简易程序文书格式
简易程序审理通知书(通知简易程序审理和独任法官用)、交纳诉讼费用通知书(通知当事人用)
简易程序审理通知书(通知简易程序审理和独任法官用)××××人民法院简易程序审理通知书(通知简易程序审理和独任法官用)(××××) ×行初字第××号×××：你与×××(对方当事人名称)因……(写明案由)一案，根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十二条第一款第×项(写明适用的具体项)的规定，适用简易程序审理。
根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十三条的规定，本案由审判员×××一人独任审理，×××担任书记员，并在立案之日起四十五日内审结。
当事人认为审判人员与本案有利害关系或者有其他关系可能影响公正审判的，有权申请回避，但应当说明理由。
当事人申请回避，可以在开庭前提出；申请回避事由在案件开始审理后知道的，应当在法庭辩论终结前提出。
××××年××月××日（院印）【说明】一、本样式根据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十二条第一款、第八十三的规定，人民法院在立案时认为该案符合适用简易程序条件的，通知各方当事人时使用。
二、本通知书应送达各方当事人。
交纳诉讼费用通知书(通知当事人用)××××人民法院交纳诉讼费用通知书(××××)……号×××：……(写明当事人及案由)一案，你向本院提起诉讼/反诉/上诉/申请。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条、《诉讼费用交纳办法》规定，你应当交纳案件受理费……元、申请费……元、其他诉讼费……元，合计……元。
限你于收到本通知书次日起七日内向本院预交。
2、起诉书(简易程序格式)
湖南省资兴市人民检察院
起诉书
资检刑诉[2009] 号
被告人
本案由资兴市公安局侦查终结，以被告人涉嫌罪，于年月日向本院移送审查起诉。
本院受理后，（被告人涉嫌罪一案，由本院侦查终结。
本院于）于年月日已告知被告人有权委托辩护人，年月日已告知被害人及其法定代理人（近亲属）有权委托诉讼代理人，依法讯问了被告人，听取了被害人的诉讼代理人和被告人的辩护人的意见，审查了全部案件材料。
审查起诉期间，延长审查期限次，退回资兴市公安局补充侦查次。
经依法审查查明：
认定上述事实的证据如下：
本院认为，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第条第款，犯罪事实清楚，证据确实充分，应当以罪追究其刑事责任。
（概括写明具体量刑情节），依照刑法第条，
-1-
应当（可以）。
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百四十一条的规定，提起公诉，请依法判处。
此致
资兴市人民法院
检察员：胡柏安
二00九年月日
附：1、被告人现押于资兴市看守所（取保候审在家、监视居住在家）。
2、随案移送侦查机关的侦查卷宗共贰册。
-2-。
水上交通事故调查处理简易程序文书(水上交通事故调查处理简易程序申请书&通知书&结论书)
水上交通事故调查处理简易程序申请书
注：事故当事方可单独或共同签字递交申请书，但不应超过事故发生后48小时。
水上交通事故
调查处理简易程序通知书
简易处理〔20 〕号
：
年月日时，你船/设施在，发生事故，造成。
根据你的申请及相关规定，该事故符合《水上交通事故调查处理简易程序规定》的要求，本局/处将启动简易程序调查处理该事故，你有权：
1、在结案前对调查程序和内容提出异议，要求相关利害调查人
员回避或申请采用一般程序开展海事调查；
2、如对民事纠纷存在异议，可共同申请海事调解、海事仲裁或直接向人民法院起诉；
3、享有法律法规规定的其他权利。
同时，请你按照相关法律法规要求，积极配合我局/处调查和处理工作，提供相关事实证据。
局/处
年月日
水上交通事故调查处理结论书
海事局（处）（签章）填表时间：年月日。
简易程序范本
四川省建设行政执法现场检查（勘验）笔录川O.012 0044652四川省建设厅制四川省建设行政执法责令限期改正通知书川O.012 0069853攀城管法（ 2011 ）责改城监字 XX号XX公司：经查，你（单位）2011 年 4 月 26 日在XX市XX区XX路擅自开设道路进出口的行为，违反了《城市道路管理条例》第二十七条第一项的规定，根据《城市道路管理条例》第四十二条的规定，现责令你（单位）于 2011 年 4 月 29 日前改正上述违法行为，否则，将承担相应的法律责任。
注：1、立即停止施工。
2、补办手续。
行政执法机关（盖章）2011年 4月 26日四川省建设行政执法送达回证川O.012 1158980四川省建设行政执法当场处罚决定书川O.012 0032912攀城管法（2011）当罚城监字XX号XX公司：你单位于2011年4月26日在XX市XX区XX路擅自开设道路进出口的行为，违反了《城市道路管理条例》第二十七条第一项的规定。
事实清楚，证据确凿，依照《城市道路管理条例》第四十二条的规定，决定责令你（单位）立即改正上述违法行为并作如下行政处罚：1、警告 2、罚款捌佰元。
罚款按下列第（1）项方式缴纳：（1）当场收缴；（2）5月10日以前将罚款缴至XX市XX银行，逾期不缴纳的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如不服本处罚决定，可以收到该决定书之日起90日内向市政府或省住房和城乡建设厅申请行政复议或依法向东区人民法院提起行政诉讼，但不停止本处罚决定的执行。
本处罚决定作出前已依法告知你（单位）作出本处罚决定的事实、理由及依据，并充分听取了你（单位）的陈述和申辩。
执法人员李XX 执法证号川D-00XXXX执法人员王XX 执法证号川D-00XXXX处罚地点：XX市XX区XX路行政执法机关2011年4月26日四川省建设行政执法现场检查（勘验）笔录川O.012 0044652四川省建设厅制四川省建设行政执法责令限期改正通知书川O.012 0069853攀城管法（ 2011 ）责改城监字 XX号张XX经查，你（单位）2011年 4月 26日在xx市xx区xx街XX号摆卖水果摊点的行为，违反了《四川省城市市容和环境卫生管理条例》第十八条的规定，根据《四川省城市市容和环境卫生管理条例》第四十二条的规定，现责令你（单位）于 2011 年 4 月 26 日10时40分前改正上述违法行为，否则，将承担相应的法律责任。
一审判决书简易程序
; 〔××〕×刑初字第×号公诉机关×××人民检察院。
被告人……(写明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址、因本案所受强制措施情况等，现羁押处所)。
辩护人……(写明姓名、工作单位和职务)。
×××人民检察院以×检×诉〔〕×号起诉书指控被告人×××犯××罪，于×年×月×日向本院提起公诉。
本院依法适用简易程序，实行独任审判，公开(或者不公开)开庭审理了本案。
×××人民检察院检察员×××、被告人×××、辩护人×××等到庭参加诉讼。
现已审理终结。
被告人犯罪的事实和适用法律的意见。
被告人×××的供述、辩解和辩护人×××的辩护意见……(予以概述)。
经审理查明，……(写明经法庭审理查明的被告人的犯罪事实和据以定案的证据)。
本院认为，……(写明判决的理由)。
依照……(写明判决的法律依据)的规定，判决如下：被告人×××犯××罪，判处……(写明判处的具体内容)。
(刑期从判决执行之日起计算。
判决执行以前先行羁押的，羁押1日折抵刑期1日。
即自×年×月×日起至×年×月×日止)。
如不服本判决，可在接到判决书的第2日起10日内，通过本院或者直接向×××人民法院提出上诉。
书面上诉的，应当提交上诉状正本1份，副本×份。
审判员：××××年×月×日(院印)本件与原本核对无异书记员：×××。
一审简易程序民事判决书 模板
一审简易程序民事判决书原告（甲方）：[尊称/名称]被告（乙方）：[尊称/名称]案号：[案号]审理法院：[法院名称]原告和被告系因[纠纷/争议/合同]一案，依法向本院提起诉讼。
经本院受理，并依法组成合议庭，遵照《中华人民共和国民事诉讼法》及有关法律规定，对本案进行了审理。
经审理查明：一、原告[尊称/名称]系[身份/职业/住宅区域]。
被告[尊称/名称]系[身份/职业/住宅区域]。
二、[陈述事实及理由][在此填写原告诉称和被告答辩意见的摘要]三、[争议焦点一][在此填写案件的争议焦点及相关事实]四、[争议焦点二][在此填写案件的争议焦点及相关事实]五、[法院认定]根据本案的证据及事实，法院认定如下：1. [法院认定一][在此填写法院对争议焦点一的认定]2. [法院认定二][在此填写法院对争议焦点二的认定]六、[判决结果]综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，判决如下：1. [判决结果一][在此填写针对争议焦点一的判决结果]2. [判决结果二][在此填写针对争议焦点二的判决结果]七、[诉讼费用]原告/被告负担本案的诉讼费用。
本判决为一审判决，自公告之日起生效。
宣判人：[法官尊称]审判人：[法官尊称]书记员：[书记员尊称]年月日（法院印章）尊敬的法官大人：我原告（甲方）系[尊称/名称]，受理此案原因是由于[陈述原因/纠纷]。
我方经过充分的调查和取证，坚信我方的主张具有充分的事实和法律依据。
我们诚恳地希望法庭能够依据法律条文作出公正的判决，维护我方的合法权益。
在此案中，首先要讨论的问题是[争议焦点一]。
根据相关的证据和法律规定，在[争议焦点一]方面，我方坚持认为[陈述我方的观点及相关证据]。
而被告（乙方）则主张[陈述对方的观点及相关证据]。
在本案中，我们认为[列举理由]。
基于以上，我们希望法庭能够作出对我方有利的判决。
本案的另一个争议焦点是[争议焦点二]。
我们认为[陈述我方的观点及相关证据]。
而被告（乙方）则持有[陈述对方的观点及相关证据]。
道路交通事故认定书简易程序样本
道路交通事故认定书（简易程序）
XXX年第844号
事故时间
天气
事故地点
当事人
驾驶证或身份证号码
联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
当事人Βιβλιοθήκη 驾驶证或身份证号码联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
当事人
驾驶证或身份证号码
联系电话
交通方式
机动车型号、牌号
保险凭证号
交
通
事
故
事
实
及
责
任
当事人、、（印章）
交通警察年月日
损
害
赔
偿
调
解
结+
果
当事人、、（印章）
交通警察年月日
有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼；（一）当事人对交通事故认定有异议的；（二）当事人拒绝签名的；（三）当事人不同意由交通警察调解的。
注：此文书存档一份，交付各当事人各一份。可使用无炭复写制作。
《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之十
《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之十
注:本文经过精心编辑，部分内容来源网络，如有疑议，请联系我们处理。
《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之十_________人民法院民事调解书
(人民法院在审理过程中主持调解的)
( ) 民字第号
原告:……(写明姓名或名称等基本情况)
被告:……(写明姓名或名称等基本情况)
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法,与一审民事判决书相同。
)
本院于_______年__月__日立案受理了原告诉被告 (写明案由) 一案。
依法由审判员________适用简易程序公开(或不公开)进行了审理。
(写明当事人的诉讼请求和简要事实)。
最高人民法院关于印发《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》的通知
最高人民法院关于印发《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》的通知文章属性•【制定机关】最高人民法院•【公布日期】2003.12.19•【文号】法发[2003]21号•【施行日期】2003.12.19•【效力等级】司法政务文件•【时效性】现行有效•【主题分类】民事诉讼综合规定正文最高人民法院关于印发《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》的通知（法发[2003]21号）各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：为配合最高人民法院《关于适用简易程序审理民事案件的若干规定》的贯彻实施，进一步规范适用简易程序审理民事案件的活动，经最高人民法院审判委员会第1280次会议决定，由最高人民法院民事审判第一庭制定、下发《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》(以下简称《样式》)。
现将该《样式》发给你们，望基层人民法院在审判工作中参照执行。
《样式》在试行中有何问题，请及时报告我院民事审判第一庭。
2003年12月19日民事简易程序诉讼文书样式(试行)目录1．口头起诉登记表2．当事人送达地址确认书3．申请转入普通程序呈批表4．转换程序通知书(一)(人民法院决定用)5．转换程序通知书(二)(当事人申请用)6．传票7．送达回证8．调解协议9．领取裁判文书通知书10．民事调解书(一)(人民法院在审理过程中主持调解的)11．民事调解书(二)(当事人要求确认和解协议的)12．民事调解书(三)(人民法院根据调解前置程序主持调解的) 13．民事判决书(一)(被告承认原告全部诉讼请求的)14．民事判决书(二)(当事人对案件事实没有争议的)15．民事判决书(三)(被告对原告主张的事实和请求部分有争议的) 16．民事判决书(四)(当事人对案件事实争议较大的)样式之一_________人民法院口头起诉登记表┌───────────────────┬──────────────────┐│原告：│被告：│├───────────────────┼──────────────────┤│住所：│住所：││送达地址：│送达地址：││邮政编码：│邮政编码：││电话：│电话：│├───────────────────┴──────────────────┤││├──────────────────────────────────────┤│诉讼请求：│││││├──────────────────────────────────────┤│事实和证据：│││││├──────────────────────────────────────┤│上述内容经法院工作人员________向原告当面宣读后，原告表示该内容与其口述内││容无异。
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此致
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伤势轻微适用简易程序处理申请书
伤势轻微适用简易程序处理申请书示例文章篇一：《伤势轻微适用简易程序处理申请书：我的经历与诉求》我叫[你的名字]，今天我要跟大家讲讲我遇到的一件事儿，以及我为什么要写这个伤势轻微适用简易程序处理申请书。
前几天啊，我在路上走着，那时候路上人还挺多的。
我正走着呢，突然就和一个小伙子撞了一下。
哎呀，你说这事儿闹的！当时我就觉得有点疼，不过还好，就是擦破了点皮，没什么大事儿。
那小伙子也吓了一跳，赶忙跟我道歉。
我看着他那紧张的样子，心里也觉得没必要太计较。
我这伤啊，真的就是很轻微的那种。
就像是你不小心被纸划了一下，虽然有点疼，但过一会儿就没啥感觉了。
我自己心里清楚，这根本不需要搞那些特别复杂的处理程序。
我就想啊，要是按照正常的程序走，那得多麻烦呀。
就像一个小水坑，你非要用大抽水机去抽干它，多浪费资源啊。
我这个小小的伤，就像是那个小水坑，根本用不着那么大动干戈。
这时候，我就想到了简易程序。
我就跟那小伙子说：“兄弟啊，我这伤没啥大不了的，咱能不能走简易程序啊？这样大家都省事儿。
”那小伙子听了，有点犹豫，他说：“大哥/大姐，我不太懂这个简易程序啊，我就怕有啥问题。
”我就跟他解释说：“兄弟，简易程序就是专门为咱们这种伤势轻微的情况设计的。
就好比你坐公交车，有直达的线路，你为啥非要绕一大圈呢？”然后啊，我就开始研究这个伤势轻微适用简易程序处理申请书该怎么写。
我就到处打听，问那些有经验的朋友。
我有个朋友就跟我说：“哎呀，你可真是的，这么点小事儿还这么认真。
”我就跟他说：“你不懂，这事儿虽然小，但也得按照规矩来啊。
”我就开始写这个申请书。
我在申请书里详细地写了我的受伤情况。
我写着：“我的伤啊，就只是在胳膊肘这儿擦破了点皮，就像一颗小石子在平静的湖面上激起了一点小涟漪，根本没有什么严重的后果。
我现在活动自如，也不需要什么特殊的治疗。
”我还写了我和那小伙子之间的交流情况。
我写道：“我们俩当时都很理性，他很诚恳地道歉，我也很友善地回应。
简易程序文书格式
编号：年份+序号（2013-001）现场笔录第 X 页共 X 页当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
)检查机关： XX卫生局检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵）卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。
检查记录：检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。
祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。
（以下空白）（接下页）(续上页）以上笔录属实当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四X 年X 月 X日 X 年X 月X 日中华人民共和国卫生部制定卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定编号：年份+序号（2013-001）卫生监督意见书当 事 人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
) 地 址：某县某街某号 联系电话：123456789监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、改正期限及责令改正意见等内容。
1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。
当事人签收：某某 卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫 生 行 政 执 法 文 书中华人民共和国卫生部制定询 问 笔 录第 X 页共 X 页被询问人： 某某 性别：男 年龄：40 住 址：某县某街某号证件名称： 身份证 号码：123456789 询问机关：XX 县卫生局询问时间： X 年 X 月 X 日 X 时 X 分至 X 时 X 分 询问地点：某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位臵）询问人员示证询问，执法证件号码： 123456 、 456789 。
《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之十六
《民事简易程序诉讼文书样式(试行)》样式之十六 _________人民法院民事判决书(当事人对案件事实争议较大)()民初字第号原告：……(写明延名或名称等基本情况)法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
被告：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
第三人：……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)：……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)：……(写明姓名等基本情况)。
委托代理人：……(写明姓名等基本情况)。
……(写明当事人的姓名或名称和案由)一案，本院于_______年__月__日立案受理。
依法由审判员_______适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。
……(写明当事人及其诉讼代理人等)到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
原告______诉称：……(概述原告所主张的事实和理由以及具体的诉讼请求)。
被告______辩称：……(概述被告答辩的主要内容)。
第三人______述称：(概述第三人的主要意见)。
经审理查明：……(写明法院对证据采纳或不采纳的理由以及认定的事实)。
本院认为：……(写明判决的理由)。
依照……(写明判决所依据的条款项)的规定，判决如下：……(写明判决结果)。
……(写明诉讼费用的负担)。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于________人民法院。
审判员______________年__月__日(院印)书记员_______--------------------------------------------------------------------------------注：1．本判决书供人民法院在当事人对案件事实争议较大时就案件的实体问题作出处理决定时使用。
《适用简易程序申请书》格式文书二十二
刑事诉讼格式文书二十二
适用简易程序的申请书
申请人：律师事务所律师通信地址或联系方式：
申请事项：对被告人涉嫌一案适用简易程序审判。
申请理由：
被告人涉嫌一案，案件事实清楚、证据充分；被告人承认自己所犯罪行，对指控的犯罪事实没有异议；被告人对适用简易程序没有异议。
本人作为被告人的辩护人，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百零八条的规定，特此建议贵院对本案适用简易程序审判。
此致
人民法院
申请人（签名）：
年月日。
行政处罚(简易程序)案用文书
交通行政（当场）处罚决定书
简罚[ ] 号
违法事实及证据：
以上事实违反了
的规定，依据
的规定，决定给予罚款的行政处罚。
罚款的履行方式和期限（见打√处）：
□当场处罚。
□自收到本决定书之日起15日内持本决定书到
缴纳罚款，账号为，到期不缴每日按罚款数额的3%加处罚款。
当事人必须立即（停止）违法行为。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向申请复议或者三个月内向人民法院起诉。
当事人或代理人签名及时间：年月日执法人员签名及执法证号：
行政执法机关（印章）
年月日（本文书一式两份，一份留存，一份交当事人。
）
当场缴纳罚款申请书
：
你（单位）因
违反了公路管理秩序，被你（单位）加以元罚款。
由于我（单位）向指定银行缴纳罚款确有困难，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十八条的规定的，我（单位）要求你单位及其执法人员当场收缴罚款。
申请人：
年月日。
简易程序处罚决定书填写规范
简易程序处罚决定书填写规范《公安交通管理简易程序处罚决定书》填写规范为了进一步规范《山东省公安交通管理简易程序处罚决定书》的填写，规范执法行为，提高执法质量，根据有关规定，结合工作实际，制定本规范。
一、总体要求1、要使用可长期保存字迹的钢笔、毛笔填写或者使用打印机打印（建议使用0.5mm黑色中性笔，不得使用圆珠笔），做到字迹工整，大小适当，清晰明了，各项内容填写完整、准确，能让阅卷人轻松辨别每一个字。
文字一律使用标准中文汉字（简体汉字），不得使用繁体字。
文书不得私自撕毁，不得涂改。
（因轻微错误涂改的应有当事人加按手印或执勤民警印章，确因特殊情况作废重填的应注明原因并将第一联至第四联保存好附卷内整本缴销）。
2、对当事人进行简易程序处罚时，民警应当按照规定着装，佩带人民警察标志，出示人民警察证件，保持警容严整，举止端庄。
3、拟当场处以罚款处罚的，应当口头告知当事人违法行为的基本事实、拟作出的行政处罚、依据及其依法享有的权利；听取当事人的陈述和申辩，违法行为人提出的事实、理由或者证据成立的，应当采纳。
然后制作简易程序处罚决定书。
二、具体内容1、“处罚日期”栏应使用阿拉伯数字，填写201×年×月×日。
2、“被处罚人”栏填写违法当事人驾驶证/身份证上的姓名。
属于非机动车驾驶人或者行人、乘车人违反道路交通安全法律法规的，填写违法行为人居民身份证或者其他有效身份证件上的姓名。
属外国籍或者少数民族的人员，应当写明其汉语音译名，必要时，可以在汉语音译名后注明其使用的本国或者本民族文字姓名。
3、“联系方式”栏填写地区区号加电话号码或手机号码，或当事人指定的其它电话号或通讯方式，拒绝提供的填写拒绝提供，不能简单的填写“无”。
4、“驾驶证档案编号”栏按驾驶证上的填写，无驾驶证的档案编号不填。
5、“驾驶证/身份证”栏填写违法当事人驾驶证号，无证的填写当事人身份证号，无法确定身份证号的写无，并在右上角空白处写“无证”，非机动车在右上角空白处写“非”，行人在右上角空白处写“行”。
简易程序行政处罚文书材料的排列顺序
简易程序行政处罚文书材料的排列顺序：（1）卷宗封面；（2）卷内目录；（3）处罚决定书；（4）现场检查笔录、检验报告书、调查笔录等证据材料（按时间顺序排列）；（5）行政处罚结案报告；（6）罚款上缴收据复印件；（7）备考表；（8）卷底。
第二十七条【从轻、减轻或者不予行政处罚】当事人有下列情形之一的，应当依法从轻或者减轻行政处罚：（一）主动消除或者减轻违法行为危害后果的；（二）受他人胁迫有违法行为的；（三）配合行政机关查处违法行为有立功表现的；（四）其他依法从轻或者减轻行政处罚的。
违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。
食品药品行政处罚文书行政处罚决定书（）食药监罚〔〕号当事人：地址（住址）：邮编：营业执照或其他资质证明：编号：组织机构代码（身份证）号：法定代表人（负责人）：性别：职务：违法事实：相关证据：你（单位）的上述行为已违反了（法律法规名称及条、款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。
行政处罚依据和种类：依据（法律法规名称及条、款、项）的规定：（法律法规具体条、款、项内容）。
本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：1. ；2. ；3. 。
请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到银行。
逾期不缴纳罚没款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向（上一级）食品药品监督管理局或者人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向人民法院提起行政诉讼。
（公章）年月日注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交人民法院强制执行（1）。
表8食品药品行政处罚文书现场检查笔录第页,共页检查事由：被检查单位（人）：检查地点：法定代表人（负责人）：联系方式：检查人：记录人：监督检查类别：检查时间：年月日时分至时分我们是的执法人员、，执法证件名称、编号是：。
我们在你单位（职务）（姓名）陪同下进行现场检查。
适用简易程序其他规定审理通知书(小额诉讼转换通知当事人用)
适用简易程序其他规定审理通知书(小额诉讼转换通知当事
人用)
××××人民法院
适用简易程序其他规定审理通知书
(××××)……民初……号×××：
……(写明当事人及案由)一案，本院在适用小额诉讼程序审理过程中，发现案件不符合小额诉讼条件。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十条/第二百八十一条规定，决定本案适用简易程序的其他规定审理。
特此通知。
××××年××月××日
(院印) 【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十七条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十条、第二百八十一条制定，供人民法院在适用小额诉讼程序审理过程中，发现案件不符合小额诉讼条件，通知当事人适用简易程序的其他规定审理用。
2．人民法院依职权适用简易程序的其他规定审理的，引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十条；依申请适用简易程序的其他规定审理的，引用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百八十一条。
3．当事人对按照小额诉讼案件审理有异议的，应当在开庭前提出。
人民法院经审查，异议成立的，适用简易程序的其他规定审理；异议不成立的，告知当事人，并记入笔录。
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编号：年份+序号（2013-001）
现场笔录
第 X 页共 X 页
当事人：XX宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
)
检查机关： XX卫生局
检查时间： X 年 X月 X日 X 时 X 分至 X 分
检查地点：某县某街某号某某宾馆吧台前（地址+具体位臵）
卫生监督员示证检查，执法证件号码： 123456 、 123456 。
检查记录：
检查内容记录要将现场监督检查涉及案件事实的有关情况准确、客观地记录下来。
祁县监督员张三、李四在某某工作人员的陪同下，对该宾馆进行检查，记录情况如下：
1该宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。
（以下空白）（接下页）(续上页）
以上笔录属实
当事人签名：某某卫生监督员签名张三李四
X 年X 月 X日 X 年X 月X 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
中华人民共和国卫生部制定
编号：年份+序号（2013-001）
卫生监督意见书
当 事 人：XX 宾馆(是法人或者其他组织的，应当填写单位的全称、地址、联系电话，法定代表人（负责人）的姓名、性别、民族、职务等内容；是个人的，应当填写姓名、性别、身份证号、民族、住址、联系电话等内容。
) 地 址：某县某街某号 联系电话：123456789
监督意见：对存在违法事实，依法需要责令改正的，应当写明法律依据、
改正期限及责令改正意见等内容。
1依据《公共场所卫生管理条例》第七条，你宾馆工作人员“xxx ”必须取得当年有效健康合格证明后方可从事直接为顾客服务的工作。
当事人签收：某某 卫生行政机关名称并盖章 XX 卫生局 X 年 X 月X 日 X 年 X 月 X 日
备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
卫 生 行 政 执 法 文 书
中华人民共和国卫生部制定
询 问 笔 录
第 X 页共 X 页
被询问人： 某某 性别：男 年龄：40 住 址：某县某街某号
证件名称： 身份证 号码：123456789 询问机关：XX 县卫生局
询问时间： X 年 X 月 X 日 X 时 X 分至 X 时 X 分 询问地点：某县某街某号某某医院消毒供应室（地址+具体位臵）
询问人员示证询问，执法证件号码： 123456 、 456789 。
现依法向你询问，请如实回答问题。
询问内容：
询问内容应当记录被询问人提供的与案件有关的全部情况，包括案件发生的时间、地点、事实经过、因果关系、后果等。
记录提问应当简洁明确。
被询问人的陈述是笔录的核心内容，是记录的重点，笔录应对被询问人的陈述内容的原意作忠实的记录，不能随意加进自己的理解和看法，也不能随意增删和更改。
记录采用一问一答的对话形式。
提问与被询问人的陈述应分别列段，并在段首标明“问”和“答”。
（以下空白）
以上笔录属实
被询问人阅后签名：某某 卫生监督员签名 张三 李四
X 年 X 月 X 日 X 年 X 月 X 日
卫生行政执法文书
编号：年份+序号
当场行政处罚决定书
Xx宾馆：
本机关于 xx 年 x 月 x 日查明你（单位）有下列违法行为：“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作。
上述行为已违反了《公共场所卫生管理条例》第七条
之规定，现依据《公共场所卫生管理条例》第十四条
规定，决定予以你（单位）√警告；□罚款元的行政处罚。
同时责令（立即/日内）改正违法行为。
罚款于收到本决定书之日起15日内缴至。
逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向晋中市卫生局
或祁县人民政府申请行政复议，或者3个月内向祁县人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。
逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
卫生监督员签名xx xx 卫生行政机关名称并盖章
年月日
我于年月日收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。
当事人签名： xx
年月日
备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。
中华人民共和国卫生部制定
送达回执
行政机关：（盖章）某某县卫生局
受送达人（单位）：某某宾馆
送达文件名称：卫生行政处罚决定书文号：与前面文号一致
文号：
送达方式：直接送达（邮寄送达）
送达地点：
送达人签名：两人以上送达时间（寄出去）：年月日
收件人签名：xxx 收件时间（收到的回执时间）：年月日（以下空白）
留臵送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留臵在。
见证人签名：
邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月日，回证号码为。
备注（或挂号信回证粘贴处）：
中华人民共和国卫生部制
卫生监督行政处罚资料目录
序号名称页数备注
1 现场笔录
2 卫生监督意见书
3 询问笔录
4 身份证复印件
5 相关照片
6 当场行政处罚决定书
7 送达回执
8 罚款票据
9 案件备案登记表
照片照片
身份证（正面）
身份证（反面）
罚款票据粘贴处
祁县卫生局卫生监督所
公共场所简易程序处罚案件
案由： XX宾馆工作人员“xxx”未取得当年有效健康合格证明直接从事直接为顾客服务的工作案。
自年月至年月保管期限
本卷共件页归档号。