整形美容手术协议书范本模板
整形美容外科手术协议书6篇
整形美容外科手术协议书6篇篇1整形美容外科手术协议书为了保障患者的权益,明确医生和患者之间的责任和义务,本协议书由患者与医生共同签署。
患者在签署本协议书之前应认真阅读,了解手术的风险和注意事项,确保自己在做出决定之前有充分的知情权。
一、基本情况患者姓名:_______ 性别:_______ 年龄:_______联系电话:_______就诊医生:_______ 手术日期:_______二、手术项目及风险说明1.手术项目:_______2.手术方法:_______3.手术目的:_______4.手术风险:(1)术中出血:术中出血是整形手术的常见风险之一,如果出血严重可能需要进行输血和其他处理。
(2)感染:手术部位可能出现感染,需要及时处理。
(3)手术失败:手术结果可能不尽如人意,需做好心理准备。
(4)其他风险:请就具体手术项目与医生进行详细沟通,了解其他潜在风险。
三、术前准备1.患者需提供详细病史,包括过敏史、手术史等。
2.遵医嘱禁食禁饮。
3.停止口服避孕药、维生素E、阿司匹林等影响手术的药物。
4.保持良好的心态和精神状态。
5.做好手术后的生活和工作安排。
四、术中操作1.患者需全程配合医生的操作。
2.术前和术中需配合医生的检查,确保手术安全顺利。
五、术后护理1.手术后需按医生要求进行休息与护理。
2.避免过度运动、暴露在阳光下等对手术部位有影响的活动。
3.定期复诊,遵医嘱服药。
4.手术后不良反应应及时向医生汇报。
六、费用及保险1.手术费用:_______元,包括手术费、药品费等。
2.保险:患者需自行购买医疗保险,以应对突发情况。
七、其他事项1.患者需提供真实有效的身份证明和联系方式。
2.患者需如实向医生提供病史和药物过敏情况等。
3.手术后的护理和恢复可能需要一定时间,请理解和配合。
本协议书自签署之日起生效,患者和医生均需遵守上述约定。
如有争议,应本着友好协商的原则解决。
感谢患者对我们医疗团队的信任与支持,希望手术顺利成功,恢复快速。
医美手术免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号:__________________甲方(患者):__________________身份证号码:__________________联系方式:__________________乙方(医疗机构):__________________医疗机构名称:__________________医疗机构执业许可证号:__________________地址:__________________根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》、《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就甲方在乙方处接受医疗美容手术事宜,达成如下协议:一、手术项目及费用1. 甲方同意在乙方处接受以下医疗美容手术项目:(1)手术名称:__________________(2)手术部位:__________________(3)手术方法:__________________2. 乙方承诺按照国家标准和行业规范,为甲方提供安全、有效的医疗美容服务。
3. 甲方在手术前应充分了解手术项目的风险、预期效果及可能出现的并发症,并在乙方提供的知情同意书上签字确认。
4. 乙方根据手术项目的复杂程度、技术难度、所需材料等因素,向甲方收取以下费用:(1)手术费用:人民币_____元;(2)麻醉费用:人民币_____元;(3)材料费用:人民币_____元;(4)其他费用:人民币_____元;(5)总计:人民币_____元。
二、手术风险及免责条款1. 乙方已向甲方充分告知手术风险,包括但不限于以下内容:(1)手术过程中可能出现的意外情况;(2)术后可能出现的并发症;(3)手术效果可能与预期存在差异;(4)术后恢复期间可能出现的疼痛、肿胀等不适;(5)术后可能出现的美观效果不理想。
2. 以下情况不属于乙方责任范围,甲方同意放弃追究乙方责任:(1)因甲方自身原因导致的手术失败、并发症;(2)因甲方未遵守术后护理要求导致的手术效果不理想;(3)因甲方自身疾病、生理缺陷导致的手术风险;(4)因不可抗力因素(如自然灾害、公共卫生事件等)导致的手术风险;(5)因医疗美容行业技术发展导致的手术风险。
整形美容外科手术协议书5篇
整形美容外科手术协议书5篇篇1整形美容外科手术协议书尊敬的患者:为了确保整形美容手术的安全和成功,我们制定了以下协议书,希望您能仔细阅读,并在手术前签署确认。
一、手术内容:我们将根据您的需求和医生的建议进行整形美容手术,手术内容包括但不限于面部填充、皮肤抗衰老、隆胸、吸脂、隆鼻、眼部整形等项目。
在手术前,我们将详细为您解释手术内容及可能的风险。
二、手术前准备:1. 在手术前一周内,请避免服用含有阿斯匹林或其他抗凝血药物。
2. 在手术前一天,请保持充足的睡眠和饮食,避免饮酒和吸烟。
3. 请勿携带贵重物品前来手术,避免手术当天化妆。
4. 患者需要提前签署知情同意书,以确保您了解手术的风险和后果。
三、术中安全:1. 手术将在专业的整形外科手术室内进行,医生和护士会全程监护您的生命体征。
2. 术中请配合医生的指导和操作,保持身体放松,避免不必要的移动。
3. 术中如有任何不适,请及时告知医生或护士。
四、术后护理:1. 术后请遵守医生的指导,定期更换伤口敷料,避免过度运动和粗暴碰撞。
2. 术后请避免阳光暴晒,遵循医生的建议使用护肤品和药品。
3. 术后定期复诊,及时向医生反映术后效果和问题。
五、费用与保险:手术费用将根据手术内容和医生建议而定,患者需要在手术前支付部分手术费用。
请确保您已购买相关的医疗保险或手术保险,以便在需要时能得到理赔服务。
六、风险与责任:手术过程中可能会出现出血、感染、麻醉反应等并发症,医院将尽最大努力减少这些风险。
在手术后,由于个体体质差异和术后护理差异,术后效果会有差异,医院和医生将不承担由此产生的责任。
七、其他事项:1. 如有任何异议或疑问,请随时联系医生或护士进行沟通和解答。
2. 手术后,请遵循医生的建议定期复诊,以确保手术效果和身体健康。
3. 请在手术之前签署此协议书,并保留一份副本作为备案。
本协议书经双方确认并签署生效,谢谢您的合作与信任。
祝您手术顺利,美丽如期!患者姓名(盖章):日期:年月日医生签字(盖章):日期:年月日篇2整形美容外科手术协议书鉴于甲方(患者)追求美容的愿望,丙方(整形医院)为了满足甲方的需求,特制定本协议。
整形美容外科手术协议书6篇
整形美容外科手术协议书6篇篇1整形美容外科手术协议书尊敬的患者:您好!感谢您选择我们医院进行整形美容外科手术。
在手术之前,我们将与您签订手术协议书,以确保双方权益,在手术过程中能够更加顺利、安全地进行。
一、手术信息1. 手术名称:________________________2. 手术医生:________________________3. 手术日期:________________________4. 手术费用:________________________5. 手术部位:________________________6. 手术方式:________________________7. 手术风险:根据手术类型可能会有出血、感染、肿胀等风险,请患者保持心理健康状态,积极配合医生的治疗。
二、手术前的准备1. 在手术前一周,避免摄入咖啡因和酒精,不要服用含有阿斯匹林的药物。
2. 手术前一天,请勿进食或饮水。
3. 若您有严重的过敏史或其他疾病史,请提前告知医生。
4. 术前必须进行相关检查,如血常规、心电图等。
5. 确保手术前不使用护肤品或化妆品。
6. 术前请咨询医师,明确手术的所有细节。
三、手术过程1. 手术全程将由专业医生负责操作,手术过程中请保持安静,不要做任何其他动作。
2. 在麻醉后,您可能会出现头晕、恶心等不适感,请放心,这是正常现象,医生会给予及时的处理。
3. 手术过程中请保持配合,若有不适请及时告知医护人员。
4. 手术结束后,医生将对手术部位进行包扎和处理,您需要按医生的要求进行恢复。
四、手术后的注意事项1. 手术后请遵守医生的嘱托,按时服用药物、更换敷料等。
2. 在手术后一段时间内,避免剧烈运动,保持局部干燥、清洁。
3. 在术后回家休息期间,请遵守医生的饮食建议,不要进食刺激性食物。
4. 有异常感觉、疼痛、肿胀等情况,请及时联系医生。
五、手术风险和责任1. 由于每个人的身体状况不同,手术过程中可能会出现复杂情况,医院将尽全力保障患者的安全。
整形医院免责协议书范本(3篇)
第1篇协议编号:_______甲方(整形医院):____________________地址:____________________法定代表人:____________________联系电话:____________________乙方(求美者):____________________地址:____________________身份证号码:____________________联系电话:____________________鉴于甲方为专业整形医院,具有合法的医疗机构执业许可,乙方因追求美观,自愿选择在甲方进行整形美容手术。
双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经充分协商,达成如下协议:一、手术项目及费用1. 乙方同意在甲方进行以下整形美容手术:____________________。
2. 甲方提供的手术方案及费用如下:(1)手术费用:人民币_______元。
(2)术后恢复费用:人民币_______元。
(3)其他相关费用:人民币_______元。
3. 以上费用总计人民币_______元。
二、手术风险及免责条款1. 乙方了解整形美容手术存在一定的风险,包括但不限于:(1)手术过程中可能出现的意外情况,如麻醉意外、术中出血等。
(2)术后可能出现的并发症,如感染、疤痕、不对称等。
(3)术后恢复过程中可能出现的疼痛、肿胀、瘀青等。
2. 乙方充分了解并接受以下免责条款:(1)由于乙方自身原因导致的手术效果不满意,甲方不予承担责任。
(2)由于乙方未按照甲方的要求进行术前准备和术后恢复,导致手术效果不理想或出现并发症,甲方不予承担责任。
(3)由于医疗技术、医疗设备等因素导致的手术效果不理想,甲方尽力改善,但无法达到乙方预期效果,甲方不予承担责任。
(4)由于不可抗力因素导致的手术效果不理想或出现并发症,甲方不予承担责任。
(5)乙方在术前已充分了解手术风险,但仍坚持进行手术,甲方不承担任何责任。
三、术前准备及术后恢复1. 乙方应在术前按照甲方的要求进行相关检查,确保自身身体健康,符合手术条件。
整形美容外科手术协议书5篇
整形美容外科手术协议书5篇第1篇示例:整形美容手术协议书本协议书是由______整形美容医院(以下简称“医院”)与_______(以下简称“患者”)签订的整形美容外科手术协议书,双方均经慎重考虑并自愿签署本协议。
一、协议目的为保障患者合法权益,明确整形美容手术相关责任与义务,规范医患双方行为,确保手术安全及效果,特订立本协议。
二、患者权利与义务1. 患者有权知情:医院将对患者进行详细的手术风险介绍和治疗方案,患者有权选择同意或拒绝手术。
2. 患者有权拒绝协议:患者有权在任何时候取消手术,医院将全额退还已支付的手术费用。
3. 患者有义务如实告知:患者需如实告知个人身体状况、病史、过敏史等,协助医院做好术前评估。
4. 患者有义务配合治疗:患者需遵守医院的术后护理方案,定期复诊检查,确保术后效果。
5. 患者有义务支付费用:患者应按照合同约定支付手术费用,不得拖欠或逃避支付。
1. 医院有权对患者进行术前评估:医院有责任对患者的身体状况、术后效果进行全面评估,并根据患者的需求提供专业建议。
2. 医院有权依法履行手术:医院将按照国家标准、医学原则进行整形美容手术,确保手术安全及效果。
3. 医院有义务保护患者隐私:医院将对患者个人隐私信息进行保密,不得泄露患者相关信息。
4. 医院有义务提供术后追踪服务:医院将提供术后专业指导及定期复诊检查,确保术后效果。
5. 医院有义务提供安全环境:医院将确保手术环境安全,预防手术并发症的发生。
四、手术风险及注意事项1. 整形美容手术并发症:整形美容手术虽然安全有效,但仍存在一定风险,包括出血、感染、瘀血等。
2. 术前准备:患者应遵守医院的术前特殊食物禁忌、药物禁忌等要求,确保手术前身体状况良好。
3. 术后护理:患者应严格按照医院的术后护理要求进行护理,避免感染及并发症。
五、协议效力1. 本协议自双方签署之日起生效。
2. 如有任何争议,双方应协商解决,如无法协商解决,应提交有关法律机构处理。
[热]整形手术协议书大全820字5篇
[热]整形手术协议书大全820字5篇第1篇示例:热整形手术协议书甲方:____________(以下简称甲方)乙方:____________(以下简称乙方)丙方:____________(以下简称丙方)鉴于甲、乙、丙三方就甲方接受乙方医疗美容服务事宜,经友好协商,达成以下协议:一、医疗美容手术项目1. 甲方接受的医疗美容手术项目为:____________(具体项目名称),手术包括但不限于____________。
(具体操作内容)二、医疗美容手术内容1. 乙方作为合法执业的整形医生,应当在合乎医疗美容规范的前提下,对甲方进行医疗美容手术。
2. 乙方应当对甲方的身体情况进行全面评估,并根据甲方的个人意愿和身体状况,制定详细的手术方案。
3. 乙方应当在手术前向甲方充分解释手术的风险、术后护理、可能的并发症等相关事宜,甲方应当认真阅读并签署知情同意书。
三、手术费用及支付方式1. 甲方应当按时按需支付与手术相关的全部费用,包括但不限于手术费、材料费、麻醉费、护理费等。
2. 支付方式:甲方可以选择一次性支付或分期支付手术费用,具体支付方式由甲方与乙方商定并签署书面协议。
四、术后护理1. 乙方应当对甲方术后提供必要的护理指导和服务,并告知术后注意事项,确保甲方术后康复顺利。
2. 甲方在术后应当严格按照医生的嘱咐进行护理,如有任何不适应当及时向乙方医生咨询。
五、术后追踪服务1. 乙方应当在手术后定期对甲方进行回访,并了解术后效果及恢复情况,如有需要,对甲方进行进一步的修复处理。
2. 甲方术后应当积极配合乙方的回访工作,如有任何需要,及时向乙方医生反馈问题。
六、术后保修1. 对于手术后出现的效果不理想、并发症等问题,乙方医生将根据具体情况提供相应的保修服务,具体保修期限和内容由甲、乙、丙三方商定并签署书面协议。
2. 甲方应当在保修期间按要求进行定期复查,配合乙方医生进行必要的治疗和调整。
七、纠纷解决1. 如在医疗美容手术过程中发生纠纷,甲、乙、丙三方应当通过友好协商解决,如协商不成,将提交有关部门或仲裁机构进行仲裁。
整形合作协议书范本(3篇)
第1篇协议编号:_______甲方(医疗机构/整形机构)名称:________________________地址:____________________________________________________法定代表人:________________________联系电话:________________________电子邮箱:________________________乙方(求美者)姓名:________________________性别:________________________身份证号码:________________________联系方式:________________________住址:____________________________________________________鉴于甲方具备合法的医疗机构/整形机构资质,愿意为乙方提供整形美容服务;乙方有意向接受甲方的整形美容服务,双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,经友好协商,达成如下协议:一、服务内容1. 甲方同意为乙方提供以下整形美容服务:(1)术前咨询:包括对乙方进行健康检查,评估手术风险,提供整形方案;(2)手术实施:由甲方具有相应资质的医师为乙方进行整形手术;(3)术后护理:包括术后伤口处理、换药、消炎、抗感染等;(4)术后跟踪:定期对乙方进行术后效果评估,提供必要的咨询和帮助。
2. 乙方同意按照甲方的要求,配合完成术前、术后各项检查和护理。
二、服务时间1. 术前咨询:自本协议签订之日起至手术前。
2. 手术实施:自术前咨询结束后,根据乙方情况和甲方的手术安排确定。
3. 术后护理:自手术当天开始至术后恢复至甲方认为满意为止。
4. 术后跟踪:自术后恢复至甲方认为满意之日起,持续一定期限。
三、费用及支付方式1. 甲方提供的整形美容服务费用为人民币_______元整(大写:_______元整)。
通用范文(正式版)(完整版)整形美容协议书(全)
(完整版)整形美容协议书(全)一、协议双方甲方:[委托方姓名]乙方:[整形美容机构名称]本协议由甲方和乙方共同订立,双方同意按照下列条款和条件履行本协议,并保证其合法、有效。
二、协议目的本协议的目的是确定甲方委托乙方进行整形美容手术的各项事宜,保证双方权益,在手术前后保持顾客与美容机构间的良好合作关系。
三、协议内容1. 服务项目甲方委托乙方进行整形美容手术:•[手术项目1]•[手术项目2]•[手术项目3]•…2. 术前咨询乙方将为甲方提供术前咨询服务,包括但不限于:•对甲方提供个性化整形美容方案•解答甲方对手术过程、风险等问题的疑虑•针对甲方的医疗史、过敏史等进行相关评估和建议3. 手术过程甲方将严格按照乙方的要求进行术前检查,并按时到达手术点进行手术操作。
乙方承诺提供合格的医生和护理团队,保证手术过程的安全、效果及术后护理。
4. 术后护理乙方将为甲方提供术后护理服务,包括但不限于:•提供合理的饮食、生活习惯及康复建议•定期复诊与随访,监测术后效果•对甲方术后疼痛、肿胀等常见不适进行指导和处理5. 协议期限与费用协议期限为手术完成后至术后护理结束之日。
乙方将根据手术项目的复杂程度、所需材料、术后护理等因素,向甲方收取相应的费用。
具体费用以双方协商一致为准。
6. 免责条款由于整形美容手术存在一定的风险,甲方在签署本协议前已完全了解可能的风险、并明确地自愿接受手术。
乙方承诺尽可能减少风险,但无法对手术结果做出绝对保证。
甲方在签署本协议时应如实告知有关的健康状况,如隐瞒有关疾病或过敏史等信息导致手术失败或手术后并发症等问题,由甲方自行承担责任。
7. 争议解决本协议如发生争议,双方应友好协商解决。
如协商不成,任何一方可向有关部门进行投诉或以法律途径解决。
四、协议生效与终止1. 协议生效本协议自双方签署之日起生效,并具有法律效力。
2. 协议终止协议期限届满或双方一致解除协议,或根据协议约定的其他终止条件,本协议终止。
整形手术协议书7篇
整形手术协议书7篇篇1甲方(医疗机构):______________________乙方(患者):______________________根据中华人民共和国相关法律法规,甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上,就整形手术事宜达成如下协议:一、协议目的甲方同意为乙方提供整形手术服务,乙方自愿接受甲方的整形手术服务。
双方共同遵守本协议条款,明确各自的权利和义务。
二、手术内容1. 手术项目:______________________(具体手术项目)。
2. 手术部位:______________________。
3. 手术方案:详见附件《手术方案说明书》。
三、手术风险及责任承担1. 甲乙双方应充分了解手术风险,遵循医学规律,按照医学规范进行操作。
2. 乙方应承担在手术过程中的健康风险,如出现并发症或意外情况,甲方将全力救治,并承担相应责任。
3. 甲方在手术前将全面评估乙方的身体状况,并告知手术风险及可能产生的后果。
乙方应充分了解并自愿承担相应风险。
四、手术费用及支付方式1. 甲方应根据国家有关规定和行业标准收取手术费用。
具体费用明细详见附件《手术费用清单》。
2. 乙方应按照约定的支付方式支付手术费用。
支付方式可为现金、银行卡等甲方接受的方式。
3. 甲方在收到乙方支付的费用后,应向乙方提供合法的收费凭证。
五、手术时间及地点1. 手术时间:_______年____月____日。
2. 手术地点:甲方所在地医疗机构。
六、保密条款1. 甲乙双方应对手术过程及结果等相关信息进行保密,不得泄露给第三方。
2. 甲方应妥善保管乙方的个人信息,不得用于本协议约定以外的其他用途。
七、违约责任1. 若甲方违反本协议约定,未按照约定提供服务的,应承担违约责任,并赔偿乙方因此造成的损失。
2. 若乙方违反本协议约定,不按照约定接受手术或支付费用等,应承担违约责任。
3. 双方因违约产生纠纷的,应友好协商解决;协商不成的,可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
整形手术协议书5篇
整形手术协议书5篇全文共5篇示例,供读者参考篇1整形手术协议书协议书编号:XXXXX甲方:____________________(姓名)、____________________(身份证号码)、____________________(住址)乙方:____________________整形医院受甲方委托,乙方承诺按照医学准则,依法履行服务合同,特制订《整形手术协议书》(以下简称“本协议”)。
一、项目名称甲方委托乙方进行____________________________________整形手术。
二、手术时间整形手术时间为____________________(具体时间),手术时长为____________________。
三、手术地点整形手术将在乙方指定的手术室内进行,具体地址为____________________。
四、术前准备1. 为确保手术顺利进行,甲方需提供真实的身体情况和病史,配合医生进行全面检查。
2. 甲方需提前进行术前检查,如需要,应在医生指导下提前调整服用药物或饮食。
3. 甲方应按照医生要求提前完成术前准备工作,如洗澡、剃毛等。
五、手术费用1. 甲方需提前支付整形手术费用,具体费用为____________________。
2. 如手术中需要额外费用或术后特殊护理费用,甲方需另行支付。
六、手术风险1. 整形手术存在一定风险,可能出现手术失败、感染、出血、肿胀等情况。
2. 甲方应在知晓风险的基础上,慎重考虑并签署本协议。
七、术后护理1. 手术结束后,甲方需按照医生要求进行术后护理,并出院后定期复查。
2. 如术后出现异常情况,甲方应及时联系乙方医院。
八、解约事宜1. 若甲方在手术前无故解除本协议,已支付的费用不予退还,并需承担因此产生的额外费用。
2. 若乙方因不可抗力无法履行本协议,履行期限可适当延长。
九、其他事项1. 本协议自双方签字生效,并自手术结束后视为终止。
2. 本协议正本一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
医美手术合同协议书范本(3篇)
第1篇甲方(求美者):姓名:____________________性别:____________________年龄:____________________身份证号码:____________________联系方式:____________________乙方(医美机构):名称:____________________地址:____________________法定代表人:____________________联系方式:____________________鉴于甲方希望通过乙方提供的医疗美容服务改善自身外貌,乙方愿意为甲方提供相应的医疗美容服务,双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,经充分协商一致,达成如下协议:第一条服务内容1.1 乙方同意为甲方提供以下医疗美容服务:- 服务项目:____________________- 服务内容:____________________- 服务时间:____________________- 服务地点:____________________1.2 乙方承诺按照国家相关法律法规和行业标准,为甲方提供安全、有效的医疗美容服务。
第二条术前准备2.1 甲方应在手术前如实告知乙方自己的健康状况,包括但不限于:- 身体状况:____________________- 病史:____________________- 药物过敏史:____________________- 手术史:____________________2.2 乙方将对甲方的健康状况进行评估,并根据评估结果决定是否进行手术。
2.3 甲方应按照乙方的指导进行术前准备,包括但不限于:- 遵医嘱服用药物或调整饮食- 避免吸烟、饮酒等不良习惯- 遵循手术前的其他注意事项第三条手术费用及支付方式3.1 本手术的总费用为人民币____________元整。
3.2 甲方应于本协议签订之日起________日内支付手术费用。
整形手术协议书3篇
整形手术协议书3篇篇1整形手术协议书甲方(患者):身份证号码:联系电话:乙方(医疗机构):统一社会信用代码:联系电话:为了保障双方合法权益,明确手术过程中的责任和义务,特制定本协议书,由甲、乙双方自愿签署,共同遵守。
具体内容如下:一、协议目的为了解决甲方对自身外貌的不满意,经过充分的沟通和讨论,甲方决定通过整形手术来改善自身外貌,乙方将为甲方提供整形手术服务。
二、协议内容1.整形手术项目:具体项目为____________,手术地点为____________,手术时间为____________。
2.手术费用:甲方应支付的整形手术费用为____________,费用包括手术费、医疗费、材料费等。
3.手术风险:整形手术存在一定风险,可能会出现术后感染、出血、肿胀等情况。
乙方将尽最大努力保障手术安全,但无法完全消除风险,甲方需充分了解并接受这些风险。
4.手术后护理:乙方将对术后的护理工作进行跟踪和指导,甲方需按照医嘱来进行护理,做好术后恢复工作。
5.术后效果:整形手术的效果因人而异,乙方将根据甲方的具体情况制定个性化的手术方案,但不能保证手术的效果完全符合甲方的预期。
6.保密条款:乙方将严格保守甲方的个人隐私信息,不得将相关信息泄露给外部人员。
三、协议生效1.本协议自双方签字盖章之日起生效,有效期为整形手术完成之日起至术后验收合格结束。
2.如有争议,应当友好协商解决。
如协商不成,应向有关部门申请调解或提交法院处理。
甲方(签字):乙方(签字):签订日期:____________ 签订日期:____________附:整形手术风险告知书根据《医疗事故处理条例》和《整形外科临床质控标准》,我们特别提醒您以下几点整形手术可能出现的风险和合并症,望您认真阅读并理解:1.手术感染:术后可能出现手术创面感染,需及时处理。
2.术后出血:手术后可能出现不同程度的出血,需严密观察。
3.肿胀和疼痛:手术后可能出现局部肿胀和疼痛现象,需合理处理。
美容院手术协议书范本模板
美容院手术协议书范本模板甲方(美容院):_____________________乙方(顾客):_____________________鉴于甲方为专业美容机构,乙方为需要进行美容手术的顾客,双方本着平等自愿、诚实信用的原则,就乙方在甲方处接受美容手术事宜达成如下协议:第一条服务内容1.1 甲方为乙方提供以下美容手术服务:_____________________ 1.2 手术的具体内容、方法、预期效果、可能的风险及费用等,由甲方在手术前向乙方详细说明,并在乙方充分理解并同意后进行。
第二条手术费用2.1 手术费用总计为人民币(大写):_____________________2.2 乙方应在手术前支付全部费用,或按照双方约定的分期付款方式支付。
第三条术前准备3.1 甲方应向乙方提供术前须知,并指导乙方进行术前准备。
3.2 乙方应按照甲方的要求进行必要的身体检查,并提供检查结果。
第四条手术实施4.1 甲方应在约定的时间和地点为乙方实施手术。
4.2 乙方应按照甲方的指导,做好术前准备,并按时到达手术地点。
第五条术后服务5.1 甲方应在手术后为乙方提供必要的术后护理和指导。
5.2 乙方应按照甲方的指导进行术后护理,并按时进行复查。
第六条风险与责任6.1 甲方应确保手术的安全性和有效性,并对手术过程中可能出现的风险向乙方进行充分告知。
6.2 乙方应理解并接受手术可能存在的风险,并同意在出现手术并发症或效果不满意时,双方应友好协商解决。
第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容及手术过程中获悉的对方信息保密,未经对方书面同意,不得向第三方披露。
第八条违约责任8.1 如甲方未按约定提供服务,应向乙方退还已收取的费用,并赔偿因此给乙方造成的损失。
8.2 如乙方未按约定支付费用,甲方有权要求乙方支付违约金,并有权停止服务。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中如发生争议,双方应首先通过协商解决。
9.2 如协商不成,双方同意提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。
整容手术协议书范本
整容手术协议书范本甲方(患者):____________________乙方(整容医疗机构):____________________鉴于甲方希望接受整容手术以改善其外观,乙方作为专业的整容医疗机构,愿意为甲方提供整容手术服务。
双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,达成如下协议:第一条手术内容1.1 甲方同意接受乙方提供的整容手术,具体手术项目包括但不限于:___________________。
1.2 乙方应根据甲方的要求和乙方的专业判断,为甲方提供最适合的整容手术方案。
第二条手术费用2.1 甲方同意支付整容手术费用,具体金额为:___________________元(大写:___________________)。
2.2 甲方应在手术前支付全部费用,乙方在收到款项后出具正式收据。
第三条手术风险3.1 乙方应向甲方充分说明整容手术可能存在的风险,包括但不限于感染、出血、麻醉并发症等。
3.2 甲方已充分理解并接受整容手术的风险,并同意在发生任何手术风险时,不追究乙方的法律责任。
第四条术后服务4.1 乙方应在手术后为甲方提供必要的术后护理和咨询服务。
4.2 甲方应按照乙方的指导进行术后护理,以确保手术效果和避免并发症。
第五条保密条款5.1 乙方应对甲方的个人信息和手术资料进行严格保密,未经甲方书面同意,不得向第三方披露。
5.2 甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密,未经乙方书面同意,不得向第三方透露。
第六条违约责任6.1 如甲方未按约定支付手术费用,乙方有权要求甲方支付违约金,违约金金额为未支付费用的___________________%。
6.2 如乙方未能按照约定提供整容手术服务,甲方有权要求乙方退还已支付的费用,并支付违约金,违约金金额为已支付费用的___________________%。
第七条争议解决7.1 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议,双方应首先通过友好协商解决。
7.2 如果协商不成,任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
整容协议书模板
---整容协议书甲方(患者/委托人):___________身份证号码:____________________乙方(医疗机构/医生):____________________医疗机构名称:____________________鉴于甲方有意向在乙方处进行整容手术,双方经友好协商,特订立本协议如下:第一条整容项目及目的1.1 甲方同意在乙方指定的医疗机构进行以下整容项目:___________。
1.2 甲方进行整容手术的目的是为了改善自身外貌,提高生活质量。
第二条手术安排2.1 乙方将根据甲方的需求和实际情况,安排合适的医生进行手术。
2.2 手术时间:___________。
2.3 手术地点:乙方指定的医疗机构。
第三条医疗费用3.1 手术费用:___________元。
3.2 术前检查费用:___________元。
3.3 术后护理费用:___________元。
3.4 其他相关费用:___________元。
3.5 以上费用总计:___________元。
第四条医疗保障4.1 乙方承诺为甲方提供专业的医疗技术服务,确保手术安全。
4.2 乙方应遵守医疗操作规范,严格按照医疗程序进行手术。
4.3 乙方应对甲方的隐私予以保护,不得泄露甲方个人信息。
第五条协议履行5.1 双方应严格按照本协议的约定履行各自的权利和义务。
5.2 甲方应按时支付医疗费用,乙方应在手术完成后向甲方提供正式的收费凭证。
第六条违约责任6.1 如乙方未按约定时间进行手术,应向甲方支付违约金,违约金为手术费用的_____%。
6.2 如甲方未按时支付医疗费用,应向乙方支付滞纳金,滞纳金为每日_____%。
第七条争议解决7.1 双方在履行本协议过程中发生的争议,应友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第八条其他8.1 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字(或盖章)之日起生效。
8.2 本协议未尽事宜,由双方另行协商解决。
整形美容手术合同范本
整形美容手术合同范本甲方(医疗机构):名称:[医疗机构名称]法定代表人:[法定代表人姓名]地址:[医疗机构地址]联系电话:[联系电话]乙方(患者):姓名:[患者姓名]性别:[性别]年龄:[年龄]身份证号码:[身份证号码]联系电话:[联系电话]地址:[地址]鉴于乙方对自身容貌有改善的需求,希望通过整形美容手术达到美容目的,甲方具备相应的资质和能力为乙方实施整形美容手术,双方经友好协商,达成如下协议:一、手术项目和内容1. 乙方选择的手术项目为:[具体手术项目]2. 手术内容包括:[详细描述手术的具体操作和步骤]二、手术费用及支付方式1. 手术费用总额为:人民币[具体金额]2. 支付方式:乙方应在手术前向甲方支付手术费用的[具体比例]作为预付款,即人民币[具体金额];手术完成后,乙方应支付剩余的手术费用。
三、手术时间和地点1. 手术时间:乙方应在[具体日期]前往甲方医疗机构进行手术。
2. 手术地点:甲方医疗机构的具体地址。
四、术前准备1. 乙方应在手术前进行全面的身体检查,确保身体状况适合手术。
2. 乙方应如实告知甲方医生自己的病史、过敏史等相关信息。
3. 乙方应按照甲方的要求在手术前停止服用某些药物或采取其他必要的准备措施。
五、术中注意事项1. 甲方应按照手术方案和操作规程为乙方进行手术。
2. 乙方应积极配合甲方医生的手术操作,如有任何不适或异常应及时告知医生。
六、术后护理1. 乙方应按照甲方医生的指导进行术后护理,包括休息、饮食、用药等。
2. 乙方应注意保持手术部位的清洁和干燥,避免感染。
3. 乙方应按照甲方的要求定期复诊,以便甲方医生对手术效果进行评估和处理。
七、手术效果和风险1. 手术效果受多种因素影响,包括个体差异、手术技术、术后护理等,甲方无法保证手术效果达到乙方的预期。
2. 手术可能存在一定的风险,包括但不限于感染、出血、肿胀、疼痛、瘢痕等,甲方会尽最大努力降低手术风险,但不承担手术失败的责任。
医疗整形协议书
医疗整形协议书【篇一:整形美容外科手术协议书】整形美容外科手术协议书姓名:性别:年龄:电话:住址:手术名称:日期:(一)由于各人审美观的不同,医师虽尽了最大努力,仍会不能满足各自的要求,也可能出现不理想及并发症,有时需要再次手术修整,患者应理解与认可。
(二)患者受术部位的肿胀恢复期,轻者1-3个月,重者半年以上。
同样,受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
(三)精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术,隐瞒病史而由此出现异常,术者概不负责。
(四)美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应,该情况医师与患者难以预测,是患者本人体质差异所致,与手术无关,患者应及时就医,不能以此无故纠缠。
(五)美容手术前后必须照像存档,医师有权做手术交流及资料刊用。
(六)该项手术的特殊说明:(写明该手术可能发生的一切并发症)(七)上述诸项条款及该手术的特殊说明,患者本人(包括家属)已仔细研究,其危险、及意外并发症已详知并认可,经慎重考虑,自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字:医生签字:【篇二:整形医院合作协议 (个人)】合作协议甲方:北京******有限公司地址:北京市*******联系电话:乙方:地址:联系电话:身份证号码:银行账号:开户名:开户行名称:合作宗旨:为了谋求更大的发展,与时俱进,顺应时代潮流,满足二十一世纪的美容市场需求,共同开拓美容市场。
甲方提供技术,乙方提供客源,经甲乙双方友好协商,本着平等合作、互惠互利的原则达成如下协议:一、合作方式由乙方通过自有关系网,为甲方寻找目标客户,由此产生的客户,在甲方消费后,由甲方为乙方提供相应报酬。
合作期自年月日至年月日二、甲方的权利与义务1、甲方拥有所有手术项目的所有权、使用权、解释权及最终价格调整制定权。
2、甲方为乙方免费提供甲方开展的各种美容整形外科手术及非手术项目的宣传资料。
3、凡由乙方提供的求美者在甲方医院实施的整容项目中出现的医疗事故,由甲方承担该项目的责任。
医美手术协议书范本
医美手术协议书范本甲方(医美机构):______________________乙方(患者):_____________________鉴于乙方希望接受甲方提供的医疗美容服务,甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则,经协商一致,就乙方接受医疗美容手术事宜达成如下协议:一、手术项目及内容1. 手术名称:____________________2. 手术内容:____________________3. 手术目的:____________________4. 预期效果:____________________5. 手术费用:____________________6. 手术时间:____________________7. 手术地点:____________________8. 手术医生:____________________9. 其他约定:_____________________二、术前准备1. 乙方需在手术前向甲方提供真实、完整的个人健康信息。
2. 乙方应按照甲方要求进行必要的术前检查。
3. 甲方应向乙方提供详细的术前指导和注意事项。
三、手术风险及责任1. 甲方应向乙方充分说明手术可能存在的风险及并发症。
2. 乙方应理解并接受手术可能带来的风险。
3. 甲方保证手术由具有相应资质的医生执行。
4. 若因甲方原因导致手术失败或出现严重并发症,甲方应承担相应责任。
四、术后服务1. 甲方应提供必要的术后护理指导。
2. 乙方应按照甲方的指导进行术后护理。
3. 甲方应提供术后复查及必要的后续治疗服务。
五、费用支付1. 乙方应在手术前支付全部手术费用。
2. 若因乙方原因取消手术,已支付的费用不予退还。
3. 若因甲方原因取消手术,甲方应全额退还乙方已支付的费用。
六、保密条款甲方应对乙方的个人信息及手术资料保密,未经乙方书面同意,不得泄露给第三方。
七、违约责任1. 若甲方未按协议提供服务,应承担违约责任。
2. 若乙方未按协议支付费用,应承担违约责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
整形美容手术协议书
凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字:
一、根据国家卫生行政部门有关规定,医疗机构应以“诚信”为原则,全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者,充分尊重患者的知情同意权利,在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。
二、医疗机构应视患者为朋友,为患者提供最关心细致的医疗服务,尽一切力量做好手术和治疗,为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案,术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施,尽一切努力杜绝医疗事故的发生,力争“做一个,好一个”,但医疗是具有高风险特征的特殊行业,因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因,任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况,甚至危及生命。
三、对整容要有正确的心态
1、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力,但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限,可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果,不一定能满足各自的要求,可能出现不理想和并发症。
治疗的效果不能与别人相比。
因为各人的条件是不同的。
2、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果,一次手术或治疗不一定能解决问题。
如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整;重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等,需要多次手术修正,并且不一定满意。
单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等,并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。
面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗,方能达到并维持更好效果。
3、在现行的医疗水平下,任何手术或治疗均有一定的并发症的可能(不是一定会发生,多数发生率很低,有些仅见于文献报道)。
万一发生,医生与患者应互相配合,努力将并发症的后果减
到最小。
有时为达到更好效果或处理并发症会带来额外的手术、不便和痛苦,患者对此表示理解,并有相应的承受能力。
四、术前
1、术前患者与医生尽可能的沟通,将自己的要求、目的、期望告知医生。
医生根据患者的具体情况设计治疗方案,并告知可能达到的效果、并发症等。
2、为了自己的安全,患者术前应告知医生所有既往病史。
尤其是精神异常(包括家族史)、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。
应告知月经期、局部和全身感染(包括感冒)、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史(包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药)过敏史。
以免发生相应的并发症。
应取得近亲属的同意或理解,未满18岁者须取得监护人的同意。
手术尽可能避开月经期。
3、患者应严格遵医嘱(包括口头医嘱)执行。
应按时就诊。
以便发现问题及时处理。
五、术中
术前所拟治疗方案已经患者认可,在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。
患者对这些改变理解并同意。
六、术后
1、任何手术或治疗都有恢复期(轻者1-3个月,重者半年以上)并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异,也可能两侧同时手术但恢复程度不一。
手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。
即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。
患者对此应有充分的心理准备,可能需一段时间来适应自己的“新容貌”,有信心承受来自他人的评论。
只有坚持过这段“丑小鸭”演变的难关,成为天鹅般美丽的喜悦才会到来。
2、患者手术前后视需要照相。
医疗机构应严格保护其隐私。
医疗机构应根据有关规定选作学术交流或资料使用。
3、术后注意:包扎、制动与清洁:眼部手术后一般包扎24小时(可以看见东西),以减少出血与肿胀;腋臭手术后包扎48-72小时换药;隆乳手术5天不能沾水,隆乳术后不能进行剧烈的胸
部运动,如打网球,游泳等。
伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗,保持洁净。
术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象,随时间延长会逐渐好转。
如眼部术后2—3天肿胀明显,以后会逐渐消退。
伤口、针眼会有少量出血。
术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等,但不会有剧烈的疼痛(一般不需用止痛药)。
术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。
可能球结膜(眼白)有少量发红充血。
双眼皮术后1—2
周内显得比较宽,以后会逐渐变窄,约1—6个月即可自然(过早恢复自然,以后双眼皮可能变得过窄成为内双)。
眼袋术后肿胀约5—7天即可消退,下睑短期内可能有轻度外翻,以后会逐渐恢复,拆线后可能有点红印,以后多会消失。
隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血,肿胀2—3
天后开始逐渐消退,术后短期内可能显得偏高,特别是鼻根眉间部,以后逐渐退肿变低,约2—4周基本自然,6—12个月基本定型(此过程已不易察觉)。
因各人的体质不同而恢复期会有所不同。
手术后最好用冷敷。
七、生活习惯
手术前后最好不抽烟喝酒,抽烟喝酒容易出血,肿胀时间长。
饮食上基本不用忌口,不忌酱油等深色食物,但以清谈为好,少食辛辣海鲜。
头面部手术睡觉时枕头垫高一点利于消肿。
一般眼鼻手术不要求过度卧床,适度活动有利于恢复。
八、可能出现的并发症及对策(可能超过以下范围,不可能一一列举。
)
1、出血、血肿、血清肿、积液或出血引起的青紫(会消退)、感染、栓塞等。
2、感染。
局部或全身性的感染。
3、疤痕增生、加长。
疤痕多数会逐渐消退、淡化。
因体质不同而不同。
有条件或有疤痕倾向者手术后可用抗疤痕药物作为预防或治疗。
4、术后外形不理想、不满意、不对称,可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。
可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。
有的可以修正,有的需要等待一段恢复期稳定后再修正,有的不能再修正,双方对此达成共识。
人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称,手术时医生将尽力予以矫正,但有时做不到绝对的对称,患者表示理解。
医生将根据情况尽可能满足患者的要求,不能达到要求时向患者做耐心说明。
5、有些治疗可能会留下色素沉着现象(皮肤发暗)。
如激光、高频、射频、磨削、手术等,绝大多数可消退。
消退期快者1-3个月,慢者6个月以上。
因各人体质不同而异。
6、极少情况下,某些手术可能会造成神经肌肉损伤。
如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损伤、感觉神经损伤等。
造成可能后果有:上睑睁不开,额部抬不起来,面部不能活动,感觉异常如麻木、疼痛等,乳房手术可能有感觉异常。
好在绝大多数神经肌肉损伤是可以恢复的。
7、皮肤坏死,一般不会发生。
少数皮下剥离、皮瓣、植皮、张力过大时罕见。
8、罕见并发症和意外,有的仅见于文献报道,例如眼部、面部手术出现失明,面部手术出现面神经、腮腺导管损伤。
脂肪抽吸出现脂肪栓塞(有生命危险),脂肪或其他物质注射后失明、生命危险等。
缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。
麻药或其它药物过敏或反应等(有生命危险),治疗过程中或前后或不明原因出现心、脑、肺、肾、血管意外(有生命危险),以目前的医疗水平尚无法事先预料。
9、肿块、囊肿、痣、疣、睑黄瘤、色素、疤痕、腋臭、脱毛、红血丝、嵌甲、足拇外翻等疾病治疗后有复发或不能根除的可能。
10、麻醉意外:患者治疗多数必须在麻醉下进行。
目前麻醉多较安全有效,正常麻醉未发现影响智力、记忆力的情况。
局部麻醉在打针时会有疼痛感。
极少有人可能出现麻药过敏、过量而发生意外甚至生命危险。
11、植入物:整形整容有时必须有植入物。
如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹陷、皱纹充填。
非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题,医生与患者都难以预测,因各人体质而异。
如若发生,可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应,可能造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。
可能需经多次处理或取出。
即便为自体组织移植如脂肪、皮肤、神经、骨、软骨等也可能发生坏死排出,继发感染、畸形等。
12、有的并发症可引起或包含其它损害,如植入物发生排出可引起感染、组织坏死、疤痕畸形;骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常,而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等,在此不可能祥述。
13、疼痛:手术或治疗或多或少会有疼痛,因手术类别、部位及个人的耐受力而异,一般手术的当天最重,以后逐渐减轻。
很少的人术后较长时间会有疼痛不适感,尤其是天气变化或劳累时明显。