同意并签署意见，由医师本人填写医师签名（签章）留样备案表（一式两份），连本表到信息科（行政办公楼3楼）获取医师处方权编码。编码后医师签名（签章）留样备案表两份分别送药剂科及医务科，同时本表交回医务科存档备案。
14门诊处方评审表
龙口市人民医院门诊处方评审表
科别： 项 目 医师姓名： 编号： 病人姓名：易认，书写正确规 处方文字 范，签名或印章无越格、越位及倒 置。 处方项目必须填写齐全。如：姓名 、性别、年龄、日期、科别、单位 处方前记 、门诊号或住院号，少一项或不正 确为不合格。 ①药物名称（不得用两种文字，分 子式，自编缩写，错别字）剂型、 规格、规格数量完整、更改后签名 处方正文 。少一项或不正确为不合格。 ②每张处方不得超过五种药品、超 过者为不合格。 标记、给药途径、时间、次数、每 次用量、应用部位、皮试及签全名 处方用法 、特殊用药方法应注明。少一项或 不正确为不合格。 合理用药 有配伍禁忌，或不利相互作用为不 合格；超量给药为不合格。 处方医师、调制者、核对者签全 名，少一项为不合格 年 月 日 评审人：
其
他
评审日期：
注：每一项不合格者扣10元，项目不完整、不规范扣5元。
职责·制度·措施 环节质量考评细则 167 2009年3月1日
处方审批表
编号：
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
来院时间
工作科室
职务
联系电话
身份证号
资格证号
执业类别
执业证号
执业范围
申请人签名字样
正楷
行（草）书
申请处方权类别
普通处方权（）中药处方权（）
麻醉处方权精二（）麻、精一（）
抗菌药物处方权非限制级（）限制级（)特殊级（）处方权有限期限年月日年月日科室考核情况及意见：
科主任签名：年月日
医务科审核意见：
医务科签章：年月日
分管院长意见：
签字：年月日
注：此表一式两份，医务科留存一份、药剂科一份。
处方审方、医嘱审核记录
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 □ 用法、剂量不正确 □ 有配伍禁忌□ 错误用药 □ 其他□： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
处方审方/医嘱审核记录
序号： 所在科室 患者姓名 临床诊断 规范性审查 前记缺陷 □ 选药不适宜 □ 适宜性审查 有重复给药 □ 有超常用药 □ 不合理用药 情况 干预结果 审方员签名 修改或重开处方/医嘱 □ 重签名 □ 审方日期 退单不调配发药 □ 后记缺陷 ： 溶媒选用不当 □ 需皮试未注明 □ 其他不适宜 □： 当事医生 性别 处方号/ 病历号 年龄
处方权申请表
XXXXX院
执业医师处方权申请审批表
申请科室申请人
执业类别执业范围
执业证书编码
医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)
执业医师签字备案：
科室主任签署意见：
签名：年月日医务处审核处方权限：
西药：有（）无（）
中药：中成药有（）无（）中草药有（）无（）麻醉药品、第一类精神药品：有（）无（）
授权时限：临时：年月日—年月日
长期：是（）否（）
审核人（章）：
年月日
分管院长意见：
年月日
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资料仅供参考！
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处方权申请表
XXXXX院
执业医师处方权申请审批表
申请科室申请人
执业类别执业范围
执业证书编码
医师基本情况(工作能力、学历、专业、资格证及取得时间等)
执业医师签字备案：
科室主任签署意见：
签名：年月日医务处审核处方权限：
西药：有（）无（）
中药：中成药有（）无（）中草药有（）无（）麻醉药品、第一类精神药品：有（）无（）
授权时限：临时：年月日—年月日
长期：是（）否（）
审核人（章）：
年月日
分管院长意见：
年月日
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处方权申请请审核表格模板及通知
欢迎阅读讷河市中医院医务科文件讷中医发[2013]4号关于下发讷河市中医院 书件（A41日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表二〇一三年四月二十号主题词：下发 处方权 通知讷河市中医院医务科 2013年4月20日附件：医师执业活动（处方权）申请审核表2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
填表说明1、表格右上角贴近期一寸或小二寸彩色正面免冠照片。
2、专业技术任职资格请选填医师、主治医师、副主任医师、主任医师。
3、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。
4、执业类别、执业范围请按医师执业证书填写。
5、申请人签字请务必由本人填写，将作为签名留样。
讷河市中医院医务科文件3、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单4、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单二〇一三年五月八日主题词：公布处方权通知讷河市中医院医务科 2013年5月8日附件：1.抗菌药物处方权授予人员名单（63人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅宁振华张海涛外一科：王晓辉陈福强王瑞黄玉柱外二科：鲁东罗维骨伤科：李晓峰罗庆新杨宏宇李东林蒋文妇儿肛肠科：张羽张丽宏皮肤科：高波艾卫华２、抗菌药物调剂权授予人员名单（14人）潘桂兰胡清月刘宝玉贺健王红程全林程有贵冯丹张斌张艳欣陈庭志孙传军孙艳茹陈子丹３、抗菌药物限制使用级处方权授予人员名单（53人）内科：牛占军李艳芳胡雪峰张志顺班春梅外一科：王晓辉陈福强黄玉柱外二科：鲁东罗维妇儿肛肠科：张羽皮肤科：高波艾卫华４、抗菌药物特殊使用级处方权授予人员名单（6人）内科：牛占军李艳芳骨伤科：李晓峰儿科：田宝娟医务科：李欣内科门诊：李凤芝。
生产工艺和处方核查登记表
质量和风险评估和处理结果
签名：年月日
基本药物
生产工艺和处方核查登记表
药品名称
规格
企业名称（盖章）
吉林省食品药品监督管理局
药品名称
剂型
规格
批准文号
企业名称
联系人
联系方式
生产状况
□正常生产□停产□未生产
自我风险评估
□高风险□较高风险
□一般风险
工艺变更
□未变更
□已变更
变更项目
变更理由
研究验证
处方变更
□未变更
□已变更
变更项目
变更理由
研究验证
资料审查与现场核查
资料形式审查
□齐全
□不全缺少资料项目：
与原批准工艺是否一致
□一致
□无法判断
□不一致变更项目：
不一致情况描述：
与原批准处方是否一致
□一致
□无法判断
□不一致变更项目：
不一致情况描述：
现场核查结论（并附现场核查报告）：
审查人：年月日
是否抽样检验
□是检验结果（附检验报告）：□合格
□否□不合格
审查人：年月日
标准执行情况：
处方审核登记表
***医院药剂科2010 年度处方审核登记表存在问题代码（1）不规范处方 ：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
医师处方权审批表
Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：第1、5项；
中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项；
高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
xx县人民医院进修医师处方权审批表。
医师处方权审批表
Xx县人民医院
执业医师处方权
审
批
表
医务科制
处方权审批表填写说明
1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：
（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：
初级职称选取：
1、5项；
中级职称选取：
1、2
3、4
5、6项；
高级职称选取：
1、2
3、4
5
6、7项；
4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
xx县人民医院进修医师处方权审批表。
处方权审批表个人简历
处方权审批表个人简历一、个人信息姓名：XXX性别：男出生日期：XXXX年X月X日籍贯：XXXX省XXXX市联系电话：XXXXXXXX电子邮箱：XXXXXXXXX二、教育背景1.学历：XXXX年毕业于XXXX大学，获得XXXX学士学位2.专业：主修XXXX专业3.荣誉奖励：荣获XXXX奖学金、优秀学生干部等荣誉三、工作经历1.XXXX公司（XXXX年-XXXX年）职位：XXXX工作内容：负责XXXX取得的成绩：XXXX2.XXXX公司（XXXX年-XXXX年）职位：XXXX工作内容：负责XXXX取得的成绩：XXXX四、研究经历1.XXXX项目（XXXX年-XXXX年）项目介绍：XXXX个人职责：XXXX取得的成果：XXXX五、专业技能1.熟练掌握XXXX软件，能够独立完成XXXX任务2.具备良好的团队合作能力，能够与他人密切配合，共同完成任务3.具备较强的沟通能力和组织协调能力，能够有效解决问题并推动项目进展4.具备良好的学习能力和快速适应能力，能够迅速掌握新知识和技能六、自我评价1.积极向上，乐观向前，对工作有高度的热情和责任心2.具备较强的学习能力和自我驱动力，善于不断学习和提升自己3.具备较强的团队意识和合作能力，善于与他人合作，共同完成任务4.具备较强的组织协调能力和问题解决能力，能够在工作中迅速应对各种挑战和困难七、求职意向1.期望职位：XXXX2.期望薪资：XXXX3.期望工作地点：XXXX八、个人兴趣爱好1.XXXX：XXXX2.XXXX：XXXX九、参考人1.姓名：XXX职务：XXXX联系电话：XXXXXXXX以上是我的个人简历，希望能够得到您的审批和认可。
我相信，在我的努力下，我一定能够胜任并出色完成所面临的工作任务。
谢谢您的关注与支持！。
医师处方权审批表
Xx县人民医院执业医师处方权审批表医务科制处方权审批表填写说明1、各级医师应详细填写“姓名、性别、所在科室、技术职称、身份证号码、医师资格证书编号”等6个项目。
2、已经注册的医师应在填写上述6个项目的基础上，详细填写“医师执业证书编号”。
3、申请处方权种类的填写：（1）在要申请的处方权种类前的方框内打勾。
（2）各级医师可以选取的处方权类别：初级职称选取：第1、5项；中级职称选取：第1、2、3、4、5、6项；高级职称选取：第1、2、3、4、5、6、7项；4、各级医师应在“申请人意见”一栏签署姓名及时间。
5、该审批表将作为医院再次确定各种处方权的依据，请各级医师重视。
姓名性别所在科室技术职称身份证号医师资格证书编号医师执业证书编号申请处方权种类申请处方权种类限制条件□1、普通药品处方权限已注册的医师□2、麻醉药品处方权限中级以上职称□3、医疗用毒性药品处方权限中级以上职称□4、精神药品处方权限中级以上职称□5、非限制使用类抗菌药物处方权限初级以上职称□6、限制使用类抗菌药物处方权限中级以上职称□7、特殊使用类抗菌药物处方权限高级以上职称□8、其他：申请人意见我保证按照《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。
请医院授予我相应药品处方权。
申请人签名：申请时间：年月日审批意见同意授予该同志第项（共项）的药品处方权。
审批部门签章授予时间：年月日xx县人民医院进修医师处方权审批表姓名性别进修科室技术职称身份证号医师级别派出单位医师资格证书编号医师执业证书编号进修起止时间20 年月日至20 年月日申请处方权种类住院医师处方权：普通药品处方权、非限制使用类抗菌药物处方权。
申请人意见我保证按照《执业医师法》、《处方管理办法》、《麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》等法律法规及医院《特殊药品临床应用管理制度》的规定，合法合理使用药品，如违反相应规定，愿意接受相应处理。
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***医院药剂科
2010 年度处方审核登记表
存在问题代码
（1）不规范处方 ：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
1-6.未使用药品规范名称开具处方的；
1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-8.用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的；
1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；
1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
1-15.中药饮片处方药物未按照"君、臣、佐、使"的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
（2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的；
2-2.遴选的药品不适宜的；
2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；
2-5.用法、用量不适宜的；
2-6.联合用药不适宜的；
2-7.重复给药的；
2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-9.其它用药不适宜情况的。
（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
3-1.无适应证用药；
3-2.无正当理由开具高价药的；
3-3.无正当理由超说明书用药的；
3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。