麻醉卡样式
麻醉药品处方笺(参考格式)
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
精一
代办人身份证明编号 临床(初步)诊断
开方日期 年 月 日
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄Biblioteka 费别科别（床号）电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
办理麻醉卡须知
办理麻醉卡须知
南平市第一医院办理麻醉卡须知
一. 患者应提供以下资料：
1．用于办理“麻醉卡”的疾病证明及门诊病历。
2．患者本人的户口簿、身份证原件及复印件；
3．由患者亲属或监护人代办“麻醉卡”，还应提供代办人的身份证及复印件。
二. 办理程序
1.预检→挂号→中医内科或西医内科→凭以上材料的复印件由
医师开具“疾病证明单”（疾病证明单应由主治医师以上人员开具，应填写患者姓名，来院就诊日期，并在病情及诊断栏内填写疾病诊断，使用药品，计量，用法，有清晰的医师签名与盖章。
）备齐相关资料后给予办卡。
2.携带所需材料前往医务科办理。
3.医务科办理完结后，前往药剂科开通方可使用。
三、重要提示：
1.根据《麻醉药品管理规定》，需办理麻醉卡的患者应是本地区户口，外县市患者需回当地医院办理。
2.麻醉药品仅供患者镇痛使用，其它一切用作它用或非法持有的行为，都可能导致触犯刑律或其他法律，规定，要承担相应责任。
3.违反有关规定时，患者、“记录册”代办人均要承担相应的责任。
4.本卡有效期为两个月，到期需继续使用，需凭户口簿重新办理。
麻醉卡办理
1.患者身份证复印件。
2.代办人身份证复印件。
3.农村户（村.乡级介绍.盖红色印章），城镇户单位便函。
4.上级医院的诊断证明，病历首页或相关的检查单。
5.本院的诊断证明. 病历首页或相关的检查单。
1.患者身份证复印件。
2.代办人身份证复印件。
3.农村户（村.乡级介绍.盖红色印章），城镇户单位便函。
4.上级医院的诊断证明，病历首页或相关的检查单。
5.本院的诊断证明. 病历首页或相关的检查单。
1.患者身份证复印件。
2.代办人身份证复印件。
3.农村户（村.乡级介绍.盖红色印章），城镇户单位便函。
4.上级医院的诊断证明，病历首页或相关的检查单。
5.本院的诊断证明. 病历首页或相关的检查单。
医院《麻醉药品专用卡》管理制度
医院《麻醉药品专用卡》管理制度目的：为提高癌症疼痛患者和经确诊需长期使用麻醉药品止痛的门诊患者的生活质量，满足癌症患者对麻醉药品用药需求，同时防止麻醉药品流入非法渠道，根据《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》制定本程序。
责任人：医院全体医务人员。
内容：1．癌症患者和慢性疼痛患者因镇痛需长期使用麻醉药品、一类精神药品（以下简称麻醉药品）可向户口所在地区（县）药品监督管理部门申办麻醉药品专用卡。
2.本市各区（县）药品监督管理部门负责辖区癌症患者麻醉药品专用卡的核发工作。
3麻醉药品专用卡申办程序：3.1 申办时，应提供以下材料3.1.1 二级以上医疗机构的诊断证明书。
3.1.2 患者本人户口簿。
3.1.3 患者本人身份证。
3.2 癌症患者本人不能办卡的，可委托亲属或监护人代办。
代办人除提供上述资料外还应提供本人身份证。
3.3 凭“专用卡”一般不能提供注射剂。
因病情确虚使用注射剂的患者，应经主治医师以上的执业医师开具诊断证明书后，方可申办麻醉药品专用卡。
3.4 各区（县）药晶监督管理部门在“专用卡“上应注明”可供应麻醉药品注射剂”，加盖公章后方可供应。
3.5 经审查，材料齐全的，区（县）药品监督管理部门应当在当日核发《麻醉药品专用卡》。
4.外地来京治疗的晚期癌症患者，在京短期停留或返回途中必须使用麻醉药品者，可由确诊医疗机构适量（不超过三日量）处方发药。
不能返回原地需要在京暂驻治疗，要求申办“专用卡”的，应提供本市二级以上医疗机构的诊断证明书、本人身份证、户口簿或暂住证明。
5．医疗机构开具的“诊断证明书”须注明：患者姓名、性别、年龄、病历号、病名、诊断情况、疼痛程度。
6.执业医师开具的麻醉药品专用处方应包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、病情、药品名称、规格、剂量、数量。
应按规定建立完整的存档病历，详细记录患者病情、药品的名称和数量等内容。
7.药剂人员发药后应按规定分别填写“专用卡”的《麻醉药晶处方登记表》和《麻醉药品逐日登记表》。
麻醉药品、精神药品处方样式、处方规格
麻醉药品、精神药品处方样式、处方规格
一、处方纸张大小为21.0厘米（高）×14.8厘米（宽）。
二、处方颜色：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，分类标注：右上角标注“麻、精一”。
第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
三、处方字体
（一）字体印刷颜色为黑色。
（二）分类标注为黑体三号字，外加边框。
（三）“东莞虎门万福妇科医院处方笺”为楷体二号字。
（四）Rp为Times New Roman二号字。
（五）其余字体一律使用宋体五号字。
五、处方编号除“麻、精一”处方外，可统一编号，也可按处方类别分别编号，位数由各医疗单位自定；“麻、精一”处方编号需单独编号（与普通处方分开编号）。
麻醉药品、第一类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：
临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：身份证明编号：
代办人姓名：身份证明编号：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：取药人：发出药品批号：
第二类精神药品处方样式
XXXX医院处方笺
费别：□公费□自费
□医保□其他医疗证/医保卡号：处方编号：
姓名：性别：□男□女年龄：岁门诊/住院病历号：科别（病区/床位号）：
临床诊断：开具日期：年月日住址/电话：
Rp
医师：药品金额：
审核药师：调配药师/士：核对、发药药师：
Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
《麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡》
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
申请表
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数
附件1：
年月——年月麻醉药品、
第一类精神药品使用情况
申请单位印鉴卡编号：供药单位：填报人：
医疗机构负责人签字：
公章
附件2：
年度麻醉药品、第一类精神药品
注射剂购用计划表
选择供药单位：
填报医疗机构（公章）填报人：年月日
年度麻醉药品、第一类精神药品购用情况备案表
年内麻醉药品、第一类精神药品
注射剂增补计划表
医疗机构：
选择供药单位：。
完整版)麻醉记录单模板
完整版)麻醉记录单模板日期：______年______月______日病区：_________ 床号：_________ 住院号：_________ 手术间：_________ 页数：_________病人信息：姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 体重：_________ kg 身高：_________ cm血压：_________ mmHg 脉搏：_________ bpm 呼吸：_________ bpm 血型：_________ ASA：_________麻醉前用药：_________ 麻醉方式：_________术前诊断：_________ 拟行手术：_________术后诊断：_________ 施行手术：_________监测数据：时间。
240.220.200.180.160.140.120.CVP温度。
℃SpO2%。
呼吸。
bpm血压。
mmHg符号。
呼吸。
BP。
符号附记事件特殊监测：_________ Petco2：_________用药：容量治疗：胶体液：ml 晶体液：ml 冷沉淀：U 出血量：ml 尿量：ml 血浆：ml 血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：U手术相关信息：手术开始：⊙手术结束：○ 气管插管：○ 气管拔管：○ 呼吸：ο 心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲ 体温：●手术体位：仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合插管：经口、经鼻、明视、盲控单腔：普通、加强 ID：深度：cm双腔：左、右 F：深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）其它方法：连硬外、腰硬联合、骶管椎管内麻醉：阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：深度：cm 负压：（＋）（－）空试：（＋）（－）置管方向：头端足端未置管长度：cm麻醉操作情况：麻醉小结签字：_________患者情况：去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化处理意见：_________交接签字：麻醉医师：_________病房医师：_________术后随访：神经阻滞：意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷血压：mmHg 脉搏：次/分呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否肌力。
麻醉药品处方笺参考格式)
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注“麻”；第 二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。
开Hale Waihona Puke 日期 年 月 日临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
xxxxxx医院麻醉药品处方笺姓名性别年龄门诊住院病历号科别床号地址电话患者身份证明编号代办人姓名性别年龄代办人身份证明编号开方日期临床初步诊断rp配方药师
麻
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
麻醉记录单(正反面打印)
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA□PCIA□PCNA□开放□未开放□
配方：
患者去向
病房□PACU□ICU□门急诊观察室□离院□
麻醉中特殊事件
无特殊情况□有特殊情况□（具体请说明）
麻醉小结
1.全麻：诱导平稳是□否□气管插管顺利是□否□血流动力学反应稳定是□否□
2.椎管内麻醉：穿刺顺利是□否□置管顺利是□否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善是□否□辅助药物应用是□否□
3.手术过程中：呼吸抑制是□否□循环管理平稳是□否□肌松良好是□否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□
5.麻醉并发症：有□无□
麻醉者：
160 20
30
19
140 18
28
17
120 16
26
15
100 14
24
13
80 12
22
11
60 10
20
9
40 8
18
7
30 6
16
5
20 4
14
3
10 2
12
1
0 0
10
备注
体位
仰卧位□侧卧位(左□右□)坐位□俯卧位□截石位□侧俯卧位(左□右□)
附
记
麻醉方式：硬膜外□腰麻□全麻□神经阻滞（臂丛□颈丛□股神经□坐骨神经□股外侧皮神经□尺神经□）局麻□强化□
彭水扶元中医医院
麻醉记录单
年月日病房：床号：住院号：手术间：页数：
姓名性别：男□女□年龄身高体重kg血压/mmHg血型
ASA分级术前禁食：是□否□麻醉前用药：
术前诊断：拟行手术：
麻醉卡样式
麻醉药品专用卡发卡时间▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁发卡机构安平博爱医院编号▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁供药医疗机构安平博爱医院编号┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐│患者姓名││性别││年龄││├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤│身份证号││电话││├──────┼─────────┼──────┼──────┤│工作单位││家庭住址││├──────┼─────────┼──────┼──────┤│存档病历号││诊断证明书号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤│诊断单位││首次办卡日期││├──────┼─────────┴──────┴──────┤│本卡有效期限││├──────┼───────────────────────┤│备注││├──────┼─────────┬──────┬──────┤│取药人姓名││身份证号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤│与患者关系││联系电话││├──────┼─────────┴──────┴──────┤││││其│││││││││它││││经办人：年月日│└──────┴───────────────────────┘麻醉药品处方登记┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐│时间│药品│ 规格│ 数量│ 处方人│ 发药人│├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤│││││││├──┼───────┴────┴────┴────┴────┤│特殊│││记事││└──┴───────────────────────────┘重要提示：办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意书》，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
山东2020版 麻醉记录单
240
36
图例
பைடு நூலகம்
220
34
术 血 压 ∨∧
200
32
中 脉 搏 ●-●
监 呼 吸 ○-○
180
30
机械通气 〰
测 麻醉开始 ×
160
28
置 管㊀
140
26
拔 管ⓛ
手术开始 ⊙
120
24
手术结束
100
22
备注： 80
20
60
18
40
16
20
12
0
10
备
注
手术方式 麻醉者 手术者
标记
洗手护士 巡回护士
麻醉方式
山东2020版
麻醉记录单
科别：
病房：
病案号：
姓名
性别
年龄
身高
cm 体重 kg 日期
年 月日
ASA分级
□急诊□择期 术前禁食(是□否□) 术前特殊情况 ：
术前诊断
拟施手术
麻醉前用药
手术体位
时间（min）
O2
用 药 及 输 液 情 况
输 液
输血（血型
）
出
量 脉搏氧饱和度
℃
脉搏/血压 mmHg
40
260
38
注：包含在附表 1左侧边栏图例中的图示按附表 2执行；未包含在附表 2图例中的图示 ，各级医疗结构可以在图例备注中添加图示 。 第 页/共 页
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麻醉药品专用卡
发卡时间▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
发卡机构安平博爱医院
编号▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁
供药医疗机构安平博爱医院
编号
┌──────┬─────────┬──┬───┬──┬───┐
│患者姓名││性别││年龄││
├──────┼─────────┼──┴───┼──┴───┤
│身份证号││电话││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│工作单位││家庭住址││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│存档病历号││诊断证明书号││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│诊断单位││首次办卡日期││
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限
││
├──────┼───────────────────────┤
│备
注│
│
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名││身份证号││
├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系││联系电话││
├──────┼─────────┴──────┴──────┤
││
│
│其│
│
││
│
││
│
│它│
│
││经办人：年月日│└──────┴───────────────────────┘
麻醉药品处方登记
┌──┬───────┬────┬────┬────┬────┐
│时间│药品│ 规格│ 数量│ 处方人│ 发药人│
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
││││││
│
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
├──┼───────┼────┼────┼────┼────┤
│││││││
├──┼───────┴────┴────┴────┴────┤
│特殊
│
│
│记事
│
│
└──┴───────────────────────────┘
重要提示：办理此卡时已签署《癌症患者使用麻醉药品专用卡知情同意
书》，您依法享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；
2、本卡有效期为三个月。
到期需继续使用，应携带患者户口簿、身份证，
到原发卡机构更换新卡。
连续使用麻醉药品6个月后，换卡时请出具医疗
机构复诊证明；
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。
本卡涂改无效，复印件无效。
麻醉药品专用卡
重要提示：
办理此卡时已签署《癌症患者使用麻
醉药品专用卡知情同意书》，您依法享
有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；发卡时间▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。
到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构发卡机构安平博爱医院
更换新卡。
连续使用麻醉药品6个月后，换
卡时请出具医疗机构复诊证明；编号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。
本
5、卡涂改无效，复印件无效。
供药医疗机构安平博爱医院（章）
麻醉药品专用卡
重要提示：
办理此卡时已签署《癌症患者
使用麻醉药品专用卡知情同意书》，您依法
享有规定的权利，承担相应的责任、义务。
使用说明：
1、本卡只供非住院患者使用；发卡时间▁▁▁▁▁▁
2、本卡有效期为三个月。
到期需继续使用
应携带患者户口簿、身份证，到原发卡机构发卡机构安平博爱医院
更换新卡。
连续使用麻醉药品6个月后，换
卡时请出具医疗机构复诊证明；编号▁▁▁▁▁▁
3、使用注射剂或贴剂者，再次取药时须交
回空安瓿或用过的贴剂；
4、本卡经发卡单位加盖公章后方有效。
本
5、卡涂改无效，复印件无效。
供药医疗机构安平博爱医院（章）
编号
┌────┬─────┬──┬───┬──┬───┐
│患者姓名││性别││年龄││
├───┼─────────┼──┴───┼──┴───┤
│身份证号││电话││├───┼─────────┼──────┼──────┤
│工作单位││家庭住址││
├───┼─────────┼──────┼──────┤
│存档病历号││诊断证明书号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│诊断单位││首次办卡日期││├──────┼─────────┴──────┴──────┤
│本卡有效期限
││├──────┼───────────────────────┤
│备
注│
│
├──────┼─────────┬──────┬──────┤
│取药人姓名││身份证号││├──────┼─────────┼──────┼──────┤
│与患者关系││联系电话││├──────┼─────────┴──────┴──────┤
││
│
│其│
│
││
│
││
│
│它│
│。