狂犬疫苗注射登记表 3
疫苗接种登记表
5月15日
10
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
11
12
13
14
疫苗接种登记表
人数统计
总人数 9人
符合要求人数 0人
第一针已接种人数 7人
接种完成人数 5人
说明：1.输入身份证号自动计算年龄和性别。2.已设定18-59为接种年龄，不符合年龄要求的自动划线删除。
人员名单
疫苗接种情况
序 单位 姓名 性别 身份证号码
年龄 符合年龄 第一针时间 第二针时间 不良反应 接种完成
1 A单位 小赵
XXX
4月3日
5月2日
无
2 A单位 小杨
XXX
3 A单位 小李
XXX
4 A单位 小罗
XXX
4月3日
5月3日
无
4月8日
5月6日
无
5 A单位 小秦
XXX
4月8日
5月6日
无
6 A单位 小邓
XXX
7 B单位 小梁
XXX
4月24日
5月23日
8 B单位 小陈
XXX
5月15日
9 B单位 小吴
XXX
金兰镇卫生院狂犬病暴露r人群登记表
√ √ 冯德龙 慕栗村六组 √ √ 猴场村二组 郑恩会 √ √ 罗祥 龙山村五组 √ √ 双玉村十组 卢会军 √ √ 胡清林 龙山村三组 √ √ 清华村十三组 张六仙 √ √ 瓦房村十组 卢泽香 √ √ 刘杰 金兰五组 √ √ 龙山村二组 许少芬 √ √ 慕栗村七组 陈国友 √ √ 董艳吉 双玉村八组 √ √ 杨坤 龙山村二组 √ √ 文志雄 金兰村七组 √ √ 金兰村七组 赵加珍 √ √ 沙井柏林村五组 冯德辉 √ √ 袁芳霜 新益村十组 √ √ 王娇娇 雨朵 √ √ 王光毅 慕栗村四组 √ √ 黎灿荣 沙井乡金化九组 √ √ 沙井石林十组 吴国英 √ √ 柴江平 金兰村四组 本月合计数 备注：请将本辖区内所有犬伤门诊数据报在表上
狂犬病暴露人群处理登记表( 8月)
填表单位:金兰镇卫生院 性别 姓名 男 女 年龄 7岁 7以 14 下 岁 14 岁 以 上 住址 农 民 填表人: 冯成俊 职业 暴露程度 伤人动物 犬 填表时间: 抗血清 疫苗 3天 或蛋白 学 散居 医院 自行 未处 1-3 接种 其他 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 正 病 可疑 0天 以 接种 生 儿童 天 其他 处理 处理 理 上 常 犬 病犬 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2014.8.29 暴露至接种时 伤口处理 间
狂犬病暴露人群门诊登记表
1、暴露分类：Ⅰ级暴露：触摸动物、被动物添及无破损皮肤。 Ⅱ级暴露：未出血的皮肤咬伤、抓伤、破损皮肤被添及。 Ⅲ级暴露：一处或多处皮肤出血性咬伤或被抓伤出血，被可疑或确诊的疯动物唾液污染粘膜。
2、填写方法：伤口部位、伤口数目、受伤程度、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”，其他栏目相应项目如实简要填写。
编号 姓名
广东省狂犬病暴露人群门诊登记表（ 市 县/市/区）
受
性 别
年龄
受伤日期
伤 地
伤口部位
伤口数目
受伤程度
点
一犬
多人
头面
躯 干
上 肢
下 肢
一处
多处
浅层
宠 深层 ⅠⅡⅢ 物
犬
家 犬
流 浪 犬
鼠
猫 其他
是
否
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清 或球蛋白
厂家 批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家 批号
狂犬病暴露门诊登记表
其 他
人
是
否
厂家
批号 一针 二针 三针 四针 五针 厂家
批号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 注：1、受伤分级：Ⅰ级暴露 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔。
Ⅱ级暴露 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤。 Ⅲ级暴露 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染。 2、填写方法：伤口部位、受伤程度、分级、致伤动物、伤口处理栏在相应的项目下打“√”；其他栏相应项目如实简要填写。
广东省狂犬病门诊暴露人群门诊登记表
就诊 编 日期 号
姓名
性 别
现住址 （电话）
年龄பைடு நூலகம்
受伤 日期
受伤 地点
伤口部位
伤口 受伤 数目 程度
分级
致伤动物
一 伤口 犬 处理 伤 多
疫苗来源
疫苗接种时间
抗狂犬病血清
或球蛋白 签
名
头 面
躯 干
上 肢
下 肢
一 处
多 处
浅 层
深 层
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
宠 物 犬
家 犬
流 浪 犬
猫
鼠
狂犬病门诊预防接种登记表
说明：一：请在相应栏目上选填具体内容：1、伤口部位：头面、躯干、上肢、下肢、手指。
2、暴露分级：Ⅰ级（接触或喂养宿主动物，完好皮肤被舔）；Ⅱ级（裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤）； Ⅲ级（单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔 ，开放性伤口或粘膜被宿主动物体液污染）。
3、致伤动物：家犬、宠物犬、猫、鼠、其它（请注明）。
4、是否医方处理伤口：是、否。
二、接种工作须严格按照国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》、卫生院《预防接种工作规范》、卫生部《狂犬病暴露后处置工作规范》、《四川省犬伤门诊犬伤医学处理工作指引（2007版）》实施、要准确、清晰登记，不得错登、漏登。
三、此登记表属预防接种行为的有效证据，须与《知情同意书》一并保存备查。
狂犬病暴露人群门诊登记表-格式2
□狂犬病疫苗
程序接 种日期
地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
处置方式
处置单位
1.自行处理□
接种 针次
第1针
(0天)
第2针
(3天)
第3针
(7天)
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 [清水、碱性液] 2.村卫生室□ 4.手臂、5.手部、6.下肢 3.乡卫生院□ 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ 被伤 疗机构□
狂犬病暴露人群门诊登记表
序 号 姓名 受种者 信息
性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 性别 年龄 职业 现住 址 身份 证号 联系 方式 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位 伤人 动物 暴露 方式 暴露 部位
第4针
(14天)
第5针
(28天)
1.冲洗15分□ 2.村卫生室□ 1.头面、2.颈部、3.躯干 实际接 [清水、碱性液] 4.手臂、5.手部、6.下肢 □狂犬病人免疫 种日期 3.乡卫生院□ 球蛋白 暴露 Ⅰ度、Ⅱ度 2.消毒□ 生产 厂家 分级 Ⅲ度 4.县级及以上医 3.伤口缝合□ □抗狂犬病血清 被伤 疫苗 疗机构□ 批号 日期 4.其它 5.接种门诊□ 被伤 接种人
□狂犬病疫苗
程序接 种日期 实际接
□狂犬病人免疫 种日期 球蛋白 生产
厂家
□抗狂犬病血清
日期 被伤 地点
1.狗、2.猫、3.其它 1.咬伤、2.抓伤、 3.其它
4.其它
疫苗 批号 接种人 接种 针次 第1针
冻干人用狂犬疫苗登记本
****门诊部
───────────登记本
封面加上页制作的是冻干人用狂犬病疫苗的登记本格式。
（请印在封面的背面）登记本填写要求：
（1）登记本封面横线处填写接种注射疫苗全称。
（2）登记本内容请用0.5签字笔填写。
（3）登记本填写内容不得缺项、书写工整、不得涂改。
（4）狂犬疫苗登记本备注处可填写内容包括：已联系通知患者带走药品注明及签字同时有注射双加肾综合征出血热灭活疫苗要标记注明。
（5）狂犬疫苗登记时如若只接种一针或几针请将其他接种格划上斜杠，表明不需要接种。
狂犬病群体性疑似预防接种异常反应登记表
局局
组反终
/
应
发 部 部结
姓性生苗种组种种种种发 否人 告查 热
编
就
获
腋
名别日批日织剂剂途部生
住转
日日
温 ℃
(
红 肿
直 径
硬 结
织应临
直论
径
级分床
码
诊
得
Байду номын сангаас
的
( cm)*
( cm)*
)*
* * 期号期形次量径位日 院归 期期
别类诊
日
方
组
* * * 式* * * * 期 * *
**
期
式
**断 织
*
*
*
*
*
附表 2
群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编
号□□
发生地区：
疫苗名称*：
生产企业*：
规格(剂/支或粒) ：
有无批签发合格
证： 接种单位：
接种人数*：
反应发生人数*：
报告单位*：
报告人：
联
系电话：
发
作
接
反
现
反
最 出
出疫接种接接接接应 是病 报调
35
说明：* 为关键项目。
36
狂犬疫苗接种预检单
第二针
第三针
第四针
第五针
备注
预约日期
预检结果是否可以接种（打钩）
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
实际接种日期
医生签字
接种护士签字
致伤动物情况
延期接种签字
医生已充分告知狂犬疫苗接种的必要性及按时接种的重要性，受种者已经了解并承诺按预约接种日期来医院接种。受种者/监护人签字：
填表说明：1、如果预检结果不能接种请注明原因。2、如果受种者未及时来院接种请注明并受种者签字。3、致伤动物情况：①正常（伤人后14天）②捕杀③发病死亡④不知道。4、完成全程免疫后本预检单由接种护士收回并整理存档。
第一针
第二针
第三针
第四针
第五针
备注
预约日期
预检结果是否可以接种（打钩）
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
实际接种日期
医生签字
接种护士签字
致伤动物况
延期接种签字
医生已充分告知狂犬疫苗接种的必要性及按时接种的重要性，受种者已经了解并承诺按预约接种日期来医院接种。受种者/监护人签字：
填表说明：1、如果预检结果不能接种请注明原因。2、如果受种者未及时来院接种请注明并受种者签字。3、致伤动物情况：①正常（伤人后14天）②捕杀③发病死亡④不知道。4、完成全程免疫后本预检单由接种护士收回并整理存档。
狂犬疫苗接种预检单
狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。
狂犬疫苗信息统计报告制度及流程
狂犬疫苗信息统计报告制度及流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!狂犬疫苗信息统计报告制度及流程。
一、信息统计范围。
本制度适用于本地区内所有接种狂犬疫苗的单位和个人。
狂犬疫苗暴露人群门诊登记簿
暴露 姓名 性 别 年 龄 被伤 地点 被伤 日期 部位 分级 自行 门诊 伤口处理 被动 免疫 种类 厂家 批号 D0 D3 D7 D14 D28 加强 疫苗 接种日期 名 称 伤人动物 类 免疫 转 别 史 归 备 注
填表说明： 填表说明： 1、“暴露部位”包括：1头面、 2颈部、 3躯干、 4手臂、 5手部、 6下肢膝以上、 7下肢膝以下 暴露部位”包括： 头面、 颈部、 躯干、 手臂、 手部、 下肢膝以上、 暴露分级”分为三类： 被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜； 裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划痕，但没有破口； 2、“暴露分级”分为三类：Ⅰ级：被犬舔过无开放性伤口的健康皮肤和粘膜；Ⅱ级：裸露的皮肤或粘膜被轻轻咬过，表面划痕，但没有破口；Ⅲ级：任何部位的皮肤或粘 膜，一处或多处被咬伤或抓伤 3、“伤人动物类别”包括：疯动物、可疑疯动物、正常动物（家养、无主动物、野生动物）、不知道等 伤人动物类别” 包括： 疯动物、 可疑疯动物、 正常动物（ 家养、 无主动物、 野生动物）、不知道等 ）、 4、伤人动物“转归”包括：1如常、 2打死、 3失踪、 4病死、 5宰杀、 6其他（请注明） 伤人动物“转归”包括： 如常、 打死、 失踪、 病死、 宰杀、 其他
狂犬免疫免疫证明申请表
狂犬免疫免疫证明申请表
以下是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行修改:
[姓名]
[身份证号码]
[联系方式]
[地址]
以下是申请表中需要填写的内容:
1. 接种狂犬疫苗情况:
- 疫苗种类:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 其他接种信息:(如接种次数、品牌等信息)
2. 狂犬疫苗接种记录:
- 接种记录号:
- 接种时间:
- 接种地点:
- 疫苗种类:
- 接种人信息:(接种者的姓名、身份证号码、联系方式等)
3. 免疫证明信息:
- 免疫证明号:
- 免疫证明时间:
- 免疫证明持有人信息:(如姓名、身份证号码、联系方式等) - 免疫证明状态:(如已到期、已注销等)
4. 其他信息:
- 其他与狂犬免疫有关的信息,如疫苗过敏史、接种禁忌症等。
以上是一份狂犬免疫免疫证明申请表的模板,可以根据自己的具体情况进行填写。
需要注意的是,申请表的内容必须真实准确,以备核查。
狂犬疫苗注射登记表
狂犬疫苗注射登记表
附件表1
姓名：性别：男□女□年龄：家长姓名：（14岁以下儿童填）职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）炊饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔船民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及行业（17）其他（18）不详
工作单位：联系电话：
住址：省市区乡（镇）村（街道、路）组搔、咬伤地：市区乡（镇）村（街道、路）
搔、咬伤时间：年月日时，搔、咬伤部位：上肢、下肢、头面颈、躯干多部位搔、伤人动物类型：犬、猫、鼠、其他动物（）
既往搔、咬伤史：
伤口处理情况（何时何地如何处理）：
抗病毒血清注射情况（注射否、注射部位）：
高效免疫球蛋白注射情况：
疫苗生产厂家：批号：
有无异常反应（症状、体征）：
抗体检测情况：
第一针疫苗接种后第21天：阴性□阳性（滴度）
第二针疫苗接种后第28天：阴性□阳性（滴度）
全程免疫完后一个月：阴性□阳性（滴度）
备注：
填报单位：登记时间：登记人：审核：。
社区卫生服务站疫苗接种单 (3)
体温：
卡介苗： 乙 肝：
① ① ② ③
流脑A群： 流脑A+C群：
① ② ① ②
过敏史：
脊灰（减毒）： ① ② ③ ④ 脊灰（灭活）： ① ② ③ ④ 精制百白破： ① ② ③ ④ ① ② ① ② ① ② ① ②
乙脑（减毒）： ① ② 乙脑（灭活）： ① ② ③ ④ 甲肝（减毒）： ① 甲肝（灭活）： ① ② 白 破： ①
附：
受种者姓名：
海口市社区卫生服务中心（站）疫苗接种单
性别 年龄 住址： 本次接种疫苗名称与接种剂次 年 月 日
体温：
卡介苗： 乙 肝：
① ① ② ③
流脑A群： 流脑A+C群：
① ② ① ②
过敏史：
脊灰（减毒）： ① ② ③ ④ 脊灰（灭活）： ① ② ③ ④ 精制百白破： ① ② ③ ④ ① ② ① ② ① ② ① ②
乙脑（减毒）： ① ② 乙脑（灭活）： ① ② ③ ④ 甲肝（减毒）： ① 甲肝（灭活）： ① ② 白 破： ①：
麻腮风： 体检登记人员：
接种人员： 收费：
监护人（家长、家属）已阅读以上述疫苗的相关告知书并同意接种签名：
附：
受种者姓名：
海口市社区卫生服务（站）疫苗接种单
健康状况：
麻 麻 麻
疹： 风： 腮：
麻腮风： 体检登记人员：
接种人员： 收费：
监护人（家长、家属）已阅读以上述疫苗的相关告知书并同意接种签名：