肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区

四、临床要点
1．肩关节周围炎(凝肩) 病因 肩关节周围的软组织炎性病变：肌腱的损伤或炎症、肱 二头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩 关节囊的炎症。 治疗：⑴ 肩关节休息 ⑵ 疼痛时封闭等 ⑶ 功能锻炼
2．肘关节结构的临床应用 ⑴ 由于尺骨冠突短小，关节囊的前、后壁薄而无韧带增强， 故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。
伸肌支持带 ( 腕背侧韧带 ) ：腕后区 深筋膜增厚形成，向深面发出五条纤维 隔，附着于桡、尺骨背面，形成六个骨 纤维性管道，通过的内容由桡侧→尺侧： ①拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘； ②桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘； ③拇长伸肌腱及其腱鞘； ④指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘； ⑤小指伸肌腱及其腱鞘； ⑥尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。
分支： 腋腔内：分支至肱三头肌长头、内侧 头、臂后面皮肤(臂后皮神经)；
肱骨肌管内：分支至肱三头肌外侧头、 内侧头和肘肌，另有一支分布于前臂后部 皮肤(前臂后皮神经)。 穿过臂外侧肌间隔后：发肌支至肱肌、 肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前 方或稍下方，桡神经分为浅、深二支。
深支：发肌支至桡侧腕短伸肌 和旋后肌，穿入旋后肌，在肌内 绕桡骨上端侧面，行向外下后方， 至前臂后区深部，再穿出旋后肌， 改名为骨间后神经，在前臂肌后 群浅、深两层之间，分支至指伸 肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌、拇 长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和 示指伸肌。 骨间后神经几乎均有骨间后血 管伴行。
⑷ 骨间后动脉：骨间总动脉的分支， 在同名静脉的伴随下，经前臂骨间膜上 缘上方，进入前臂后区。先位于旋后肌 深面，然后在旋后肌下缘与拇长展肌起 始部上缘之间穿出，进入前臂肌后群浅、 深两层之间，逐渐与同名神经伴行，分 支分布于邻近诸肌。
⑸ 骨间前动脉：终支在旋 前方肌深面穿骨间膜到达 前臂后区下部，并与骨间 后动脉的分支吻合。
屈肘呈直角时， 肱骨外上髁， 桡骨与鹰嘴三 点所连成的三 角形，称肘外 侧三角。 穿刺部位
• 解剖学“鼻烟壶”
位于腕后区外侧部的浅凹，拇指伸展时，呈尖朝向远端的三角形。 （桡侧界：拇长展肌腱、拇短伸肌腱，尺侧界：拇长伸肌腱） 深部有桡动脉通过，可触及其搏动，临床上可在此结扎桡动脉。 鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部位。
意义：是肩部的侧副 循环途径，当腋动脉 血流受阻时，该网仍 可维持上肢的血运。
⑵ 肱深动脉 在臂上部大圆肌腱的稍 下方，起自肱动脉上段后内 侧，与肱深静脉和桡神经伴 随下行，进入肱骨肌管。管 内分为二支： 前支：桡侧副动脉，随桡 神经走行； 后支：中副动脉，穿肱三 头肌内侧头深面。
⑶ 肘关节动脉网：
• 桡骨背侧结节：又称lister结节， 位于腕后区，桡骨下端背面。桡骨骨 折行内固定术时，穿髓内针常以此结 节为进针标志。 • 肌性标志：于腕后区和手背可见拇 长展肌、拇短伸肌腱、拇长肌腱及指 伸肌腱。第一骨间背侧肌形成骨间隆 起，拇指内收时更为明显。
1．浅静脉 上肢后面：由内外侧转向前 面，分别注入贵要静脉和头静 脉。 手背：丰富，相互吻合成手 背静脉网，头静脉和贵要静脉 分别起自手背静脉网的尺侧和 桡侧。 手指背面：手指的浅静脉多 位于指背，向近侧注入手背静 脉网。
指伸肌
桡侧腕短伸肌
尺侧腕伸肌 小指伸肌
⑷ 手背和手指背面的 伸肌腱： 手背 : ： 2 ～ 5 指伸 肌腱扁而薄，各腱间 且有称之为腱间结合 的斜行腱束相连结。 伸指时，各腱彼此牵 扯，协同动作。当某 一伸指肌腱在结合的 近侧断裂时，常无伸 指功能障碍。
腱间结合
各伸肌腱到达手指根部后，向两侧扩展，包绕掌骨头和近 节指骨背面，构成指背腱膜(伸肌腱帽)，向前分为3束：
⑵ 关节腔狭小，骨折、关节内出血或渗液时，易致关节强 直。
⑶ 前方和内侧有重要的血管和神经通过，肘关节的穿刺和 手术入路多在关节的后方或后外侧进行，尤以切开肱三头肌腱 最为安全。
3．桡神经损伤
⑴ 肱骨肌管内损伤
原因：肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术 台边。 症状：垂腕，掌指关节伸直受限，前臂处于旋前，相应支配区 域的感觉障碍。 ⑵ 腋部损伤 原因：使用腋杖不当。
⑶ 桡神经 (C5～ 8， T1) ：腋动脉之 后、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌腱之前， 在大圆肌下缘与肱骨交角处，伴肱深血管 斜向外下，进入肱骨肌管，紧贴肱骨干中 段后面的桡神经沟，转向外下，至臂部中、 下1/3交界处，与桡侧副动脉一起穿过臂 外侧肌间隔，到肘窝外侧的肱肌和肱桡肌 之间。
体表投影：腋后襞下缘外端与臂交点处 起，向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线。
医用局部解剖学
第二章 上 肢
第一节 肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、 腕后区、手背和手指背面区
• 体表标志
1.三角肌粗 隆：位于肱 骨中分外侧， 三角肌止于 此。
2.鹰嘴：是肘后方最显著的骨性隆起。
伸肘时，在鹰嘴，桡骨头和肱骨小头之间 所成的凹陷，称肘后窝。 穿刺部位
伸肘时，鹰嘴与 肱骨内上髁和外 上髁在同一水平 线，曲肘成直角 时，三者构成等 腰直角三角形， 称肘后三角。
前臂后区中间部：前臂后皮神经(桡神经分出)； 前臂后区内、外侧缘：前臂内、外侧皮神经；
手背、手指背面：手背来自桡神经浅支和尺神经手背支，它们除分 别分布于手背桡、尺侧半皮肤外，还各分出五条指背神经，分别分 布于桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、 远节背面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固有神经之支 分布，而小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支 分布。
⑵ 臂肌后群：肱三头肌、肘
肌。
肱三头肌的三个头与肱骨 桡神经沟共同构成一个自内
上向外下旋绕肱骨干中份后
外侧面的管道，称为肱骨肌 管 ( 称桡神经管 ) ，管内有桡 神经、肱深血管通过。
桡侧腕长伸肌
⑶ 前臂肌后群：共 10 块，分 浅、深两层。 浅层 ( 桡侧→尺侧 ) ：桡侧腕 长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸 肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌；
位置：肘关节周围； 组成：尺侧上副动脉(肱动脉发出)、 尺侧下副动脉 ( 肱动脉发出 ) 、中副动 脉(肱深动脉分支)和桡侧副动脉(肱深 动脉分支)、桡侧返动脉(桡动脉分支)、 尺侧返动脉 ( 尺动脉发出 ) 、骨间返动 脉(骨间总动脉)等相互吻合而成。 意义：肱深动脉发出点以下结扎肱动 脉时，肘关节动脉网可起到侧副循环 的作用。
中间束止于中节指骨底；两条侧束在中节指骨背侧合并为一， 向远侧止于远节指骨底。
两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加，远侧部有蚓状肌腱加强。
3．动脉 有肱深动脉、骨间后动脉等，还形成肩胛动脉 网和肘关节动脉网。
⑴ 肩胛动脉网： 位置：冈下窝内； 组成：肩胛上动脉、 肩胛背动脉、旋肩胛 动脉等的分支相互吻 合而成。
㈡ 深层结构 1．深筋膜 三角肌表面的深筋膜不发达；
肩胛区冈下部，很发达，成为腱质性；
臂后区：较前区发达，形成臂后骨筋膜鞘； 肘后区：较发达，在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角 区内为肱三头肌腱所增强，坚韧，覆盖于肘肌表面，并有指伸 肌和尺侧腕伸肌等起始； 前臂后区：形成前臂后骨筋膜鞘；
腕后区：深筋膜增厚形成伸肌支持带。
4．神经 ⑴ 肩 胛上神经 (C5～6)：起自臂 丛上干，行向外下， 经斜方肌深面和肩 胛上横韧带下方， 进入冈上窝，分支 分布于冈上肌、冈 下肌和肩关节等处。
⑵ 腋神经(C5～6)：起自臂 丛后束，与旋肱后血管一起穿 四边孔，绕肱骨外科颈至三角 肌后份深面，分支分布于三角 肌、小圆肌和臂外侧上部皮肤。
手背：称手背筋膜，可分 为浅、深两层： 浅层：伸肌支持带(腕背 侧韧带)的延续，并与伸指 肌腱结合，形成手背腱膜， 腱膜的两侧分别附着于第 2、5掌骨。
深层：覆盖于第2～5掌 骨及第2～4骨间背侧肌的 表面，称为骨间背侧筋膜。 手背腱膜下间隙：在各 掌骨的远、近端，深筋膜 浅、深两层互相结合，形 成手背腱膜下间隙。
手背皮下间隙：手背腱 膜与手背浅筋膜之间的间 隙。
上述两间隙常有交通，感 染时可互相蔓延。
2．肌群
⑴ 肩部肌：分布于肩关节周围，有三角肌、冈上肌、冈下 肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。
三角肌：从前、外、后三面包绕肩关 节，呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆 肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板，围 绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节 囊愈着，对肩关节起稳定作用。在临床 上称此腱板为肌腱袖(肩袖)。 三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间 各有一滑膜囊，囊的炎症粘连可使肩关 节外展障碍。
指伸肌
桡侧腕短伸肌
尺侧腕伸肌 小指伸肌
深层 ( 桡侧→尺侧 ) ：旋 后肌、拇长展肌、拇短伸肌、 拇长伸肌和示指伸肌。
旋后肌
拇长展肌
拇短伸肌
拇长伸肌 示指伸肌
桡肱肌 桡侧腕长伸肌
由于伸和展拇指的3块肌 从深层浅出，又将浅层肌分 为两组： 外侧组：桡侧腕长伸肌、 桡侧腕短伸肌 ( 加上前群的 桡肱肌)由桡神经支配； 后组：指伸肌、小指伸 肌、尺侧腕伸肌，由骨间后 神经支配。 两组肌间的缝隙是前臂 后区的手术入路。
症状：除上述症状外，还有肱三头肌瘫痪。
⑶ 桡神经深支损伤 原因：桡骨头脱位、桡骨颈骨折、旋后肌病变。 症状：各指掌指关节伸直受限，拇指外展困难，各指的伸 指运动不受影响(主要是骨间肌和蚓状肌的作用)。 ⑷ 桡神经浅支损伤
手背桡侧部皮肤感觉障碍。
4．桡骨下端骨折
多发生在桡骨下端3cm范围内。
正常情况：桡骨下端关节面向尺侧倾斜20～25°，桡骨茎 突较尺骨茎突低约1cm。 桡骨下端骨折时：上述关系发生改变
2．浅淋巴管和淋巴结
三角肌区：前、后面的浅 淋巴管分别经腋前、后襞注 入腋淋巴结；
肩胛区：注入肩胛下淋巴 结； 臂与前臂后区：绕过内、 外侧缘至前区，大部分注入 腋淋巴结的外侧淋巴结； 手背：与浅静脉伴行； 指背：向近侧接连手背的 浅淋巴管。
3．皮神经 肩胛区：锁骨上神 经； 三角肌区：臂外侧 上皮神经(腋神经 分出)； 臂后区：臂后皮神 经(桡神经分出)； 臂后区外下部：臂 外侧下皮神经(桡 神经分出)；
伸直型骨折：Colles骨折
屈曲型骨折：Smith骨折
6．指伸肌腱损伤：
① 类风湿性滑膜炎：手指畸形——近侧指骨间关节屈曲、远 侧指骨间关节过伸畸形。
② 指浅屈肌腱的断裂及指伸肌腱侧束的断裂：鹅颈指畸形— —近侧指骨间关节过伸、远侧指骨间关节屈曲畸形。 ③ 指伸肌腱在末节指骨背侧部分两侧束汇聚处断裂：槌状指 畸形——远侧指骨间关节不能主动伸直而产生屈曲畸形。
⑹ 桡动脉：斜过鼻烟壶， 经拇长伸肌腱深面至第1掌骨 间隙近侧部，穿第1骨间背侧 肌至手掌深部。
在穿拇长展肌腱 深面时，发出腕背 支，参与构成腕背 网；
在穿第 1 骨间背侧 肌之前，发出第1掌背 动脉，分支分布于拇、 示指相对缘。
⑺ 腕背网：
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位置：腕骨背面
组成：桡动脉、尺动脉的 腕背支、骨间前动脉和骨间 后动脉的终支互相吻合而成。 发出： 2 ～ 4 掌背动脉， 沿相应的掌骨间隙下行，至 近节指骨底处分为两条指背 动脉走向指背的两侧。