慢性肾衰竭的护理查房

慢性肾衰是指由肾病 日久，致肾气衰竭， 气化失司，湿浊尿毒 不得下泄，以少尿甚 或无尿，或以精神萎 靡，面色无华，口有 尿味等为常见症状的 肾衰病，病位在肾，， 涉及膀胱、三焦。相 当于西医的慢性肾衰 竭。
我国常见的病因依次为 肾小球肾炎、糖尿病肾 病、高血压肾病、多囊 肾等
病因
1. 原发性和继发性肾小球疾病 2. 梗阻性肾病 3. 慢性间质性肾炎 4. 肾血管疾病 5. 先天性和遗传性肾病
胞变性，功能受损 3. 高血钙引起多尿、少尿 4. 尿酸过多，高尿酸血症肾病
5. 静脉肾盂造影可引起或加重肾功能损害
• 一、血象 1. 贫血：常见，正常细胞正常色素性。 2. 血沉：增快 3. 晚期有全血细胞减少
• 二、骨髓象
1. 主要为浆细胞系异常增生（>有核细胞数的 15%），并有质的改变。
正常
临床表现 无症状
高于正常， ＜450
肾衰早期，通常 无明显症状，可 有轻度贫血、多 尿和夜尿
450~707
贫血较明显，夜尿 增多，水电解质紊 乱，并可有轻度胃 肠道、心血管和中 枢神经系统症状
＞707
肾衰晚期。肾 衰的临床表现 和血生化异常 已十分显著
临床表现
1.水电解质、酸碱平衡失调 可出 现钾+、钠+紊乱，水肿或脱水，低 钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒 等 2.各系统症状体征
食应注重色香味俱全，可采用糖醋少盐饮食。 （2） 为减少体内蛋白质的消耗，需每日供给足够的热量，每日宜提
供30kcal/kg的热量，可食用植物油，同时需额外补充维生素C、 B族维生素和叶酸等水溶性维生素。 （3）该患者存在蛋白尿，可按1.45*P+N计算来补充蛋白质，1.45是 指每日排除1g尿蛋白需要补充1.45g蛋白质，P是指24h尿蛋白定 量 ，N是指机体对蛋白质的最低需要量，每日约0.5g/kg。 （4） 遵医嘱予完全胃肠外营养，如静脉输入白蛋白、脂肪乳等 4O:5.22患者营养失调状况未有明显改善,腹泻好转
3. 现病史
入院前2月余无明显诱因出现恶心，呕吐伴乏力，于 2017.3.25至人民医院就诊，查血生化示：肌酐 617.4umol/L，尿素氮20.56mmol/L，Ca:2.97umol/L
尿酸：862.80umol/L，Hb：63g/L，头颅及骨盆平片示： 颅骨、骨盆低密度骨质破坏，符合多发性骨髓瘤的X线表 现。泌尿系B超：双肾弥漫性病变，前列腺轻度增生。骨 髓细胞学：多发性骨髓瘤，建议其肾脏替代治疗及放化 疗，后因经济原因，出院至世立医院治疗，后世立医院 建议至上级医院治疗，故于2017.4.14入住我科，病情稳 定后于5.12日行左上肢动静脉内瘘成形术，病情稳定后 出院，于2017年5月11日以“慢性肾脏病5期，多发性骨 髓瘤”再次收住。神志清，精神差，乏力，纳差，无腹 痛腹泻，夜尿增多，尿量正常。
④动脉粥样硬化 病人常有甘油三酯血症 及轻度胆固醇升高，其动脉粥样硬化发展迅 速，也是主要的致死因素。
（2）呼吸系统症状
可出现尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜 炎等表现。若发生酸中毒，可表现为深而长的 呼吸
（3）血液系统表现
① 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、 正色素性贫血。贫血的原因：肾脏促红细胞生成 素生产减少、铁摄入不足、各种原因造成的急慢 性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制 血细胞生产的物质以及红细胞寿命缩短
37.7 36.2- 36.3- 37.0- 36.0- 38.5 38.4 37.5 37.8 38.5
主要的异常化验
血生化
血常规
粪便
肌酐 k 时 间 umom/L mmol/L CRP
血红蛋 白 g/L
红细胞 10^12/L
血小板 10^9/L
5月12
日 392.35
3.15 7.15
56.2
诊断
1. 中医诊断：慢性肾衰/脾肾亏虚，浊 毒内蕴证 西医诊断：1、慢性肾脏病5期
尿毒症性胃肠炎 2、多发性骨髓瘤 3、贫血 4、电解质紊乱 5、骨质疏松 6、血液透析 7、右股静脉导管术后 8、动静脉内瘘成形术后
中医辩证依据
患者以“乏力纳差2月，发现血肌酐升高1月余”为主苦，辨 病当属中医慢肾衰范畴，四诊合参，证属脾肾亏虚，浊毒内蕴 证。脾失运化水湿，肾失主水，水邪失司，溢于肌表，发为水 肿，水湿内蕴中焦，中焦失蕴，症见纳差；久病必瘀，血不行 则为水，亦可见水肿，浊毒不得外泄，故见口中有尿味，舌暗 淡你，苔薄白，脉沉细符合改证之象。
时帮其打起床栏，防止坠床 （4）：指导床上活动，避免压疮、肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症
的出现；变换体位时勿过猛，防止直立性 低血压的发生。
2O: 5.22患者活动能力未有明显改善
护理措施
2017.5.14 3P:体温升高 与感染有关 3I:（1）遵医嘱给予0.9%氯化钠50ml 头孢西丁2g 2次/日静滴
，发病可外敷拔毒膏或芙蓉膏。 （4）应根据“咸伤肾”、“淡伤湿”的原则，饮食清淡易消化，给予
低盐或无盐饮食，限制水钠摄入，可食薏苡仁粥或鲤鱼赤豆粥以 利水消肿。 （5）定期评估压疮危险因素及皮肤动态变化。 5O:5.22患者皮肤完整无破损。
护理措施
2017.5.11
6P：知识缺乏 缺乏特定内容知识
2. 病灶呈散在分布，骨球蛋白血症：M蛋白 2. 血钙、血磷测定：增高 3. 血清碱性磷酸酶：正常
I（1）:向患者及家属讲解疾病的相关知识，讲解预防并发症的措施， 使患者主动参与到临床诊疗与护理中
I（2）:给予休息与运动的指导 嘱注意休息，适当运动，以不劳累 为宜；变换体位时勿过猛，以防直立性低血压。
（3）：指导A-V内瘘侧肢体的运动透析后待穿刺点愈合后可洗澡 和从事日常活动，如握拳、抓握、洗漱、穿衣等，避免瘘侧肢体受 压、提重物、戴手表，注意防止外伤，保持股静脉导管敷料清洁干 燥，翻身活动宜缓
（1）心血管系统表现
①高血压和左心室肥大 高血压主要由水钠潴 留引起，也与肾素活性增高有关。高血压可引起 左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害， 个别可为恶性高血压
②心力衰竭 是慢性肾衰竭常见的死亡原因。 其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与 尿毒症性心肌病有关
③心包炎 可分为尿毒症性心包炎或透析 相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。 其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液 多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重 者可发生心脏压塞。
诊疗计划
予肾病科护理常规；一级护理 低盐脂低磷优质低蛋白饮食； 医嘱予纠正贫血、 排毒、保肾、 升血小板及血液透析等综合治 理。
各评分单评分
日期 5.11
5.16
5.23
项目
生活自理能力 65
30
30
跌倒坠床
45
45
45
皮肤压疮
18
14
15
体温情况
5.14 5.15 5.16 5.17 5.185.22
（4）遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等。 1O:5.22患者自诉纳差症状好转，可进食少量流食
护理措施
2017.5.11 2P:活动无耐力 与贫血、骨质破坏有关 2I:（1）贫血患者，组织氧合作用降低，容易引起疲劳乏力，护士应评
估患者的活动及对一些活动的耐受力，指导患者有计划的活动，避 免劳累。 （2）嘱患者卧床休息，做好基础护理 （3）：将水杯、手纸、呼叫器等放在床头易拿取的地方；夜间睡眠
护理措施
2017.5.16 5P:有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水气泛溢肌肤皮肤菲薄有关 5I:（1）注意观察皮肤情况，如出现红肿热痛应及时处理，以防皮肤溃
烂而感染，定时翻身，受压部位每天做揉法按摩，促进血液循环。 （2）保持床铺被褥及衣裤平整、柔软、清洁、干燥，避免局部皮肤受
摩擦 ，帮助患者勤剪指甲，嘱其勿抓挠皮肤，避免皮肤损伤。 （3）注意皮肤护理保持皮肤清洁卫生，每天温水擦身，预防肌肤疮痍
②出血倾向 常表现为皮下出血、鼻出血
③白细胞异常
(4)神经、肌肉系统表现 早期常有疲乏、
失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格 改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。 晚期病人常有周围神经病变，病人可出现肢体麻木、 深腱反射消失、肌无力等。
(5)胃肠道表现 食欲不振是常见的最早期
表现 ，伴有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等；晚期病人
分 期 （依据肾损害的程度）
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期
慢性肾衰竭分期
分期
肾储备能 力下降期
GFR
约 50%~80%
内生肌酐
清除率 （ml/min）
80~50
氮质血 症期
25%~50%
50~25
肾衰竭期
约10%~25%
尿毒症期
10%以下
25~10
＜10
血肌酐 （umol/L）
1 疾病概述
内 容
2 病情简介
简
介
3 护理诊断、措施、评价
64 护理学习
2
一、概 述
概念：慢性肾衰竭（CRF） 简称肾衰，是常见的临床综合 征。它发生在各种慢性肾脏疾 病（包括原发性和继发性）的 基础上，缓慢出现肾功能进行 性减退，最终以代谢产物潴留、 水、电解质和酸碱平衡紊乱为 主要表现的一组临床综合征。
（2）严密监测体温变化，并及时记录。 （3）为患者行各种治疗时严格无菌操作，并做好手卫生；病室按时
开窗通风，空气紫外线消毒。 （4）保持股静脉导管处敷料清洁干燥，活动宜缓，渗血时及时更换
敷料. 3O: 5.22体温呈下降趋势
护理措施
2017.5.15 4P:营养失调 与腹泻、纳差、肿瘤恶病质有关 4I:（1）根据患者病情及个体差异为病人制定一个合理的饮食计划，饮
1.79 61
5月14 日
5月15 日