麻风病治愈存活者随访报告卡

Leprosy愈存活者随访报告卡
**病例编号：**患者姓名：
一、随访情况
**随访日期：年月日**随访状态：□正常□外迁□死亡□失访□不明二、现状调查（【随访状态】为“正常”时选择“已调查”，否则为“未调查”）：□已调查□未调查（一）基本情况
联系方式：联系人：联系人是患者的：□家属□非家属家庭人均年收入：（元/年）
（二）个人情况
婚姻：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他
*居住情况：□住麻风院（村）□院外但按院内管理□和家人居住□独居□其它*纳入低保：□五保户□城镇低保□农村低保□无
*生活自理：□完全自理□部分自理□不能自理
*劳动能力：□正常□部分丧失□完全丧失
*医疗保障：□城镇医保□新农合□无
商业医疗保险：□有□无
*有无残疾证：□有□无
疑似复发症状：□有□无
（三）个人经济来源
低保收入：（元/年）政府资助：（元/年）
社会救济：（元/年）家庭供养：（元/年）
劳动所得：（元/年）其它收入：（元/年）
（四）需求意愿
*居住麻风病院村（此处仅【居住情况】为非“住麻风院（村）”时填写）：□愿意□不愿意
其它需求：
（五）慢性病
□高血压□糖尿病□冠心病□慢性阻塞性肺疾病□恶性肿瘤
□脑卒中□重性精神疾病□结核病□肝炎□先天畸形
□其他
三、畸残情况（仅【随访状态】为“正常”时填写）
*随访时畸残：□无畸残□1级畸残□2级畸残□其他
级别眼手足
其他症状右左症状右左症状右左
0级正常□□正常□□正常□□脱眉□全脱□半脱面瘫□单侧□双侧□鞍鼻□其他溃疡
1级
角膜感觉障碍□□保护性感觉障碍□□保护性感觉障碍□□2级兔眼□□爪形手□□垂足
□□睑外翻□□猿手□□皮肤皲裂、伤口□□倒睫
□□垂腕
□□单纯性足底溃疡□□暴露性角膜炎□□皮肤角化皲裂伤口□□复杂性足底溃疡□□虹膜睫状体炎□□手掌溃疡□□爪形趾、马蹄足□□视力减退□□关节强直
□□足(趾)短缩或缺失□□失明
□
□
手(指)短缩或缺失□
□
截肢□
□
EHF ―――――
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四、畸残预防（仅【随访状态】为“正常”时填写）康复需求：□自我护理培训
□防护用具包□换药敷料包□防护鞋□护目镜□拐杖
□轮椅□假肢□康复训练□手术治疗□其它
安装假肢需求:□左大腿□左小腿□右大腿□右小腿维修假肢需求:□左大腿
□左小腿
□右大腿
□右小腿
手术需求
兔眼
睑外翻白内障面瘫爪形手猿手垂腕垂足截肢溃疡清创右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
右
左
方案说明:
五、死因调查（仅【随访状态】为“死亡”时填写）*死亡日期：
年
月
日
*死亡原因：□自然死亡
□疾病死亡
□意外
□自杀
□他杀
□抗麻风药物不良反应
□其它死亡原因说明：
六、失访原因（仅【随访状态】为“失访”时填写）*失访原因：□地址搬迁□随访无果
□人口失踪
□其它
失访情况说明：七、备注
调查单位：
调查者签名：**调查单位性质：□麻防业务负责单位
□基层医疗单位
□综合医院皮肤科
□综合医院其他科
□其他单位。