麻醉卡样式
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麻醉药品专用卡
发卡时间▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
发卡机构安平博爱医院
编号▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
供药医疗机构安平博爱医院
编号
┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐
│患者姓名││性别││年龄││
├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤
│身份证号││电话││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│工作单位││家庭住址││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│存档病历号││诊断证明书号││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│诊断单位││首次办卡日期││
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限
││
├──────┼───────────────────────┤
│备
注│
│
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名││身份证号││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系││联系电话││
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
││
│
│其│
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│
│它│
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││经办人：年月日│└──────┴───────────────────────┘
麻醉药品处方登记
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│时间│药品│ 规格│ 数量│ 处方人│ 发药人│
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│││││││
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
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││││││
│
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│││││││
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│││││││
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│特殊
│
│
│记事
│
│
└──┴───────────────────────────┘
重要提示：办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意
书》，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用，应携带患者户口簿、身份证，
到原发卡机构更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换卡时请出具医疗
机构复诊证明；
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本卡涂改无效，复印件无效。
麻醉药品专用卡
重要提示：
办理此卡时已签署《癌症患者使用麻
醉药品专用卡知情同意书》，您依法享
有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；发卡时间▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构发卡机构安平博爱医院
更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换
卡时请出具医疗机构复诊证明；编号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本
5、卡涂改无效，复印件无效。供药医疗机构安平博爱医院（章）
麻醉药品专用卡
重要提示：
办理此卡时已签署《癌症患者
使用麻醉药品专用卡知情同意书》，您依法
享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；发卡时间▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构发卡机构安平博爱医院
更换新卡。连续使用麻醉药品6个月后，换
卡时请出具医疗机构复诊证明；编号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。本
5、卡涂改无效，复印件无效。供药医疗机构安平博爱医院（章）
编号
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│患者姓名││性别││年龄││
├───┼─────────┼──┴───┼──┴───┤
│身份证号││电话││├───┼─────────┼──────┼──────┤
│工作单位││家庭住址││
├───┼─────────┼──────┼──────┤
│存档病历号││诊断证明书号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│诊断单位││首次办卡日期││├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限
││├──────┼───────────────────────┤
│备
注│
│
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名││身份证号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系││联系电话││├──────┼─────────┴──────┴──────┤
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│它│
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