贫困家庭情况入户调查表

入户调查表

动态调整入户调查表
（乡）镇村时间：年月日
户主姓名：家庭人口数：
户属性：（一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户）
脱贫状态：（已脱贫、未脱贫）
贫困户联系电话：
1、家里有亩地，主要种植作物？。

地年纯收入元。

土地是否流转，如果流转，一年收入元。

2、家庭住房是否安全？，住房平。

吃水方便吗？有无水管？。

3、家庭成员中是否有低保或五保？（谁）。

年低保或五保收入元。

4、家里在外打工人，（谁）。

在（哪）打工？从事工作？年收入元。

5、家庭主要致贫原因为，（缺资金、缺产业、缺技术、缺劳力、缺致富办法、家庭患重病或残疾、家庭重大变故、子女上学负担重，其他）详细叙述造成贫困的原因：
是否有其他致贫原因或其他需要叙述的导致家庭贫困的原因？
6、家里有个孩子上学？都是谁？在哪上学？哪个年级？
补助了什么？多少钱？自费了哪些？多少钱？
7、家里有没有病人？是谁？主要患什么病？吃药花销？近两年是否住院？报销完花费元。

（请详细叙述家庭患病成员病情及花费）。

8、家庭是否有残疾人，什么类型残疾？几级？一年残疾补助多少钱？
9、近两年是否入股？入股金额元，分红金额元。

10、近两年是否有入户项目，实施项目（种植养殖加工业），补贴元。

11、是否申请过扶贫贷款？贷款元，发展了。

12、家庭的主要开支是什么？一年总支出元
13、家庭是否有人未参加农合？谁？。

入户排查内容(贫困户)

入户排查内容（贫困户）一、入户先看1.贫困户家庭，卧室是□否□净，厨房是□否□净，院内是□否□净，厕所是□否□净，个人卫生是□否□净，院内物品摆放是□否□规范，是□否□净达到“五净一规范”2.是□否□有一牌（家中有张贴帮扶责任牌，如多张，是□否□为同一户，是□否□有内容空白）3.是□否□有一包（一户一包）4.是□否□有一册（扶贫手册）5.是□否□有一证（2016年以来已脱贫户有脱贫光荣证）二、家庭基本情况（打印最新年度国办系统信息表与户包内及上墙资料和贫困户家庭实际信息进行核查）1.联系电话，建档立卡年度，脱贫年度，致贫原因（要具体到人到事），贫困户属性，地亩数，房屋面积。

2.共同居住、共享开支家庭成员基本信息（整户识别问题）（1）成员1姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（2）成员2姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状- 1 -况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（3）成员3姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（4）成员4姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

扶贫手册病种备注是□否□和慢性病证一致。

（5）成员5姓名，是□否□在系统内，身份证号或残疾证号，与户主关系，劳动力状况，健康状况，如为“健康”，跳过该成员后面内容，如健康状况有以下情况，是□否□有残疾证；是□否□有慢性病证；是□否□有大病病历。

入户调查表(建档立卡贫困户)【模板】

入户调查表（建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：户主姓名：
2
附件2
入户调查表（非建档立卡贫困户）乡（镇）：行政村：农户姓名：
3
等群体。

调查人：调查时间：
4
附件3
黄坊乡贫困空壳村调查表乡
行政村：
5
6
附件4
建宁县黄坊乡挂钩帮扶干部入户走访登记表
注：1.有多名挂钩帮扶责任人的，以第一责任人为主；帮扶责任人入户走访时，应提前与贫困户联系，不得影响挂包联系对象的正常生产生活；
2.各挂包单位要安排专人负责将月帮扶情况汇总，于下一月5号前发至乡扶贫办。

3.乡扶贫办汇总后统一报县扶贫办备案存档。

7
附件5
建宁县黄坊乡2018年推进高质量脱贫摘帽“秋冬季攻势”落实情况表
注：1.各村根据驻村帮扶情况填写，乡扶贫办汇总并将此表于12月15日前报送县扶贫办。

2.错退是指已脱贫人口与“一达标、两不愁，四保障”的标准要求有差距。

3.漏评指未纳入建档立卡的低保户、危房户、重病户、残疾人户、独居老人户、无劳动力户等重点群体应纳未纳。

8。

困难职工入户调查登记表

困难职工入户调查登记表困难职工入户调查登记表为了解和掌握困难职工的生活状况，以便为他们提供及时、有效的帮助，我们进行了此次入户调查。

本文将详细介绍调查表的各个项目，以及在填写时需要注意的要点。

调查表类型及主题本次调查表分为三个部分：家庭基本情况、家庭成员情况和个人情况。

主题为困难职工的生活状况，包括经济、住房、医疗、教育等方面。

家庭基本情况1、家庭住址：填写家庭所在的详细地址，包括省、市、区/县、街道和门牌号码。

2、家庭成员人数：包括家庭中实际在籍的人数。

3、家庭收入来源：填写家庭成员的主要收入来源，如工资、退休金、投资收益等。

4、家庭人均月收入：根据家庭总收入和家庭成员人数计算得出。

家庭成员情况1、家庭成员年龄：填写每个家庭成员的出生年份，以便计算年龄。

2、家庭成员健康状况：根据家庭成员的健康状况填写，如有慢性病、残疾等情况，请注明。

3、家庭成员教育程度：填写家庭成员的最高学历，包括小学、初中、高中、大专、本科、研究生等。

个人情况1、工作情况：填写目前从事的工作岗位和工作时间，包括是否签订劳动合同、是否缴纳社保等。

2、生活困难情况：根据个人实际情况，填写在生活方面遇到的困难和问题，如住房困难、医疗费用高、子女教育费用高等。

3、需求和期望：根据个人实际情况，填写需要的帮助和期望解决的问题，如申请低保、申请公租房等。

在填写调查表时，需要注意以下几点：1、真实准确：填写的内容必须真实准确，不能虚报或夸大。

2、详细全面：尽可能详细地填写各项内容，以便我们能全面了解困难职工的生活状况。

3、具体明确：对于需要具体说明的项目，如生活困难情况、需求和期望等，必须具体明确，以便我们能更好地提供帮助。

总结通过本次入户调查，我们能够更好地了解和掌握困难职工的生活状况，为他们提供及时、有效的帮助。

在填写调查表时，需要注意真实准确、详细全面、具体明确等方面，以便我们能更好地为困难职工提供帮助。

贫困户入户家庭情况入户调查表

建档立卡贫困户入户调查表
户主
乡（镇）姓名性别
村
年龄
与户主关系
户籍性质
婚姻状况
健康或者一般
年月日家庭成员基本情况
身体状况
人员类别
残疾等级
重病
常见病
成年人
或慢性老年人是否
病
在职
未成年人
是否在校
就学阶段
其他成员
家庭贫困主要原因残疾
重病
缺乏劳动能力
因灾或意外事
其它
承包耕地（亩）水地
旱地
其它
种植业收入
家庭经济收入
养殖业类别牛
羊
猪
其它
Байду номын сангаас
养殖业收入
务工收入
元经商收入
元其它收入
元年养老金收入
元合计
元
家庭情况
住房
住房结构
间数
住房面积
m²
（1）有无配偶、子女在机关、事业单位、国有企业有固定工作且收入稳定的（
）；（2）是否个体工商户或经营公司的
（）；（3）是否在城镇购买商品房的（）；(4)是否拥有机动车辆（残疾人代步车、农用手扶车、农用三轮车除外）、
工程机械或大型农机具的（）；（5）有无自费出国留学的（）；（6）是否长期（两年以上）不在本村居住且务工经营有
稳定收入和居住条件的，或与本村意外子女、亲属共同生活有保障的（）；（7）是否从事农业生产规模经营的能人、大户
（）；（8）有无稳定财产性收入的（）。
工作组人员签字（2人）：

困难群众临时救助入户调查记录范文

困难群众临时救助入户调查记录范文
困难群众临时救助入户调查记录范文如下：
临时救助入户调查记录
调查日期：2023年9月10日
调查员：张三、李四
家庭成员及经济状况：
1.家庭成员：父母（已退休），1个成年儿子（无业），1个儿童
2.经济状况：家庭收入主要依靠父母的退休金，但金额有限，生活较为困难。

申请救助原因：
1.母亲生病需要长期治疗，家庭医疗费用负担加重。

2.父亲退休金不足以支撑家庭日常开销和医疗费用。

调查情况：
1.家庭所居住的房屋较为老旧，环境较差，存在一定的居住安全隐患。

2.母亲长期生病需要治疗，家庭医疗费用较高，且无有效的医疗保障。

3.父亲和儿子没有稳定的工作和收入来源，生活困难。

4.邻居和社区干部证实家庭确实存在上述困难。

救助措施及建议：
1.为家庭提供紧急救助金，用于缓解目前的生活和医疗费用压力。

2.为家庭提供必要的生活物资（如食品、日用品等）。

3.为家庭提供相关的社会资源链接，如医疗援助、就业援助等。

4.建议家庭积极寻求其他社会力量的帮助，如慈善组织、亲友等。

备注：
该家庭情况较为困难，需要尽快采取救助措施。

我们将尽快将此情况汇报给相关部门，为这个家庭提供及时的救助和支持。

调查员签名：张三、李四。

贫困户入户调查表(样表)

元，保险内容
；
1、除农业收入外无其他收入来源□，2、家庭成员患重病或残疾□，3、子女上学负担导致您家庭贫困的重□，4、居住地自然条件差□，5、赡养老人负担重□，6、多子女抚养负担重□，主要原因 7、劳动力缺乏□，8、因灾害或其他突发事件□，事件原因；
本人在本村发展思路
1、 2、 3、 4、
；；；；
填表人：
负责人：
贫困户入户调查表
县户主姓名贫困户类型乡镇村性别 1、低保对象□，年低保收入 2、低收入家庭□ 1、上学 2、耕地基本情况 3、住房面积 4、其他情况其中：农业经营元土地流转收入元；其他收入元；退耕还林元平方米，是否危房； 5、在家人口元；打工收入元；惠农补贴；元；人，高中以上文化亩，流转面积元；家庭人口是否在家居住人，人，外出打工时长元，种植品种；；填表日期：
人；外出打工亩，流转价格
家庭年纯收入
家庭年支出
支出内容：吃饭元穿衣 1、合作医疗
元；看病
元；上学元；其他支出元；
元；
ห้องสมุดไป่ตู้
元；农业生产人，每年缴纳
元；2、养老保险
人，每年缴纳
元；
参加保险 3、参加农业保险：是□否□，年缴纳情况元； 4、其他商业保险人，每年缴纳
元，获得赔付：是□否□，获赔金额

建档立卡贫困户调查登记表格模板

附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入：元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字

贫困户入户调查表

牲畜出栏(头/只）
家禽存栏（只）
家禽出栏(只)
饮水卫生
饮水来源
自来水深井水浅井水河水塘水其他
厕所类型
水冲式旱厕无厕所
饮水是否污染
是否
饮水困难（取水水平距离1公里以上、垂直高度100米以上、
缺水半年以上）
是否
贫困户需求：
脱贫建议：
精准扶贫入户调查表
填报日期：年月日
镇乡村组
镇（乡）村（居委)组
户主相片
户主姓名
民族
性别
身份证号
户主文化程度
家庭成员
姓名
性别
出生年月
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户民政救助户低收入贫困户
建档立卡
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
劳动力
从事农业（人）
从事其他行业（人)
外出劳动（人）
土地
耕地面积
住房
结构
间数
面积
其中
水田
土木
旱地
砖混
林果地
毡房
其他
其他
健康状况
残疾人口数有病能否及时就医来自能否参加社会保险情况
参加农村医疗保险人数
参加养老保险人数
收入情况
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折旧
赠送
年人均纯收入
养殖情况
牲畜存栏(头/只）

《扶贫入户调查问卷》

《扶贫入户调查问卷》尊敬的朋友：您好。

感谢您认真协助完成这份问卷。

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢。

农村调查问卷调查地点：神池县乡（镇）村（居委会）调查时间：xx年月日一、基本信息1.户主姓名：家庭人口数：具体分类：劳动人口：老年人口（66周岁以上）：长期病患人口：学龄人口：其他：2.性别：①男②女3.您今年周岁①20岁以下②21-35③36-50④51-65⑤66岁以上4.您的民族：①汉族②回族③满族④xx族⑤蒙古族⑥其他（注明）5.您的文化程度：①不识字或识字很少②小学③初中④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上6.您的政治面貌是：①党员②非党7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有②无如果“有”，是否有居住在城镇地区的①有②无从事哪些行业8.劳动技能：①有②无如有请说明：9.您的兴趣特长是：①有②无如有请说明：第1页共6页10.请问您的家里是否从事家畜养殖。

①是②否10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么。

①猪牛羊等大型传统牲畜②鸡鸭等传统家禽③其他物种，请补充10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有②无合作社规模：组织类型：参加的时间年人员规模：经济收入规模：万元12.您有无打工经历：①有②无从事的行业是从事打工的地点是①本市②本省③外省打工的时间①不足1年②1-3年③3年以上请问您打工的年收入是：元13.您主要通过什么途径了解和掌握信息。

（最多请选3项）①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有二、家庭经济状况1.主要经济种植面积：亩常种作物是：年纯收入：元林地面积：亩林业作物是：年纯收入：元养殖业种类：数量规模是：年纯收入：元其他经营：年纯收入：元家庭年纯收入合计：元人均年纯收入：元2.经济条件及财产状况住房类型：面积：人均面积：生活家电、设施：生产设备、机具：基本设施供应情况：水：①有②无如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种①自来水②机井水③自打井水④其他电：①有②无电视（广播）①有②无电话（手机）：①有②无电脑（宽带）：①有②无所受帮扶、资助情况：所受补贴情况：3.消费支出上年您家庭的总支出为元对村委干部：对政策制度：第6页共6页第二篇：城乡一体化--入户调查问卷修水县城乡一体化工作入户调查问卷乡（镇）村一、个人及家庭情况调查1.您的性别：a、男b、女2.您的年龄周岁3.您的文化程度：a、小学及以下b、初中c、高中、中专d、大学专科e、大学本科f、研究生4.您的职业：a、农民b、公职人员c、企业雇员d、个体工商户e、学生f、离退休人员g、其他5.您家里一共人，常年在外地打工的有人。

入户调查登记表完整

入户调查登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）入户调查登记表州（市）县（市区）乡（镇）行政村组贷款余额万元，家庭成员向他人借款欠款余额万元；二是债权情况，其中家庭成员在银行存款余额万元，家庭成员借给他人资金余额万元。

入户调查时间：年月日入户调查登记表填表说明1.本表每户一张，作为贫困对象评议依据。

由村委会汇总建档。

2.经营性收入：是指扣除经营性支出后的收入。

3.工资性收入：是指在劳动雇佣关系下通过劳动获得的收入。

4.财产性收入：是指依托私有财产产生的价值。

如房屋（土地）租金收益，投资收益等。

5.补贴性收入：是指享受某种扶持或福利政策所获得的收入。

6.收入稳定性：要对各项收入的稳定性进行简要描述。

例如：经营性收入为从事养牛和养猪收入，相对较为稳定；工资性收入为临时工计时工资，不稳定。

7.结构类型：是指房屋的构造或材质，如：砖混、有（无）梁柱砖木、有（无）梁柱土木、有（无）梁柱石木等。

8.安全稳固性：对房屋安全稳固性进行简要描述，例如：“安全、基本安全、需加固修缮、需重建”等。

由调查人员评估，具体标准可参照相关指标结合当地实际情况酌定。

9.经营性设施：是指家庭成员有1人（或以上）自有（或与别人共有）的经营性设施，例如：经营性车辆、经营性房（地）产、经营性机械设备等。

填写具体设施名称。

10.经营性实体：是指家庭成员有1人（或以上）创办（或参与）的经营性实体。

填写具体经营实体名称，以及经营规模。

11.外购房产：是指除本表“家庭现住房情况”以外的住房，填写建筑面积。

12.文化程度:以最高毕业文凭为准。

如果正在就学，填就学情况，例如：就读高一、就读大二。

13.从业状况：根据实际现状，填写“在家务农、本村镇务工、乡（镇）外县内务工、县外省内务工、省外务工、无业”等。

14.健康状况：分为健康、大病、长期慢性病、残疾4类，除填写“健康”外，属于大病或长期慢性病的，填写具体病种，例如：肺癌、糖尿病、高血压；属于残疾的，按照残疾证注明种类填写。

贫困家庭情况入户调查表

贫困家庭情况入户调查表
姓名
性别
身份证号
工作单位
联系电话
单位Байду номын сангаас
家庭
家庭详细
地址
街道社区居委会
家
庭
人
员
姓名
与户主
关系
出生年月
工作（学习）
单位
在岗、下岗、退休
月收入
家庭月人均收入（元）
造成生活困难的主要原因（务请详细填写）
与家庭开展结对帮扶的单位
结对时间
社区居委会意见：
调查人：盖章
备注
如果是单亲职工家庭，请注明：单亲，离异。
填表说明：1.特困户指人均月收入在700元以下的家庭。
2.月收入包括工资及其它一切收入。
苏州工业园区教育工会元旦、春节期间
送温暖活动统计表
园区教育工会
单位名称（盖章）填报日期年月日
慰问救济总金额（含区教育工会下拨款）
其中
行政拨款（元）
工会拨款（元）
其他（元）
被慰问救济的
总人数
其中
在职教职工人数
退休教职工人数
劳动模范人数
与困难职工建立帮困制度户数
其中
党政领导结对帮扶户数
其他人员结对帮困户数
送温暖活动中的形式和突出事迹

贫困户信息采集表

附件1.123附件2.4567附件7.相关采集表填表说明和指标解释一、填表说明1．本表包括基本信息、家庭成员信息、致贫原因、收入情况、生产生活条件，以及帮扶责任人信息等六个部分。

填表人、联系电话、户主签字、填表日期等内容为纸质版采集表归档使用，不录入系统。

2．指标类型及填写说明（1）字符型：填写数字或汉字，如家庭住址、联系电话、证件号码等。

（2）数值型：需填写数字，如务工时间、工资性收入等。

（3）选择项：需要勾选，如识别标准、贫困户属性等。

（4）是否项：需填写“是”或“否”，如饮水是否安全、是否通生产用电等。

3．有些指标，如是否独生子女户、是否双女户为部分省（区）选填指标，不需要的可以不采集，省里可以在纸质版采集时将该项内容剔除。

4．除选填项（联系电话、开户银行和银行账号）外，其他指标项不得为空。

如没有外出务工的贫困人口，“务工时间”填“0”。

二、指标解释（一）基本信息1．联系电话（字符型）一般为户主电话号码，也可以填写能够联系该户主的家庭成员、亲戚、邻居、村负责人电话。

若为固定电话，需填写区号。

2．开户银行和银行账号（字符型）是指贫困户用于存取各类到户补贴资金所使用的具体开户银行和银行账号。

3．A17识别标准（字符型）指贫困户所属范围，包括国家标准、省定标准和市定标准。

国家农村扶贫标准是指依据国家统计局公布的扶贫标准。

省、市级农村扶贫标准是指某些省根据自身财力和农村低保标准，自行确定的省、市级农村扶贫标准。

本指标由省级统一填报口径，由登记员填报。

执行国家农村扶贫标准的省，登记员填写国家农村扶贫标准；执行省级农村扶贫标准的省，登记员填写省级农村扶贫标准。

4．A18贫困户属性（字符型）包括一般贫困户、低保贫困户、五保贫困户。

“一般贫困户”是指狭义的贫困户，指家庭有劳动能力，且家庭人均纯收入低于国家贫困识别标准的农户。

“低保贫困户”是指享受了国家低保待遇，家庭人均纯收入仍低于国家贫困识别标准的农户。

低保户入户调查情况记录模板

低保户入户调查情况记录模板
一、调查对象基本信息
1. 姓名：[姓名]
2. 性别：[性别]
3. 年龄：[年龄]
4. 家庭住址：[详细地址]
二、家庭情况
1. 家庭成员：[列出家庭成员姓名、年龄、与调查对象的关系等]
2. 就业情况：[说明家庭成员的就业情况，是否有稳定工作等]
3. 收入来源：[详细说明家庭的收入来源，如工资、退休金、社会救助等]
4. 家庭支出：[列出家庭的主要支出项目，如食品、住房、医疗等]
5. 其他困难：[记录家庭可能面临的其他困难或问题]
三、财产状况
1. 住房条件：[描述住房的状况，如面积、居住人数等]
2. 财产情况：[说明家庭的主要财产，如车辆、存款等]
四、社会保障情况
1. 社会救助：[记录该家庭是否享受其他社会救助政策，如教育救助、医疗救助等]
2. 保险情况：[说明家庭成员的保险情况，如医疗保险、养老保险等]
五、调查结论
[根据调查情况，得出结论并提出建议，如是否符合低保户标准、是否需要进一步核实等]
请注意，以上模板仅供参考，你可以根据实际情况进行修改和完善。

在进行低保户入户调查时，应尽量详细记录相关信息，确保调查结果的准确性和客观性。

贫困户调查问卷

遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户?其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。

1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。

贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。

2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。

3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。

4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。

5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。

结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。

若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。

二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。

1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。

如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。

2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。

城镇困难群众入户调查表(一)

联系电话：城镇困难群众入户调查表（一）
乡镇（街道）村（居）委会组（街、路）所属网格：调查时间：年月日
户主签字：调查人签字：村(居)委会主任签字：
填表说明：1.困难类型、致贫原因及家庭是否有困难职工请直接勾选内容，其中致贫原因无勾选项的请在其他处填写详细原因；
2.身体状况：填写健康或患病，如填写健康，则疾病情况及残疾情况无需填写，如患病，则在疾病情况栏填写具体病种，残疾情况以残疾证为依据；
3.就业情况：务工填明务工地点及从事何种职业；
4.住房情况：填写无房、租民房、保障性住房、自有房屋等；
5.此调查表内容需户主核实填报无误后签字，不得谎报、虚报、瞒报，否则后果由户主本人承担。

入户调查登记表

入户调查登记表个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
身份证号码：
家庭成员信息：
1. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
2. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
3. 姓名：
年龄：
与申请人的关系：
教育程度：
职业：
工作单位：
住房信息：
1. 户型：（如：一室一厅、两室一厅）
2. 房屋面积：平方米
3. 住房类型：（如：商品房、经济适用房）
4. 房屋产权证号：
居住情况：
1. 居住地点：（如：市、区、街道、小区）
2. 居住起始日期：
3. 居住类型：租房 / 自有住房
4. 是否有房屋租赁合同：是 / 否
5. 如果是租房，房东姓名：
联系电话：
租金金额：每月（或每年）金额
家庭经济状况：
1. 家庭总收入：人民币（年收入）
2. 家庭成员总人数：
3. 申请人就业情况：（如：在职 / 失业 / 自主创业）
4. 家庭负债情况：（如：有无贷款、欠款等）
其他信息：
1. 健康状况：良好 / 一般 / 不好
2. 是否有残疾或慢性病：是 / 否
如果是，请注明残疾或慢性病的类型：
申请人声明：
我承诺提供的信息真实有效，并同意在必要时提供相关证明文件。

如有提供虚假信息，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

最低生活保障入户调查样表

最低生活保障入户调查样表区（县）镇（街办）村（社区）填表日期：20年月日户籍地址：现居住址：□新申请□复审□其他：申请类别：□城市□农村申请原因：户籍人数：人共同生活人数：人主申请人姓名：是否为户主：□是□否联系电话：申请人及共同生活人员姓名关系性别身份证号码婚姻状况有无劳动能力身体状况疾病、残疾类型及等级从业或月收入/元就学状况本人备注：应尽赡、抚、扶养义务人员状况姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元姓名关系家庭人口及收入年赡（扶）养费元备注：家庭收入状况工资性收入务工人员姓名务工地月收入元务工人员姓名务工地月收入元家庭经营净（纯）收入商贸服务业项目月收入元种植（净收入）种类、数量、收入养殖（净收入）：财产性收入房屋租赁元/年土地转租元/年粮食、林地等补贴元存款及利息元/年其他元/年转移性收入赡扶养费、社会救济、遗属补助、赔偿收入、遗产收入、接受捐赠等：元其他收入家庭财产情况银行存款和有价证券房屋、债权机动车辆其他财产分类施保人员情况年满70周岁及以上老年人未满18周岁的未成年人重度残疾人重病患者被调查人签字确认：第三方调查员签字：村（社区）人员签字：镇街：□农村家庭生活状况描述汇总□城市家庭支出状况个人所得税及社会保障性支出：1、农村（养老、新合疗、医保等缴费）:2、城市（城乡居民养老、居民医保、职工医保等）:家庭消费性支出（须按依据填写）: 1.近半年月均水电费：2.赡、扶、抚养费用(年)：3.子女教育费(年)：4.近半年月均通讯费：5.医疗费(年)：家庭刚性支出：家庭人均收入计算邻里（社区）访问、信函索证、其他调查等情况备注：。