药品经营企业验收申请表

药品经营企业验收申请表

药品经营企业验收申请表

拟办企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

受理部门：

受理日期：年月日

填报说明

1、申办人完成企业筹建后，填写封面和表格，报受理的药品监督管理部门（机构）；

2、内容填写应准确、完整，不得涂改；

3、申请表以及其他申报材料，应统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

企业基本情况

企业负责人员、质量管理人员

和验收养护人员情况表

填报单位或个人: 填表日期: 年月日

注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员、验收养护人员情况，填写本表时,应将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。